S.IL

Fio. 103. — Vlaie tCvri cautère du bras entretenue par un pois,

La figure présente à droite la moitié de la cupule occupée par le pois à cautère et en haut la continuation du tégument cutané modifié.

e.n., ëpithëlium normal. — e.e., épithélium ëpaissi. — e.d., épithélium diminué. — e.v., épilhëlium à l'état do vestige. — ».m., surface ulcérée. — c.p., cellules de pus. — t.c, exsudais cellulaires dans le derme sclérosé. — gis., glandes sudoripares avec hyperplasie cellulaire. — o, vaisseaux. — a.«., artère avec endartérile. — t.a.s., tissu adipeux sclérosé.

qui représente environ la moitié de la cupule cutanée occupée précédemment par le pois, est particulièrement intéressante à étudier.

On voit à droite et en bas la partie la plus ulcérée correspondant au centre de la cupule et où le bord de l'ulcération présente un amas de jeunes cellules confluentes donnant lieu au pus, tandis que, immédiatement au-dessus, les jeunes cellules sont limitées

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par une légère couche de cellules épilhéliales qui paraissent en quelque sorte rudimentaires et se continuent très manifestement un peu plus loin avec le corps de Malpighi bien caractérisé, mais encore assez mince et irrégulier. Toute fois, celui-ci ne tarde pas à augmenter et même à prendre un épaississement exagéré à l'extrémité supérieure droite qui correspond au bord de la cupule, pour aller ensuite en diminuant graduellement à gauche, jusqu'au point où il finit insensiblement par devenir normal.

On constate ainsi Tabsence de Tépithélium sur le point où la présence du corps étranger devait exercer son maximum d'influence, puis la tendance de Tépithélium h se reformer sur les points voisins qui devaient être moins comprimés, mais cependant où la circulation devait être encore notablement entravée ; tandis que l'épithélium devient au contraire exubérant sur le bord de la cupule où la vascularisation a dû être augmentée par suite de Tentrave précédente, et où il n y a pas d'empêchement à ce développement. 11 diminue ensuite d'épaisseur à mesure que l'augmentation de vascularisation se fait moins sentir, jusqu'au point où cette dernière se trouve à Tétat normal.

On remarquera aussi que ce n'est pas seulement au niveau de la petite ulcération qu'il y a de nouvelles cellules exsudées ; mais que celles-ci se trouvent en plus ou moins grand nombre au-dessous des points où l'épithélium est anormalement diminué et augmenté, ainsi que dans les parties profondes du derme et du tissu celluloadipeux correspondant, notamment au niveau des vaisseaux et des glandes, de telle sorte qu'il en résulte une sclérose manifeste et jusqu'à un commencement d'endartérite sur un vaisseau situé cependant assez loin de la surface suppurante.

Si l'on ignorait la cause de cette ulcération de longue durée, on pourrait croire aussi bien h une ulcération récente, vu que les productions de jeunes cellules abondent partout et ont de la tendance à reproduire le tissu épithélial et à se comporter sur les autres parties comme s'il s'agissait d'une inflammation aiguë, et même d'une inflammation simple si l'on n'avait pas sous les yeux le petit bout de surface suppurée. Cette préparation contribue donc à prouver l'analogie qui existe entre les inflammations aiguës et chroniques, et celles qui sont simples et suppurées; ce qui confirme notre interprétation de la pathogénie de ces lésions.

Aujourd'hui, on n'a plus guère recours à l'emploi de cautères persistants, mais on observe encore des ulcères qui peuvent être entretenus par la persistance de causes irritantes, par des soins

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défectueux, ainsi que par les conditions de vitalité défavorables que présentent parfois des tissus épaissis et sclérosés depuis longtemps, comme il arrive, par exemple, pour certains ulcères de la jambe ou d'une autre région.

INFLAMMATIONS ULCÉREUSE, DIPHTÉRIQUE, GANGRENEUSE

On considère en général, comme inflammalion ulcéreuse ou ulcère^ toute inflammation avec perte de substance située à la surface de la peau ou d'une muqueuse, survenue spontanément, ordinairement d'une manière plus ou moins lente et persistante. Tandis qu'on donne plutôt le nom de plaie à une solution de continuité ou à une perte de substance produite plus ou moins rapidement par le fait d'un agent destructif extérieur. Mais outre que, dans certains cas, la plaie peut devenir persistante -comme un ulcère, on a dans tous les cas, en réalité, une perte de substance en rapport avec des oblitérations vasculaires spontanées ou traumatiques, mais en définive persistantes au niveau du tissu enflammé. Il y a des productions exsudatives plus ou moins abondantes et une suppuration variable au niveau de la surface ulcérée, constituée par un tissu dit de granulation, c'est-à-dire par des éléments cellulaires et des vaisseaux nouvellement produits. Ce tissu a, dans tous les cas, une tendance à se transformer en tissu scléreux de réparation ou de cicatrisation, tout comme la perte de substance résultant de l'ouverture d'un abcès, qui a été précédemment examinée. Avec les pansements actuels, les ulcérations persistantes sont rares, à moins qu'elles soient entretenues par la persistance des causes nocives, par certaines conditions locales ou générales qu'il s'agit de déterminer, parce qu'elles s'opposent aux phénomènes de réparation qui ne peuvent dès lors aboutir à la cicatrisation.

On a encore admis que des ulcères pouvaient être produits dans Testomac par les mêmes causes que sur d'autres régions, ainsi que par la présence du suc gastrique dans certaines conditions d'acidité, et que cette dernière circonstance expliquait dans tous les cas la persistance de ces ulcères que l'on désigne généralement depuis les travaux de Cruveilhier sous le nom d'ulcères simples de Vestomac.

Nous avons déjà eu l'occasion de réfuter l'opinion relative à cette prétendue action du suc gastrique qui, si elle était réelle, donnerait lieu bien plus souvent à des ulcères, et ne laisserait pas toujours plus ou moins limités ceux que l'on rencontre avec des altérations

ANAT. TBIPIER. 27

418 INFLAMMATION SUPPURÉE

habituelles de la muqueuse dans leur voisinage. Il y a, du reste, des ulcères qui se cicatrisent malgré la présence du suc gastrique, puisque Ton rencontre quelquefois des cicatrices linéaires ou étoilées qui en sont des indices certains. Enfin on peut, sur des chiens, déterminer, comme Ta fait M. F. Arloing, des scarifications répétées de la muqueuse sans qu'il en résulte aucune altération.

Des ulcères simples sont produits au niveau de la muqueuse de Testomac et du duodénum par les mêmes causes qu'au niveau d'une autre muqueuse, c'est-à-dire par des altérations inflammatoires destructives résultant d'oblitérations vasculaires qui sont suivies de la nécrose, puis de l'élimination des parties superficielles, pendant que se produisent des phénomènes de sclérose dans le tissu sous-jacent, et à un degré d'autant plus prononcé que la cicatrisation tarde àt se faire. Or, celle-ci ne peut avoir lieu que pour de petits ulcères dont les parois sont susceptibles d'arriver immédiatement au contact; ce qui, probablement, n'est pas possible pour peu que l'ulcère soit étendu, en raison de la distension des parois de l'organe et des mouvements auxquels il est assujetti. Et pour peu aussi que l'ulcère ait persisté, que la sclérose ait rendu son fond épaissi et calleux, encore bien plus quand ce fond a contracté des adhérences avec le pancréas ou un autre organe, la coaptation des surfaces ulcérées devient impossible. Elles présentent, du reste, peu de vitalité, comme on peut s'en rendre compte par l'examen des prétendus ulcères cicatrisés à plat, qui, comme nous l'avons fait remarquer précédemment, ne présentent rien moins qu'une cicatrice.

Il ne semble pas possible, en effet, que la muqueuse de l'estomac détruite sur une certaine étendue puisse se cicatriser autrement que par la soudure des bords de la solution de continuité; parce que, pour avoir une cicatrisation en surface, il faudrait, comme on le voit pour les ulcères cutanés qui se cicatrisent, une reconstitution au moins des éléments épithéliaux. Or, cette reproduction d'un épithélium a lieu d'autant plus difficilement que la muqueuse offre une structure plus compliquée ; et c'est précisément le cas pour la muqueuse de Testomac qui est à proprement parler un tissu glandulaire, môme à glandes composées, avec une faculté de reproduction très limitée en raison des altérations de structure produites à ce niveau, et d'autant plus que la surface ulcérée est constituée par un tissu scléreux plus dense et moins vascularisé, par conséquent moins productif, ainsi qu'on peut le voir sur la figure 104.

INFLAMMATIONS ULCÉREUSE, DIPHTÉRIQUE, GANGRENEUSE 419

C'est ainsi que toute cavité ou perte de substance à suiface suppurante dans un organe quelconque ne peut arriver h la cicatrisation que par Taccolement et la soudure des parois, d'une manière graduelle au fur et à mesure de Texpulsion des parties détruites et de Fécoulement du pus. Lorsque ce phénomène ne peut pas se produire et que les parois de la cavité suppurante restent écartées, il faudrait pour qu'il y eût cicatrisation dans ces conditions que ,1a surface suppurante fût susceptible d'un recouvrement épithélial, comme on Tobserve sur la peau pour des surfaces assez étendues et sur les muqueuses pour des surfaces de petites dimensions. Or,

JSm.à.

Fio. 104. — Ulcère simple de l' estomac.

\Ak perte de substance produite par des oblitérations artérielles est limitée par des tissus sclérosés profondément modifiés et peu vascularisés.

N, ulcération. — /.»., tissu sous-përitonëal forlement sclérosé et épaissi constituant lo fond. — a.o., arbore oblitérée. — m. A., muqueuse avec hyperplasie cellulaire interglandulaire et sous-épilhëlialo formant la partie sapérieuro du bord. — ^m., tunique musculaire. — f.m.h., fibres musculaires boaleversées par des productions irrégulières et formant la partie inférieure du bord.

cela ne peut avoir lieu au sein des organes détruits oîi il n'y a pas à l'état normal un simple épithélium de recouvrement.

En tout cas, ce qu'il y a de bien manifeste dans les faits de noncicatrisation, c'est la persistance, à la périphérie des surfaces ulcérées ou suppurantes quelconques, de productions cellulaires donnant lieu à une sclérose de plus en plus prononcée, et qui, comme nous l'avons dit pour certains ulcères, loin de favoriser la cicatrisation, l'entraverait plutôt. 11 s'agit bien cependant du même phénomène, dit réactionnel, qui tend à limiter les lésions et à les guérir. Il aboutit à t^ résultat, non dans un but final déterminé, comme certains auteurs Tout adçiis, mais simplement par l'effet inévi-

420 INFLAMMATION SUPPURÉE

table des oblitérations vasculaires, donnant lieu à une activité circulatoire augmentée en deçà et sur les parties collatérales, d'où résultent des productions exagérées et des phénomènes de sclérose, qu'ils soient utiles ou non.

C'est ainsi que, s'il y a eu destruction par oblitérations vasculaires d'une portion de tissu, qui ne peut être éliminée au sein d'un organe (comme il arrive si souvent pour le poumon), on peut constater, à la périphérie, des productions scléreuses qui augmentent jusqu'à envelopper complètement et isoler les portions privées de vie, lesquelles subissent une dégénérescence granulo-graisseuse. Leurs parties liquides continuent d'être absorbées jusqu'au point où il ne reste plus qu'une substance analogue à du mastic infiltré de sels calcaires et même seulement une matière crayeuse ou calcaire.

On décrit des inflammations pseudo-membraneiises de la peau et surtout des muqueuses, caractérisées par la présence de pseudomembranes à la surface des parties enflammées, et qui dans des inflammations de causes diverses, peuvent consister en exsudats abondants et riches en fibrine séjournant à ce niveau. Toutefois cette dénomination est plutôt réservée à Vinflammation diphtérique où Ton observe en même temps des lésions nécrosiques superficielles dont Virchow a fait la caractéristique de cette inflammation. La présence du bacille de Lœffler au sein des exsudats est considérée comme non moins caractéristique dans ces cas et même dans ceux où les phénomènes de nécrose font défaut.

La figure 105 se rapporte à une inflammation diphtérique de la trachée. On voit que des exsudats membraniformes recouvrent la muqueuse et sont aussi infiltrés dans ses parties superficielles, sous l'aspect d'une substance granuleuse trouble qui ne permet plus de distinguer d'éléments figurés manifestes à ce niveau; ces parties, ainsi que les exsudats qui les infiltrent et les recouvrent, ayant été frappées simultanément de nécrose. Au-dessous de ces lésions, l'activité circulatoire est au contraire augmentée, préparant l'élimination des portions nécrosées d'où résulte ensuite une légère exulcération, rendue évidente lorsqu'on enlève la pseudo-membrane, mais qui se répare bien vite lorsque la maladie tend à la guérison.

On observe des inflammations gangreneuses caractérisées par des phénomènes de mortification et de décomposition putride qui

INFLAMMATIONS ULCÉREUSE, DIPHTÉRIQUE, GANGRENEUSE 421

accompagnent les lésions inllammatoires, soit sur les membres ou le tronc, soit sur les parois buccales ou dans les voies respiratoires, c'est-à-dire toujours sur des parties en contact avec Tair extérieur. C'est que, indépendamment des oblitérations vasculaires qui jouent le rôle le plus important dans tous les cas où il y a mortification d'un tissu, il faut encore tenir compte de Faction des bactéries

Fio. 105. — Inflammation diphtérique et pseudo-membraneuse de la trachée.

f.m., fausse membrane nécrosée oonfondae avec la partie superficielle de la muqueuse qui commence à se détacher des parties où la nutrition est, au contraire, augmentée. — d.m., derme muqueax. — gl., glandes. — Hyperplasie cellulaire générale sur toutes les parties où se trouvent do nombreux vaisseaux de nouvelle formation. — c, cartilage.

septiques venues du dehors. Elles sont la cause déterminante de la décomposition putride qui s'empare des tissus privés de vie et qui caractérise la gangrène.

D'après certains auteurs, les microbes pyogènes pourraient suffire à produire cet effet sur un terrain propice, par exemple chez un diabétique ou chez un sujet profondément débilité. Toutefois, on

trouve toujours dans le foyer gangreneux diverses bactéries, dont quelques-unes sont des bactéries saprogènes de la cavité buccale pour ce qui concerne la gangrène pulmonaire. En tout cas, quel que soit le siège de la gangrène putride, elle est toujours en rapport avec la présence de bactéries venues du dehors, par opposition à la mortification simple, dite aussi gangrène aseptique ou nécrobiose. Enfin, elle est toujours accompagnée d'un processus inflammatoire, d'autant plus manifeste à la périphérie des parties mortifiées que la gangrène est plus limitée et que les lésions ont duré plus longtemps. C'est par ce processus aussi qu'ont lieu les phénomènes d'élimination des parties mortifiées, puis ceux de cicatrisation, dans les cas où laguérison est possible.