FOYERS INFLAMMATOIRES MULTIPLES PAR GÉNÉRALISATION D'UN FOYER PRIMITIF

11 arrive assez souvent qu'un foyer inflammatoire donne lieu à un ou plusieurs autres foyers de même nature sur des points plus ou moins éloignés et dans des organes divers, constituant le phénomène dit de généralisation plutôt employé pour les tumeurs, mais qui présente la plus grande analogie dans tous les cas, par le fait de l'engendrement de productions ayant leur point de départ dans une première lésion qui leur imprime les mêmes caractères essentiels.

Déjà nous avons vu l'extension fréquente de l'inflammation aux ganglions sous l'influence de la môme cause, aboutissant avec Je temps à des lésions identiques. Mais tandis qu'un foyer de suppuration peut ne donner lieu qu'à une adénite non suppurée, tout au moins au début; le même foyer se généralisant dans d'autres organes donnera toujours lieu immédiatement à une inflammation également suppurée. C'est que, vraisemblablement^ la contamination des parties affectées secondairement se produit dune manière différente dans les deux cas. Il est admis, du reste, que dans le dernier, elle a lieu par la voie sanguine.

Les parois des veines, sont, en efl'et, très facilement atteintes et

dissociées par les productions inflammatoires, de telle sorte que, lorsque l'inflammation n'est pas de nature à produire Toblitération complète du vaisseau, lorsqu'elle est rapide et destructive comme dans le cas des inflammations suppurées, il arrive que les exsudais purulents pénètrent dans les vaisseaux, d'où ils sont entraînés dans le torrent circulatoire. Ils peuvent ainsi produire des altérations dans les poumons en donnant lieu à des oblitérations artérielles dites par embolies septico-pyohémiques, lesquelles produisent des infarctus suppures. Cette pathogénie de certains abcès secondaires est indubitable, puisque Ton peut parfois découvrir Teijibole qui a été la cause d'un infarctus suppuré et le rapporter sûrement à son lieu d'origine.

Mais le plus souvent il n'en est pas ainsi, soit que la suppuration ait détruit les altérations initiales, soit que les oblitérations vasculaires ne portent que sur des vaisseaux de très petits calibres comme il arrive pour les abcès miliaires. S'il n'y a pas, dans ces cas qui sont les plus communs, d'embole appréciable , on peut presque toujours se rendre compte qu'il y a eu des oblitérations de petites artérioles donnant lieu à la périphérie du tissu pulmonaire, c'est-à-dire au niveau de ses artères terminales, à une inflammation lobulaire, comprenant un ou plusieurs lobules, dont les parties centrales arrivent très rapidement h la suppuration, tandis que sur les parties voisines il y a seulement de l'hépatisation et de l'engouement, comme auprès de tout foyer inflammatoire.

Il est bien certain que dans ceô cas, les oblitérations vasculaires ne sont pas dues à des emboles volumineux, et que s'il y a eu des embolies, ce ne peut être que par des globules purulents entiers ou en partie désintégrés, des granulations fibrineuses ou des microorganismes. Il se peut même que ces oblitérations soient résultées d'altérations des cellules endothéliales des vaisseaux qui en sont le siège, par des produits microbiens occasionnant une thrombose oblitérante. Celle-ci a d'autant plus de tendance h se produire qu'il s'agit [d'affections fébriles particulièrement propices à la coagulation du sang dans les vaisseaux. Les conditions qui la sollicitent rel(*vent à la fois de l'état physico-chimique du sang, de la débilitation générale du malade, et enfin des circonstances locales propices aux oblitérations vasculaires, surtout dans les poumons où aboutit le sang veineux de toutes les parties de l'organisme. La localisation des lésions secondaires dans les poumons est ordinairement au niveau des parties déclives des divers lobes, suivant la position occupée par les malades, et suivant les conditions de

fonctionnement des diverses parties de Torgane, variables par le fait de circonstances diverses.

Les foyers secondaires de suppuration peuvent aussi se produire dans d'autres organes ; ce qui indique bien la possibilité de leur origine par un mécanisme différent de celui d'une embolie partie du foyer primitif, puisque la cause déterminante à dû traverser Fappareil pulmonaire pour porter son action plus loin.

ai! y

Fio. 113. — Abcès pulmonaire ouvert dans une veine.

V, veino. — a.b.. foyer abcédé près de la veine. — a. 6'., foyer abcédé dans la veine. — a. alvéoles avec exsudais. — t>, vaisseaux nombreux dilates.

Cependant lorsqu'un foyer purulent secondaire s'est formé dans un poumon, il peut se faire qu'il soit à son tour l'origine d'autres altérations éloignées. Dans un cas de ce genre, consécutif à un phlegmon préparotidien, nous avons pu voir, sur une préparation se rapportant à l'abcès secondaire du poumon, un vaisseau manifestement envahi par un amas purulent dont les éléments ont dû ainsi pénétrer dans la circulation (fig. 113). Il existait dans ce cas une artérite oblitérante de la fémorale gauche que l'on peut

attribuer au foyerpulmonaire aussi bien, sinon mieux qu'au foyer primitif.

Toujours est-il qu'on observe parfois des lésions suppurées dans des organes autres que les poumons sans que ceux-ci aient été affectés, de telle sorte qu'on est obligé d'admettre que l'agent nocif a franchi l'appareil pulmonaire sans le léser, ou même tout en le lésant, pour aller donner lieu à une localisation dans quelque autre organe. C'est pourquoi l'hypothèse de Faction des produits microbiens sur les vaisseaux d'un organe où la circulation est ralentie, notamment dans les reins, dans la rate, sur les membres inférieurs, permet d'expliquer toutes les localisations secondaires d'une manière satisfaisante.

On peut supposer cependant que ces produits existent dans le sang de tous les malades qui ont un foyer de suppuration avec de la fièvre, et il s'en faut que tous présentent des foyers secondaires, puisque cela n'arrive que d'une manière exceptionnelle. Il doit donc exister en outre des conditions qui sont plus ou moins propices à la production de ces phénomènes de généralisation.

Depuis longtemps on a remarqué que les inflammations suppurées primitives qui donnent lieu le plus souvent à ces accidents sont celles qui siègent sur un tissu riche en vaisseaux, et sur lequel existent des cavités ou des anfractuosités rendant l'écoulement du pus au dehors plus ou moins difficile. C'est ainsi que les suppurations de l'utérus, de la prostate, des os sont citées parmi celles qui sont le plus fréquemment l'origine des foyers secondaires. Il n'en est pas cependant qui exposent plus les malades à ces accidents que les lésions cutanées, notamment celles du cuir chevelu dans les traumatismes, et celles du siège dans le décubitus au cours des maladies graves. Le pus est retenu dans une cavité naturelle ou accidentelle, dans un clapier d'où il peut difficilement sortir, ou dans une plaie dont les parois superficielles ont été recollées par une cicatrisation hâtive, tandis que du pus est resté enfermé dans le tissu sous-jacent, condition éminemment favorable et son absorption, au moins partielle, d'où résultera la production de foyers purulents secondaires, habituellement dans les poumons, parfois aussi dans les articulations, dans la rate, le foie, les reins, etc.

11 y a eu pénétration dans le sang du pus ou des substances toxiques élaborées au sein du foyer primitif puisque ce sont les conditions qui favorisent cette pénétration, auxquelles il faut rapporter la production des foyers secondaires. C'est l'adultération du sang qui va modifier les éléments cellulaires en circulation,

FOYERS INFLAMMATOIKES MULTIPLES 461

OU ceux de l'endothélium des vaisseaux, ou encore les éléments du tissu [conjonctif et ceux des capillaires sur les points où la circulation est le moins active, favorisant aussi dans les mêmes points les coagulations sanguines oblitérantes d'où résulteront les infarctus qui sont Torigine des abcès métastatiques.

Ce qui contribue encore à prouver Tinfluence des agents nocifs ayant pour origine le foyer primitif, c'est que le plus souvent les foyers secondaires se trouvent sur les points qui sont en communication directe avec le foyer primitif. Ainsi le poumon est, dans l'immense majorité des cas, le siège des abcès secondaires lorsque le foyer primitif se trouve sur une région ressortissant à la circulation générale, tandis que c'est le foie qui est secondairement affecté lorsque la lésion initiale est située sur un organe tributaire de la veine porte, comme cela arrive pour les abcès consécutifs aux lésions ulcéreuses dysentériques du gros intestin, dont les anfractuosités inQammatoires favorisent cet accident, ainsi qu'on l'a vu également pour du pus retenu dans l'appendice vermiculaire, dans les trompes, etc.

On n'a pas tenu compte de ces conditions différentes, dans les abcès métastatiques observés au cours de la fièvre typhoïde, lorsqu'on a rapporté leur origine aux ulcérations de l'intestin. Depuis longtemps nous soutenons que ces ulcérations ne doivent pas être incriminées pour des motifs nombreux qui paraissent les mettre hors de cause.

On remarquera d'abord que les accidents pyohémiques se produisent ordinairement dans certaines fièvres typhoïdes à forme prolongée, et à une période où les ulcérations sont absolument détergées et plates, dans des conditions peu favorables à l'absorption du pus qui ne peut guère séjourner à leur surface. Ce qui le prouve, du reste, c'est que le foie, qui, dans la fièvre typhoïde devrait être le siège de prédilection des abcès secondaires, n'est ordinairement pas affecté, et que l'on observe des abcès dans les poumons principalement, comme dans les cas où le foyer de suppuration primitif se trouve dans le ressort de la circulation générale. Et, en effet, on peut toujours trouver dans ces fièvres typhoïdes (le plus souvent au niveau du siège) une escarre ou au moins une exulcération de la peau, qui est l'origine des accidents.

Depuis bien des années où notre attention est attirée sur ce point et où nous avons fait beaucoup d'autopsies, nous n'avons jamais rencontré de fièvre typhoïde compliquée d'infection puru-

lente, sans constater en même temps les lésions cutanées qui en sont l'origine et que Ton découvre en examinant avec soin les diverses parties du tégument, mais qui sont souvent méconnues lorsque l'attention n'est pas spécialement dirigée de ce côté. Cependant cette notion est des plus importantes, d'abord parce qu'elle est en conformité avec les faits précédemment exposés sur la pathogénie de l'infection purulente, et ensuite parce qu'en connaissant la cause de ces accidents habituellement mortels, on peut prendre préalablement des soins capables d'éviter les lésions qui les déterminent.

La remarque que Ton a trouvé des bacilles d'Eberth dans les foyers purulents secondaires ne saurait prouver leur origine intestinale contraire à l'observation des faits et à leur explication naturelle; car, à notre connaissance, ya/watV les ulcérations seules de l'intestin chez les typhiques n'ont donné lieu à des abcès secondaires ; tandis qu'il est assez naturel d'admettre que des abcès se formant chez des typhiques infectés par les bacilles d'Eberth, ceux-ci se retrouvent dans les abcès comme dans les autres manifestations inflammatoires.

Non seulement les escarres et les exulcérations au niveau du siège constituent le foyer d'infection qui donne lieu aux abcès secondaires observés dans la fièvre typhoïde, mais il en est encore ainsi dans toutes les maladies qui obligent les malades à un séjour prolongé au lit, notamment dans les paralysies, dans les fractures, etc., et probablement dans la plupart des cas où l'infection purulente est dite spontanée, lorsque l'on n'a pas trouvé de foyer bien évident sur le cuir chevelu et les parties les plus en vue.

Dernièrement, nous avons fait l'autopsie d'un homme âgé de soixante et un ans, ayant succombé à une infection purulente quelque temps après un traumatisme, d'où était résultée, en apparence seulement, une fracture de la cinquième côte droite près de son extrémité chondro-sternale. Or, après avoir <;onstaté un foyer purulent au niveau de cette fracture et dans les interstices musculaires de la paroi thoracique, avec un autre foyer de môme nature indépendant du précédent, situé entre la paroi et la plèvre pariétale épaissie, nous avons trouvé plusieurs petits infarctus suppures ou abcès dans le poumon gauche, tandis que le poumon droit, comprimé par un épanchement séro-hémofibrineux, n'en contenait pas. Nous avions affaire à des foyers purulents du poumon, qui nous paraissaient avoir pour origine l'abcès anfractueux situé au niveau de la fracture. Mais comment avait pu se produire un abcès en ce

point OÙ il n'y avait aucune plaie extérieure? Car, jusqu'à preuve du contraire, nous ne pensons pas que l'infection purulente puisse être spontanée, c'est-à-dire survenir dVmbïée, sans qu'il y ait quelque part un foyer primitif de cause externe qu'il s'agit de découvrir.

Nous avons immédiatement incriminé une plaie cutanée devant se trouver sur un point quelconque et plutôt sur le siège où les lésions de ce genre passent ordinairement inaperçues. En effet, nous avons constaté, à ce niveau, deux petites plaies superficielles donnant plutôt Taspect d'éraflures et ayant dû se produire dans le traumatisme qui avait donné lieu à la fracture de côte, mais dont on ne s'était pas préoccupé. L'une des plaies était récemment cicatrisée avec une croûte peu adhérente et l'autre était encore ouverte et suppurante. Un examen anatomique incomplet aurait pu faire croire à une infection purulente spontanée, tout comme en clinique ces lésions cutanées avaient été, sans qu'on s'en doutât, la cause de l'infection purulente. Celle-ci aurait pu être évitée en tenant compte du facteur important des altérations cutanées superficielles qui exposent aux plus graves dangers, et qui doivent toujours être recherchées dans les traumatismes pour être soignées comme il convient, et de manière à prévenir autant que possible les phénomènes de généralisation au cours des affections où les malades y sont exposés.

11 va sans dire que toutes les plaies cutanées, ni toutes les escarres, ne donnent pas lieu à de la pyohémie. Indépendamment des circonstances locales variables précédemment indiquées comme favorisant la résorption, il faut encore tenir compte des conditions générales, telles que l'affaiblissement produit par de longues maladies aiguës ou chroniques, le diabète, l'alcoolisme, et toutes les causes débilitantes, qui rendent les malades plus aptes aux phénomènes d'infection secondaire.

Il est à remarquer que si les foyers inflammatoires secondaires ont le caractère purulent comme le foyer primitif, on peut cependant observer en même -temps d'autres lésions inflammatoires n'ayant pas ce caractère, lorsqu'elles ne dérivent pas directement du foyer primitif.

C'est ainsi que dans le cas précédemment cité de la fracture de côte suppurée, il y avait tout à côté un épanchement pieu rétique séro-hémofibrineux qui n'avait qu'un rapport indirect avec les autres lésions, et notamment avec les infarctus suppures du poumon, lesquels n'existaient que du côté gauche, précisément parce

46i FOYERS IXFLA^LMATOIRES UNIQUES ET MULTIPLES

que le poumoa droit avait été préalablement atélectasié par cet épanchement, et que les productions secondaires suppurées, aussi bien que les tubercules ou les lésions métastatiques des tumeurs, ne se produisent pas sur un poumon dans ces conditions. Et c est un argument à faire valoir en faveur de Fidentité des conditions de production ou de non-production de toutes ces lésions, ressortissant cependant à des causes différentes, et aussi en faveur de la manière dont nous interprétons leur pathogénie.

Au contraire, lorsqu'un épanchement survient consécutivement à une lésion suppurée du poumon, il prend le même caractère. Dans un cas de pyohémie survenue à la lin d'une fièvre typhoïde, et ayant pour origine une ulcération du pli interfessier, nous avons trouvé une pleurésie purulenle du côté droit où se trouvait un infarctus suppuré du poumon, tandis qu'il y avait du côté gauche une simple pleurésie fibrineuse, comme il peut s'en produire en dehors des phénomènes pyohémiques.

Cependant, il est possible d'observer, dans ces circonstances, une endocardite à forme ulcéreuse qui doit être considérée comme se rapportant à des altérations de même nature, avec un état fébrile persistant, en raison de Tintensité des productions et surtout des phénomènes destructifs, tout à fait en rapport avec ce qu'on observe au niveau des foyers de suppuration. Les valvules affectées sont infiltrées d'une grande quantité d'éléments cellulaires, débordant irrégulièrement dans les exsudats voisins. S'il n'y a pas de collection purulente au niveau de ces valvules, c'est que les conditions résultant de l'état anatomique des parties altérées et du milieu sanguin s'y opposent. C'est, du reste, surtout dans l'infection purulente des accouchées et des blessés que cette endocardite est observée. Ce qui n'empêche pas qu'elle puisse se produire aussi dans d'autres circonstances et notamment dans les récidives de cette inflammation affectant la forme végétante.

Au sujet de ces foyers inflammatoires produits consécutivement h un foyer primitif, il n'a été question que d'inflammations suppurées. C'est que cela parait être la condition nécessaire pour donner naissance par la voie sanguine aux foyers secondaires dans les organes plus ou moins éloignés.

Il est vrai qu'on admet la possibilité de la production de foyers pyohémiques à une distance plus ou moins éloignée d'un point de la peau ou d'une muqueuse, qui a été le siège de l'inoculation d'un liquide purulent ou même d'agents infectieux, n'ayant laissé à ce niveau que peu ou pas de trace. Mais encore est-il certain qu'il y

a eu en ce point un foyer purulent ou tout au moins des éléments qui en proviennent, en aussi petite quantité qu'on le voudra, mais dont l'absorption a donné lieu aux foyers secondaires.

Si les lésions cutanées les plus superficielles peuvent engendrer la pyohémie, il y a des probabilités pour qu'il puisse en être de même de certaines lésions des muqueuses dont les produits sont retenus dans des cavités facilitant leur résorption. Et c'est ainsi que des inflammations de ces muqueuses, placées plus ou moins profondément de manière à échapper, au moins en partie, à Tobservation, peuvent être la cause de productions secondaires pyohémiques, qu'au premier abord on pourrait croire dues à une infection générale spontanée. Mais celle-ci n'existe pas plus que la génération spontanée : il faut toujours un foyer primitif ^ et encore purulent^ pour donner lieu à la production de phénomènes inflammatoires de même nature^ dits de généralisation.

Nous n'insisterons pas sur les caractères des lésions inflammatoires secondaires se présentant sous la forme d'infarctus ou de petits foyers inflammatoires qui peuvent être uniques-, mais qui sont le plus souvent multiples. Ils tendant immédiatement à la suppuration et donnent lieu, par conséquent, à des abcès de volume variable, souvent très petits et nombreux, désignés sous le nom d'abcès miliaires. Le mode de production de ces abcès ne difl'ère pas de celui des abcès primitifs, avec les particularités relatives aux organes où ils se présentent, comme on peut le voir sur les figures qui se rapportent aux abcès miliaires du rein et du poumon. (Voir fig. 100 et 97.) C'est la production intensive des jeunes cellules sur un point assez limité et, d'autre part, les altérations dégénératives des éléments anciens au milieu de ces jeunes cellules également en dégénérescence, qui sont les phénomènes dominants, pendant que Ton voit, à la périphérie, des vaisseaux dilatés auxquels il faut rapporter l'hyperplasie cellulaire persistante.

AlfAT. TRIPIBR. 30