CHAPITRE III

De Panévrisme du cœur.

§. 963. L'anévrisme du cœur est une dilatation contre nature d'une, de plusieurs ou de toutes les cavités de ce viscère. On peut distinguer trois sortes de dilatations anévrismatiques.

Dans la première , que , d'après Bertin , nous nommerons anévrisme simple , il y a dilatation des cavités et état normal de leurs parois. La seconde consiste dans la dilatation avec hypertrophie (anéçrisme actif). Dans la troisième, enfin, les cavités sont dilatées, et leurs parois amincies et flasques (anéçrisme passif). Je traiterai des anévrismes actif et passif avant de parler de l'anévrisme simple.

ARTICLE PREMIER

Anévrisme actif du cœur.

Il peut affecter à la fois toutes les cavités ou chacune d'elles séparément. Parcourons successivement ces divers cas.

Anévrisme actif de toutes les cavités du cœur.

§. 964. L'examen anatomique montre dans cette maladie le cœur d'un volume double de son volume naturel. Les parois de ses cavités sont épaisses, sans que la surface interne de celles-ci offre d'irrégularités. Les exemples de cette sorte d'anévrisme sont rares, par la raison que les deux cavités du cœur sont rarement placées simultanément dans les cir-

constances propres à sa production. En effet, lorsqu'il y a anévrisme actif au ventricule gauche ,' il y a le plus souvent dilatation passive au ventricule droit. Toutefois nous avons des exemples bien avérés de la coexistence de l'anévrisme actif dans les deux ventricules, et nous pouvons en tracer un tableau fidèle.

§. 965. Les symptômes de cette maladie sont des battemens de cœur brusques, secs et précipités; le pouls fort, plein, régulier et fréquent ; le visage violet, bouffi, inégalement livide; de l'oppression, de la toux, le crachement de sang. Les contractions du cœur sont facilement senties par la main appliquée sur la région du cœur. Cette main est fortement frappée et repoussée par la violence des pulsations, surtout lorsque le malade éprouve des palpitations. Si l'on examine attentivement celui-ci dans les raomens où il est le plus calme, on voit que sa tête, ses membres et les couvertures mêmes de son lit, sont ébranlés à chaque contraction du cœur. Les battemens des carotides, des radiales et des autres artères superficielles, sont souvent visibles. Si l'on presse la région du cœur, cet organe semble, suivant l'expression de Corvisart, s'irriter contre la pression, et réagir plus fortement encore.

Par l'application du cylindre, les contractions du ventricule donnent à la fois une impulsion forte et un bruit assez marqué ; celles des oreillettes sont sonores. Les pulsations s'entendent dans une grande étendue, et quelquefois même, surtout dans les sujets maigres et chez les enfans, l'impulsion est éga-

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îement sentie sous les clavicules , dans les côtés et même un peu dans la partie gauche du dos. En explorant successivement les battemens du cœur sous la partie inférieure du sternum et entre les cartilages des cinquième et septième côtes gauches, cette exploration fait connaître quel est le ventricule affecté, s'il n'y en a qu'un, ou si les deux sont attaqués en même temps.

Comme cette maladie, lorsqu'elle occupe toutes les cavités du cœur, augmente considérablement le volume de ce viscère, c'est aussi dans ces cas que l'absence de son par les percussions se remarque le plus souvent et dans le plus d'étendue.

§. 966. En réfléchissant sur la pathogénie de cet anévrisme, on en trouvera la cause dans l'exercice même des fonctions du cœur, organe principal et centre éminemment actif de la nutrition. Lorsqu'il y a, par exemple, disproportion entre la force du cœur et le calibre des vaisseaux artériels qui en sortent, le premier ne peut pas se dégorger complètement : il en résulte que ses fibres s'alongent, que les artères coronaires, restant elles-mêmes dans un état d'engorgement, lui fournissent plus de substance nutritive, et augmentent par conséquent sa masse et son énergie. Cette disproportion, qui, suivant Corvisart, peut être congénitale, est en effet prouvée par de nombreux exemples. Meckel en cite un remarquable dans les Actes de Berlin : le diamètre de l'aorte n'avait que huit lignes. J'en ai rencontré un autre dans lequel cette artère n'a que huit lignes et demie de diamètre, tandis que le ventricule gauche

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est dilaté au point que sa cavité seule a trois pouces dix lignes de diamètre longitudinal et trois pouces trois lignes de diamètre transversal. Cette pièce est conservée dans notre Musée. L'accumulation de sang dans les cavités du cœur, l'irritation plus prolongée de leurs parois, la circulation plus active et plus profonde de ce liquide nourricier dans sa substance charnue , la réaction vive des fibres musculaires ; telles sont, suivant Corvisart1, les causes efficientes de l'anévrisme actif.

Mais ce défaut de rapport entre le calibre des vaisseaux et la quantité de sang que le cœur doit y faire passer, n'est pas la seule cause de l'anévrisme actif. Tous les obstacles apportés au cours du sang, soit par vice d'organisation, soit par un état pathologique quelconque, soit par l'influence des affections morales sur l'action du cœur, produisent les mêmes résultats. Parmi ces obstacles on peut compter une disposition , soit transitoire , soit permanente, des vaisseaux capillaires, qui représentent les derniers rameaux de l'arbre artériel. Que ces capillaires soient frappées de spasme, par quelque cause que ce soit, par une influence physique ou morale, ce changement retentit aussitôt sur le cœur luimême, et excite en lui des mouvemens plus marqués. Ainsi, quoique l'activité du cœur influe évidemment sur les vaisseaux capillaires , bien que ceux-ci renferment en eux la raison suffisante de leur mouvement, il n'en est pas moins vrai qu'ils

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exercent à leur tour une influence rétrograde sur le cœur lui-même. Je suis porté à croire que linfiltration idiopathique du tissu cellulaire, en gênant et empêchant plus ou moins la circulation capillaire, peut devenir à son tour une cause de dilatation dans les cavités du cœur.

§. 967. De plus, il faut ranger au nombre des causes déterminantes de l'anévrisme actif, une lésion aiguë par un effort violent, un exercice immodéré, l'inflammation du péricarde, que j'ai observée dans un cas que je vais rapporter ; enfin, l'action de certains principes morbifiques dirigés sur le cœur, tels que le rhumatismal, l'arthritique. Voici un exemple de cette dernière cause.

Une dame de trente -quatre ans avait éprouvé, étant demoiselle, deux accès de goutte. L'ayant traitée dans un de ces accès, qui avait duré six semaines, j'ai pu me convaincre de leur violence et de leur opiniâtreté. Ce ne fut que peu à peu que le principe arthritique parut s'éteindre.

S'étant mariée à l'âge de trente ans, deux ans après sa dernière attaque, et étant devenue enceinte peu de temps après , elle eut une grossesse assez heureuse, qui se termina par un accouchement naturel. Les couches se passèrent aussi sans accidens ; mais deux ans. après, cette dame se plaignit de douleurs de ventre , qui me parurent purement nerveuses, ainsi que d'oppressions de poitrine violentes. Des bains émolliens n'ayant calmé qu'imparfaitement ces symptômes, les eaux minérales de JNiederbronn (eaux salines dans le département du Bas-Rhin) fu-

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rent conseillées. La malade s'en trouva fort mal, et revint à Strasbourg avec une oppression de poitrine et des palpitations de cœur très-violentes. Peu à peu les signes de l'anévrisme ne purent être méconnus. Cette affection augmenta rapidement, et fit périr la malade à l'âge de trente - quatre ans, sans avoir déterminé ni infiltration séreuse, ni épanchement. Vers la fin de la maladie il se manifesta tout à coup une intumescence du foie; disposition que j'ai remarquée dans plusieurs cas d'anévrisme du cœur, et qui a déjà été signalée par plusieurs auteurs. A l'autopsie cadavérique je trouvai le cœur dilaté dans toutes ses cavités, et les deux ventricules attaqués d'anévrisme actif. Cet organe pesait quatorze onces et demie, c'est-à-dire cinq onces et demie de plus que dans l'état naturel. Son diamètre longitudinal était de sept pouces et le transversal de cinq : il avait donc dans ses dimensions deux à trois pouces de plus que dans les cas ordinaires. Les parois des ventricules étaient épaisses , denses et manifestement hypertrophiées : leurs colonnes charnues étaient beaucoup plus prononcées que dans l'état naturel.

§. 968- Lorsque le cœur est frappé de dilatation anévrismatique avec hypertrophie dans toutes ses parties, on peut à bon droit lui appliquer i'épithète d'énorme (cordis enor mitas) , appelée par Nicolas Massa cardiagmus , et découverte par quelques auteurs, tels que Du Laurent1, sur le cadavre de

i Hist. anat.; lib. 9, cjuœst. 1S.

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l'ambassadeur toscan Guiciardini, et par Horrey, sur un individu à la suite de violentes affections morales.1

Un exemple frappant que j'ai observé, est celui d'un individu de cinquante-quatre ans, qui, après avoir suivi la carrière des armes et s'être ensuite livré au commerce, s'en était retiré depuis quelque temps. Cet individu, très-fort, très-musculeux, vivant dans une grande aisance , d'un tempérament irritable et d'une grande susceptibilité, éprouva, trois ans avant la maladie qui le conduisit au tombeau, une affection aiguë de la poitrine, que, d'après ses symptômes, je considérai avec les médecins qui le traitaient comme une pneumonie des plus graves, et dans laquelle le poumon était près de s'hépatiser dans toute son étendue. La méthode antiphlo gis tique largement employée sauva le malade du danger imminent dans lequel il se trouvait, et il ne lui resta aucune trace de cette maladie, si ce n'est un certain essoufflement en montant un escalier. Un voyage de cent vingt lieues, entrepris au cœur de l'hiver, probablement aussi des chagrins domestiques , augmentèrent ce symptôme , qui , malgré les soins les plus assidus, s'accrut dans l'espace de cinq mois à un point désespérant. La dyspnée était parfois extrême, le pouls presque constamment dur; mais, par une exception singulière, on ne découvrait point cette pulsation forte et énergique du cœur qu'on aurait dû trouver dans la supposition d'un

f. Exercit. de circul. sang, ad Riol.; p. i4q- Edit. Lugd. Bat, II. 27

anévrisme actif. La face n'était point vultueuse; les lèvres et les yeux n'étaient >pas livides ; les veines jugulaires n'étaient pas gonflées. Vers la fin de la maladie on découvrit que les battemens du cœur étaient plus fréquens que ceux des artères- une toux assez insignifiante se joignit aux autres symptômes ; toute la peau se couvrit d'une éruption miliaire ; les extrémités inférieures s'infiltrèrent considérablement, et les deux cuisses furent le siège de nombreux furoncles. Dans les derniers jours de la vie, la peau des jambes se fendilla, et laissa écouler d'abondantes sérosités; l'orthopnée devint de plus en plus grave; la faiblesse parvint à un degré extrême. Le malade était plongé dans un sommeil d'affaissement; sa voix s'éteignit, et le pouls devint de plus en plus imperceptible. La mort eut lieu en Octobre 1827, dans un accès de syncope.

A l'ouverture du cadavre, faite trente-six heures après la mort, on trouva, en bornant les recherches à la cavité de la poitrine, les poumons sains et adhérant à la plèvre costale, conséquemment point d'hydrothorax, dont quelques symptômes semblaient prouver l'existence. Les cerceaux cartilagineux de la trachée-artère étaient tous ossifiés. Le parenchyme pulmonaire lui-même était sain. Le cœur était adhérent au péricarde dans toute son étendue, au moyen d'un tissu cellulaire lâche. Les oreillettes étaient adhérentes aux ventricules, au point qu'il était difficile de découvrir la séparation de ces deux cavités à l'extérieur. Le péricarde lui-même n'était point épaissi dans son tissu. Quant au cœur, il était d'un

volume dont je n'avais pas encore vu d'exemple. Son diamètre longitudinal était de neuf pouces (cinq et demi dans fétat naturel) ; le transversal, c'est-à-dire la largeur des deux ventricules réunis mesurés à leur base, était de six pouces deux lignes (trois pouces dans Tétat naturel) : il pesait deux livres (poids ordinaire, dix onces). Quant à la disposition des cavités, voici ce quil y avait de remarquable. L'épaisseur de la paroi du ventricule droit, mesurée à la pointe du cœur, était de quatre lignes et demie (épaisseur naturelle, une demi -ligne); vers la base, de cinq lignes (épaisseur naturelle, deux lignes un quart); au-dessous de l'orifice auriculo-ventriculaire , de sept lignes. Il y avait dans ce ventricule du sang coagulé, fibrineux et assez tenace. L'orifice de l'artère pulmonaire et les valvules semilunaires n'offraient rien de particulier. La cavité de l'oreillette droite était très-ample : ses parois avaient une ligne et demie d'épaisseur (une demi-ligne de plus que dans l'état naturel). L'oreillette gauche était également plus ample que dans l'état ordinaire : ses parois étaient épaisses dune ligne (une demi-ligne de plus que dans l'état ordinaire). Le ventricule gauche était extrêmement ample, mais ne renfermait plus de sang polypeux : ses parois avaient une épaisseur de six lignes vers la pointe du cœur (deux lignes de plus que dans l'état ordinaire), et de huit lignes à sa base et au-dessous de l'attache des valvules mitrales (une ligne de plus que dans l'état naturel). L'orifice de l'artère aorte ne présentait rien d'anormal; ses valvules semi-lunaires étaient intactes. Le

diamètre des deux artères avait son étendue naturelle (douze à quatorze lignes).

Il y avait à la base et à la pointe du cœur une couche de graisse de deux à trois lignes d'épaisseur. Enfin, je remarquai que les colonnes charnues des deux ventricules n'étaient pas plus développées qu'à l'ordinaire.

La cause efficiente de cet anévrisme paraît avoir été une épiphlogose du feuillet séreux du péricarde, qui avait déterminé une surnutrition dans le cœur.

La maladie extrêmement grave survenue trois ans avant celle qui mit fin à la vie de cet individu, et que j'avais jugée être une pneumonie, avait probablement été une péricardite.

Anévrisme actif du ventricule gauche.

§.969. Ce ventricule est le plus fréquemment affecté de l'anévrisme actif. On sait que dans l'état physiologique il est doué d'une force beaucoup plus grande, qui lui est aussi plus nécessaire. Le sang, en l'excitant, détermine en lui non une dilatation passive , mais un surcroît d'énergie vitale et une nutrition plus active.

Quelquefois dans les ouvertures cadavériques les parois de ce ventricule ont à leur base un pouce d épaisseur. J'en ai vu qui avaient jusqu'à quatorze lignes. La substance musculaire du ventricule présente parfois une densité plus que double de la consistance naturelle ; elle est aussi d'une couleur rouge plus intense.

§. 970. Les symptômes de cet anévrisme sont un

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pouls très-développé, des pulsations fortes et sensibles, aperçues par le malade lui-même, et facilement senties par la main du médecin appliquée sur la région dç cœur; l'absence ou la diminution de la résonnance par la percussion exercée sur cette région, et la teinte de la face plutôt rouge que violette.

Le cylindre appliqué à la poitrine donne les résultats énoncés précédemment. Le choc communiqué par les pulsations du cœur et le bruit assez marqué se perçoivent plus particulièrement au côté gauche de la poitrine; et ces deux signes sont sensibles dans une assez grande étendue et jusque vers la clavicule.

§. 971. Ce qui rend fréquent l'anévrisme actif du ventricule gauche, ce sont les altérations de l'embouchure aortique, bien plus communes que celles de l'orifice de l'artère pulmonaire. C'est ainsi qu'on trouve à cet orifice aortique des végétations charnues, des ossifications, des concrétions stalactiformes osséo-pierreuses, qui le rétrécissent plus ou moins. Ces concrétions sont le plus souvent un effet de la maladie arthritique, laquelle peut aussi déterminer directement l'anévrisme actif du ventricule gauche, sans dépôt de matière calcaire, comme le prouve l'observation suivante.

Une fille de dix-neuf ans, d'une constitution faible, d'un tempérament lymphatique, sujette à des irrégularités dans la menstruation^ entra à la clinique interne le i5 Novembre 1827 : elle était atteinte pour la quatrième fois de rhumatisme goutteux > accompagné de toux catarrhale ; ses règles étaient supprimées depuis quatre mois, Le jour de son en.-

trée la maladie présentait les phénomènes survans : douleur au sternum , gonflement des doigts de la main gauche, pouls dur et assez fréquent, expectoration difficile, soif, langue nette, appétit irnparfait, abdomen mou et facile à déprimer. Ce quatrième accès d'arihiitis datait de quinze jours, et les dix premiers jours après son entrée à l'hospice , il se porta successivement de la main gauche à la droite, de celle-ci à l'omoplate, de là à la poitrine : alors des palpitations de cœur et une respiration courte et difficile nous firent craindre la formation d'une maladie organique. La saignée et les révulsifs n'apportèrent qu'un soulagement momentané. Bientôt tous les symptômes s'aggravèrent ; les mouvemens du cœur devinrent tumultueux; la dyspnée dégénéra en orthopnée ; la respiration fut sibilante; il y eut d'abondantes sueurs, mais qui ne furent nullement critiques. Une seconde saignée et la digitale pourprée produisirent un amendement notable dans les symptômes; le pouls perdit de sa fréquence et le cœur de ses mouvemens désordonnés; la respiration devint plus paisible, et une expectoration sanguinolente parut soulager beaucoup la poitrine. Après ce calme, qui dura sept [ours, l'oppression de poitrine reparut; la respiration devint anhéleuse, le pouls irrégulier, les palpitations vives; mais ce qui nous inquiéta le plus , ce fut la disparition de toutes les douleurs aux articulations. Cependant de puissans révulsifs, appliqués aux membres, rendirent le calme aux organes de la poitrine; la main droite se tuméfia de nouveau; le pouls rede-

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vint naturel, la respiration tout-à-fait libre et le cœur parfaitement tranquille : il y eut même pendant trois jours une amélioration si sensible , que la malade ne se plaignit plus que de renvois acides, qui furent combattus avec succès par le carbonate de magnésie. Une douleur de l'hypocondre droitr gênant tant soit peu la respiration, annonça le retour des accès. Ceux-ci, d'abord peu prononcés, acquirent bientôt un caractère plus fâcheux que jamais. Après plusieurs alternatives de douleurs dans les membres supérieurs ou inférieurs, dans l'épine dorsale et dans les régions iliaques, douleurs durant lesquelles les symptômes de l'anévrisme avaient considérablement diminué., ceux-ci reparurent avec plus de force du moment que cette espèce d'antagonisme fut rompu. A la dyspnée, aux palpitations du cœur, à l'irrégularité du pouls, s'associèrent un état comateux, une douleur dans la région précordiale, suivie bientôt d'une douleur pongitive dans tout le côté gauche de la poitrine. Une troisième saignée générale et l'application des sangsues apportèrent de nouveau quelque soulagement : il y eut même un moment où la disparition presque complète des symptômes alarmans, jointe à la tranquillité morale de la malade , nous permirent de nouveau d'espérer son rétablissement. Mais après quelques jours de calme , les mouvemens du cœur redevinrent tumultueux ; le pouls petit, faible et irrégulier; l'hypocondre droit tendu , les pieds infiltrés , le ventre relâché, les urines rares et brûlantes : on découvrit une intumescence du foie et les signes de l'ascite.

Dès-lors la prostration des forces augmenta visiblement; un délire taciturne s'établit; les extrémités inférieures se couvrirent de phlyctènes, et la maladç rendit le dernier soupir > conservant toute sa pré- , sence dîesprit.

Ainsi, pendant tout le temps que cette fille resta à la clinique, du i5 Novembre 1827 au 7 Février 1828, la maladie offrit plusieurs alternatives. Plus d'une fois nous la crûmes en chemin de guérison, et chaque fois une rechute fit évanouir nos espérances.

Le cadavre, ouvert trente -six heures après la mort, présenta dans les deux cavités splanchniques un épanchement très-notable. La matière contenue dans le bas-ventre était puriforme , effet d'une bydrophlogose : celle des plèvres était plus limpide. Le foie se trouvait dans un état de pléthore, la rate dans l'état normal. Le poumon était gorgé de sang noir, ce qui déjà faisait présumer que la circulation à travers ce viscère avait dû être très-gênée. Le péricarde avait contracté des adhérences partielles avec le cœur. Celui-ci pesait dix-sept onces; il était long de six pouces et demi et large de quatre pouces et demi à sa base. L'oreillette droite était très -ample. La valvule d Eustacbe existait encore. L'orifice auriculo-ventriculaire était dans l'état naturel. Le ventricule droit était légèrement dilaté et sans hypertrophie. L'oreillette gauche était très-ample ; mais aucun rétrécissement mécanique n'existait ni à l'orifice auriculo-ventriculaire, ni à l'origine de l'aorte. Le ventricule gauche était tellement dilaté qu'on

pouvait cacher le poing dans son intérieur; ses parois avaient partout neuf lignes d'épaisseur.

Il résulte de ces recherches que le côté gauche du cœur était le siège d'un anévrisme actif.

Dès sa tendre enfance, vers l'âge de quatre à cinq ans, cette jeune fille avait été sujette à des palpitations de cœur. Le moindre exercice, la moindre émotion lui en occasionaient de très -vives. Ses règles parurent à l'âge de quatorze ans. Forcée alors de travailler pour subvenir à ses besoins , elle se lit bonne d'enfant. Cet état, assez fatigant, l'exposait aux intempéries de l'air, en la forçant de passer plusieurs heures par jour à laver au bord de la rivière; aussi fut-elle attaquée un an après sa première menstruation d'un rhumatisme arthritique, qui dura quinze jours. Ces attaques se répétèrent deux fois dans l'espace de trois ans. Ce ne fut qu'à la troisième qu'on s'aperçut que les palpitations du cœur étaient plus violentes pendant la durée de l'affection goutteuse. Enfin, au mois de Novembre 1827, saisie pour la quatrième fois de la même maladie, elle succomba.

Je présume qu'une prédisposition à la maladie organique du cœur existait chez cette jeune fille dès l'âge de quatre ans, et que le principe arthritique, en se fixant plus tard sur cet organe, n'a fait que hâter l'hypertrophie avec dilatation du ventricule gauche.

Anévrisme actif du ventricule droit.

§. 972. Les caractères anatomiques de cet anévrisme sont la capacité contre nature de ce ventricule avec épaississement de ses parois.

Ses signes ne différent, suivant Corvisart, de ceux de l'anévrisme du ventricule gauche, que par la plus^ grande gêne de la respiration et une couleur plus foncée de la peau. C'est encore ici que se rapporte l'observation de Lancisi sur les pulsations et le gonflement des veines jugulaires, dont il a été fait mention à l'occasion de l'hypertrophie de ce même ventricule. Le cylindre fait sentir et entendre, sous la partie inférieure du sternum, et même au coté droit de la poitrine , le choc et le bruit détermines par les contractions du cœur.

§. 973. La cause prochaine de cet anévrisme est d'abord une prédisposition organique native, dont il n'est pas permis de douter. Outre que de nombreuses observations prouvent qu'il existe de fréquentes anomalies dans le volume, la structure et la force de certaines parties, les rétrécissemens de l'embouchure de l'artère pulmonaire, l'obstacle que la circulation rencontre dans le parenchyme du poumon , des affections morales passagères , sont autant de circonstances qui déterminent la formation de cet anévrisme. Il m'a semblé aussi qu'une de ses causes occasionelles les plus fréquentes est la suppression des règles, ou leur non -apparition sur les jeunes filles. J'en ai vu plusieurs succomber à cette maladie. Chez l'une d'elles la cavité du ven-

tricule droit, hypertrophié et dilaté, avait trois pouces de diamètre transversal : ses parois, dures, fermes, consistantes, ayant des colonnes charnues bien prononcées, avaient quatre lignes d'épaisseur près de l'embouchure de l'artère pulmonaire, et cinq lignes près du bord antérieur ou droit du cœur. L'oreillette du même côté était également très-ample, et ses colonnes charnues plus fortes qu'à l'ordinaire. Le ventricule gauche , quoique un peu plus dilaté y n'était point hypertrophié : ses parois n'avaient qu'une épaisseur de huit lignes près de sa base et de trois lignes à sa pointe. Une tache blanche, de dixsept lignes de diamètre, était placée sur la surface externe du ventricule droit.

J'ai remarqué que dans cette espèce d'anévrisme le foie descendait plus fréquemment dans le basventre que dans Tanévrisme actif du ventricule gauche. Au reste, je ne sais pourquoi la non-menstruation a cette influence, qui me parait réelle, sur l'hypertrophie et la dilatation du ventricule droit.

Anévrisme actif des oreillettes.

§. 974. Ces anévrismes sont rares , à raison de la ténuité des parois de ces parties et de leur dilatabilité. Ils ont lieu, suivant Corvisart, quand un obstacle, tel qu'un rétrécissement de l'orifice auriculoventricuîaire , s'oppose au cours du sang, et qu'en même temps il y a surcroît de nutrition dans ces parties.

C'est ainsi que j'ai observé dans un cas de dilatation de l'oreillette gauche avec hypertrophie (dilata-