CHAPITRE PREMIER

De V hypertrophie du cœur.

§. 953. C'est à Bertin1 et à Laenneg2 que nous devons la connaissance de cette maladie, qui paraît avoir échappé aux recherches de Corvisart. Ils entendent par hypertrophie , l'augmentation d'épaisseur de la substance musculaire du cœur, et par conséquent des parois de ses ventricules par accroissement de nutrition. Ces cavités, loin d'être toujours augmentées dans la même proportion, perdent au contraire notablement de leur capacité primitive. La diminution de cette capacité à un degré plus ou moins prononcé , permet , suivant Bertin , d'établir trois formes d'hypertrophie. Dans la première les parois du cœur sont épaissies, sans que les cavités aient augmenté ou diminué de capacité; c est V hypertrophie simple : dans la seconde les parois ont augmenté d'épaisseur, et la cavité est agrandie; c'est Xanèvrisme actif on Y hypertrophie excentrique : dans la troisième la cavité est rétrécie en même temps que les parois ont augmenté d'épaisseur ; c'est Y hypertrophie concentrique. C'est de la première et de la troisième forme qu'il va seulement être question dans ce chapitre.

L'hypertrophie peut exister dans l'un des ventricules seulement ou dans les deux à la fois. Les oreillettes peuvent être affectées en même temps et de la même manière; mais le plus souvent elles restent

i Traité des maladies du cœur; p. 282.

2 Auscultation médiate 5 3.e édit. , t. 3, p. 104.

aussi minces que dans l'état naturel. Dans quelques cas cependant elles peuvent être affectées d'hypertrophie indépendamment des ventricules.

§. 954. Lorsque le ventricule gauche est attaqué d'hypertrophie, ses parois ont quelquefois un pouce d'épaisseur à la base du cœur et deux à quatre lignes à sa pointe. Les colonnes charnues acquièrent une grosseur proportionnée au degré de l'hypertrophie; d'autres fois cette hypertrophie semble s'opérer aux dépens des colonnes charnues , qui s'effacent et deviennent à peine visibles. En même temps la substance musculaire présente une fermeté qui quelquefois surpasse de beaucoup sa consistance naturelle; sa couleur est alors d'un rouge plus intense. La cavité du ventricule parait avoir perdu en capacité ce que ses parois ont gagné en épaisseur. Laennec Ta quelquefois trouvée tellement petite dans des cœurs deux fois plus volumineux que le poing, qu'elle aurait pu à peine loger une amande revêtue de son écorce ligneuse. Le ventricule droit, d'autant plus petit que l'hypertrophie du gauche est prononcée, est aplati le long de la cloison interventriculaire 7 et ne descend pas jusqu'à la pointe du cœur. Ordinairement aussi l'hypertrophie du ventricule entraîne celle de la cloison. Quelquefois, comme l'a remarqué Bertin, l'hypertrophie est inégale dans chaque portion du ventricule, et peut même n'être sensible que dans un de ses points.

§. 955. Les signes de l'hypertrophie du ventricule sont, d'après Laennec, un pouls fort et développé, symptôme que je n'ai pas pu constater par il. 26

mes propres observations, ayant toujours trouvé le pouls faible, petit et filiforme; des pulsations fortes et sensibles, soit pour le malade, soit par l'application de la main sur la région du cœur; l'absence ou la diminution du son donné par la percussion exercée sur cette région , et la teinte de la face plutôt rouge que violette. Cependant ces signes ne sont nullement constans, et l'exploration par le cylindre en fournit seule, d'après Laennec, de plus positifs. La contraction du ventricule gauche, explorée entre les cartilages des cinquième et sixième côtes sternales, donne une impulsion très-forte et un bruit plus sourd que dans l'état naturel. La contraction de l'oreillette est très -brève et très -détachée, peu sonore, et par là à peine sensible dans les cas extrêmes. Les battemens du coeur ne s'entendent que dans une petite étendue : le plus souvent on les entend à peine sous la clavicule gauche et vers le haut du sternum. Le malade éprouve plus habituellement les battemens du cœur; mais il est moins sujet aux fortes palpitations de cet organe.

Quelquefois l'hypertrophie de ce ventricule est accompagnée d'un anévrisme passif du ventricule droit, comme j'en rapporterai plus tard un exemple.

§. 956. L hypertrophie du ventricule droit, beaucoup plus rare que celle du gauche, présente les caractères anatomiques suivans. Les parois de ce ventricule sont plus épaisses et plus fermes que dans l'état naturel; leur épaississement est plus uniforme que celui du ventricule gauche, quoiqu'il soit un peu plus marqué aux environs de la valvule triglo-

chine et vers l'origine de l'artère pulmonaire. Les colonnes charnues et les piliers des valvules offrent une augmentation considérable de volume • néanmoins l'épaisseur absolue des parois de ce ventricule n'est dans aucun cas très-considérable, Laennec ne l'ayant jamais trouvée de plus de quatre à cinq lignes.

§. 957. On reconnaît cette hypertrophie dabord au gonflement des veines jugulaires externes, accompagné de pulsations analogues et isochrones à celles d'une artère ; signe que Lancisi avait déjà signalé pour les anévrismes actifs de ce ventricule , et que Corvisart a rejeté, tandis que Laenneg l'a confirmé par ses observations. Il est vrai que ces pulsations se bornent ordinairement à la partie inférieure des veines jugulaires, et qu'elles ne sont plus sensibles ou le sont beaucoup moins vers la partie moyenne du cou.

A l'exploration avec le cylindre, le cœur donne une impulsion plus forte sous la partie inférieure du sternum qu'entre les cartilages des cinquième et septième côtes, et le bruit des contractions du ventricule est moins sourd que dans celui du côté gauche.

§. 958. Lorsque les deux ventricules sont simultanément hypertrophiés, ils présentent les caractères anatomiques propres à chacun.

Les symptômes consistent également dans la réunion des signes appartenant à l'hypertrophie de chacun de ces ventricules , mais avec prédominance presque constante de ceux qui indiquent l'hypertrophie du ventricule droit.

J'ai observé l'hypertrophie des deux ventricules

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sur un sujet chez lequel elle était accompagnée d'infiltration séreuse et d'épanchemens de même nature, soit effets consécutifs, soil peut-être causes de la maladie. C était sur une jeune personne de dix-neuf ans, qui, habituellement sujette à des sueurs des pieds , eut Timprudence de les tremper dans l'eau froide. Bientôt ces parties devinrent œdémateuses, et le ventre luimême se remplit d'eau. Cependant l'appétit ne se perdit point, et les fonctions de la digestion s'exécutèrent comme dans l'état de santé. Les urines elles-mêmes étaient extrêmement copieuses. Il n'y avait aucune palpitation de cœur, ni aucune gêne dans la respiration. C'est dans cet état qu'elle fut reçue à la clinique le 7 Novembre 1827. Quoiqu'on eût rétabli la transpiration des pieds et que les urines continuassent à couler avec une grande abondance, la maladie ne fit qu'augmenter, et l'infiltration gagna la face et les mains; des ulcères se formèrent aux mollets, et fournirent une abondante sérosité. Après un traitement de vingt jours, dans lequel on employa successivement les diurétiques , les laxatifs antiphlogistiques , et même une saignée au bras , quoiqu'il n'y eût aucun indice de pléthore proprement dite, il survint une amélioration si sensible, que nous crûmes pouvoir annoncer une parfaite guérison. En effet , l'œdème et l'ascite disparurent complètement : il ne resta qu'un lumbago, qui parut être le précurseur de la menstruation, jusqu'alors régulière. Cependant celle-ci ne se manifesta point ; elle fut remplacée par une leucorrhée très -abondante. Après un séjour de deux mois à la clinique, la malade en sortit

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avec toutes les apparences de la santé. Trois mois après elle vint réclamer de nouveau nos secours contre la même maladie. La rechute avait été déterminée, à ce qu'il paraît, par une fièvre quotidienne, qui, après quinze accès, s'était éteinte d'elle-même. L'anasarque était aussi prononcée que la première fois ; le ventre était très-distendu. Cette fois le pouls était petit, faible, et donnait cent pulsations par minute. La respiration était gênée et sifflante; mais il n'y avait point de chaleur et point d'anorexie; les selles étaient naturelles , et les urines copieuses et fréquentes. Peu après pourtant l'appétit se perdit ; la maladie fit des progrès rapides , malgré la fréquence des urines et des selles ; la dyspnée dégénéra en orthopnée; on fut contraint de pratiquer la ponction du bas-ventre, par laquelle on donna issue à six livres d'eau : la respiration devint plus libre; mais il survint une fièvre continue: le pouls, très- petit, battait cent quarante fois par minute. La malade eut plusieurs accès de lipothymie, et mourut sept jours après sa seconde entrée à l'hospice, sans angoisses,, avec parfaite intégrité des fonctions intellectuelles. A l'ouverture du cadavre, faite vingt-quatre heures après la mort, nous trouvâmes un épanchement considérable dans la cavité du péritoine , tous les viscères de cette même cavité sains. Le poumon gauche était également sain; mais du côté droit, outre un hydrothorax, il y avait œdème du poumon. Le cœur pesait dix onces et demie 1 ; les parois du ventricule

i Vu l'âge du sujet, au moins deux ouees.de plus que dans l'état natureL

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gauche étaient épaisses de dix lignes1; la cloison interventriculaire avait onze lignes d'épaisseur2; la cavité de ce ventricule, dans l'endroit où il était le plus dilaté, était de quatre lignes. Dans les autres points les parois se touchaient, et la cavité ventriculaire n'était qu'une sorte de fente courbe, dont la convexité regardait le ventricule droit. Celui-ci, également très-contracté, ayant des parois épaisses de cinq lignes3, dessinait une cavité recourbée de la longueur de onze lignes, d'un diamètre transversal d'une ligne trois quarts : sa concavité était dirigée vers le ventricule gauche. L'oreillette gauche était également hypertrophiée : ses parois , plus musculeuses qu'à l'ordinaire, avaient une ligne et demie d'épaisseur 4; elles se soutenaient presque en voûte, tant elles avaient de densité. Les quatre veines pulmonaires qui s'y déchargent faisaient par leur flaccidité un contraste frappant. L'artère pulmonaire, mesurée à son origine , avait treize lignes de diamètre; l'artère aorte avait une ligne de plus.

§. 959. La cause prochaine de l'hypertrophie du cœur est un travail nutritif fixé sur le tissu musculaire de cet organe. Lorsque. des circonstances particulières appellent vers ce dernier un sang plus abondant et plus irritant, il augmente de masse et d'épaisseur, et acquiert une énergie très-prononcée : c'est ce qu'on observe particulièrement au ventricule

i Sept lignes dans l'état naturel.

3 Sept lignes dans l'état naturel.

3 Deux lignes et quart dans l'état naturel.

4 Une demi-ligne dans l'état naturel.

gauche, qui, en contact avec un sang plus vital, est nécessairement plus disposé à l'hypertrophie. Que le concours de l'innervation soit nécessaire pour que le travail nutritif s'exécute avec un degré de force suffisant pour produire l'hypertrophie, c'est une conséquence naturelle des principes que nous avons établis si souvent dans cet ouvrage ; aussi voyonsnous que les causes éloignées de l'hypertrophie du cœur sont surtout celles qui agissent sur la sphère nerveuse de cet organe, telles que les passions de l'ame, qui le font contracter démesurément et palpiter avec force. Après les irritations nerveuses pures, je conçois aussi que certains principes morbifiques, par exemple le rhumatismal, l'arthritique, le syphilitique, peuvent se porter sur le cœur et exalter sa force nutritive, soit immédiatement, soit au moyen dune péricardite qu'ils auront déterminée, comme j'en raconterai plus tard un exemple concluant. Au reste, que le principe syphilitique puisse produire l'hypertrophie des organes, c'est ce dont nous avons eu des preuves dans la maladie du système osseux connue sous le nom d: ostéosclérose* §.960. L'hypertrophie, surtout celle appelée par Bertin concentrique , une fois achevée dans le principal organe de la circulation , il doit en résulter un effet immédiat qui n'a pas encore été signalé. C'est un défaut d'extensibilité qui ne permet plus la dilatation des cavités du cœur à un degré suffisant pour recevoir le sang veineux : aussi le pouls est-il petit , précipité et filiforme dans le cas d'hypertrophie du ventricule gauche , tel est du moins

l'état dans lequel je l'ai toujours trouvé sur les individus atteints de cette maladie. Et comment en serait -il autrement? Le ventricule, ne recevant qu'une quantité de sang très-modique, pourrait-il en lancer assez dans les artères pour que le pouls fût fort et développé? Outre que toutes les fonctions languissent par défaut d'un sang artériel suffisant à l'entretien des organes, le retour de ce fluide au cœur est empêché aussi , puisque les cavités droites, ainsi que le poumon, ne peuvent se décharger dans un ventricule qui ne se dilate point. De là les stases sanguines dans le réseau capillaire, soit pulmonaire, soit général, et surtout dans la portion veineuse de ce réseau; de là la dyspnée, ainsi que l'infiltration séreuse générale, qui arrivent de la même manière que si on avait comprimé ou lié un tronc veineux principal.

§.961. Cependant, quelque prononcé que soit le surcroit de la masse musculaire dans les cas d'hypertrophie du cœur, je ne crois pas que cette cause mécanique soit la seule qui s'oppose à la dilatation de ses cavités : il est probable qu'il s'y joint une cause vitale , et qui a pour effet d'entretenir dans le cœur une contraction tonique permanente, indépendante des contractions qui caractérisent les mouvemens de systole. C'est cette contraction tonique qui survit à la mort générale, et que l'on peut constater sur le cœur d une manière évidente, surtout à l'orifice auriculo-ventriculaire du ventricule gauche. J'ai vu cet orifice extrêmement rétréci, offrant l'aspect d'une bourse dont l'ouverture serait froncée

par l'effet d'un cordonnet à coulisse. Le doigt ne le dilatait que difficilement, et ce n'est qu'avec peine qu'il pénétrait dans le ventricule gauche.