CHAPITRE IL

Des changemens de position et de connexion des parties.

§. 120. Ces changemens qui tiennent de très-près aux altérations de forme et de volume, comprennent toutes les espèces de déplacemens connus sous les noms de hernies, de descentes, de renversemens, de chutes ou prolapsus et d'invaginations.

Les changemens de rapport entre les parties dures donnant naissance à des altérations de tissu, seront examinés plus tard, lorsque je parlerai de la formation du cal et de celle des fausses articulations.

Des hernies.

§. 121. Les hernies sont internes ou externes. Les premières consistent dans le déplacement de viscères abdominaux qui ont pénétré dans la cavité thorachique. L'estomac est le plus sujet à ce genre de déplacement; cependant on a trouvé le colon, l'épiploon, la rate et même le lobe gauche du foie

ANAT0MIE PATHOLOGIQUE GENERALE. 10g

dans la poitrine. C'est le plus souvent du côté gauche du diaphragme que l'on a rencontré ces déplacerons , comme on pouvait le prévoir. Presque toujours c'est par le trou œsophagien, extrêmement dilaté, que ce passage a lieu. Des efforts violens, une chute , produisent cette hernie; le plus ordinairement elle est congénitale. J'ai trouvé les deux tiers de l'estomac dans la cavité thorachique gauche du cadavre d'un individu sur lequel aucun accident n'avait annoncé cette disposition. J'ai vu sur un fœtus à terme , tout l'estomac et la rate dans la cavité gauche de la poitrine • le diaphragme manquait de ce côté. Je reviendrai sur ce cas curieux à l'occasion des fœtus monstrueux.

On conçoit que, dans les hernies diaphragmât!ques, le péritoine cède à l'impulsion des viscères pour leur former un sac, et que ce sac péritonéal doit être revêtu par la plèvre.

§. 122. Les hernies externes sont entièrement du domaine de la chirurgie ; mais c'est l'anatomie pathologique qui nous a éclairés sur ]es rapports des parties tant contenantes que contenues.

Nous allons indiquer ces rapports pour les différentes espèces de hernies; nous parlerons ailleurs des altérations que ces parties peuvent éprouver dans leur tissu.

§. 123. La hernie inguinale est distinguée aujourd'hui en externe et en interne. Pour bien comprendre cette distinction, qui est due à Hesselbach, il faut se rappeler la disposition du péritoine dans les régions iliaque et inguinale.

Si on examine la face interne du péritoine vers ces mêmes régions, on y remarque deux enfoncemens, séparés par une saillie qui résuite de la présence du ligament ombilical, reste de l'artère du même nom, et d'un repli du péritoine que soulève ce ligament. De ces deux enfoncemens, l'inférieur, plus petit, situé au côté interne du ligament ombilical, correspond dans l'aine, à peu de distance du pubis, au point où le cordon spermatique croise l'artère épigastrique. Le supérieur, plus grand et. plus profond, a ordinairement une forme triangulaire; sa base est dirigée vers le flanc, et son sommet correspond au-dessous de l'endroit où le cordon spermatique franchit le corps charnu du muscle transverse; endroit où le testicule se trouvait placé chez le fœtus avant de descendre dans le scrotum. C'est dans cet enfoncement que les intestins se trouvent pressés avec force £ar le diaphragme et les muscles abdominaux dans les violens efforts.

§. 124. Or, la hernie inguinale externe, suivant Hesselbach, commence dans la fosse supérieure du péritoine , vers le flanc et au-delà du point où le cordon spermatique croise l'artère épigastrique. La hernie inguinale interne, au contraire, est celle qui, naissant dans la fosse inférieure du péritoine, s'ouvre une issue à travers les aponévroses des muscles transverse et oblique interne, tout près de l'orifice interne du canal inguinal et en deçà de l'entrecroisement du cordon avec l'artère épigastrique.

D'après l'auteur que je viens de nommer, sur

cent hernies inguinales il y en a quatre-vingt-dix d'externes et dix seulement d'internes. 1

§. 125. Occupons- nous d'abord de la hernie inguinale externe; celle-ci peut être complète ou incomplète. Dans le premier cas, l'intestin, ou la partie formant hernie , après avoir parcouru tout le trajet du canal inguinal, se manifeste au-devant de son orifice interne, et descend même jusque dans le scrotum. Dans le second cas, l'intestin déplacé s'arrête dans le canal inguinal et ne parvient pas jusqu'à l'anneau inguinal.

§. 126. En soumettant à la dissection la hernie inguinale externe et complète, on observe sous la peau et le tissu cellulaire souscutané, i.°une couche mince d'une aponévrose se continuant avec celle qui revêt les muscles abdominaux; 2.° un tissu cellulaire adipeux et lamineux dans lequel rampent les artères honteuses externes; 5.° un feuillet aponévrotique très-mince , appelé par Hesselbach Planum crurale annuli inguinalis anterioris , naissant du pourtour de l'anneau inguinal et de l'aponévrose fascia lata, formant une enveloppe au cordon spermatique et au testicule, très -prononcé à la partie antérieure et externe de la hernie, se confondant bientôt avec le crémaster ; 4-° le muscle crémaster qui, se répandant en faisceaux divergens à la partie antérieure et externe du sac , perd peu à peu sa couleur rouge , paraît se confondre avec le feuillet précédent, mais acquiert

i Hesselbach , De ortu et progressa hernies inguinalis et cruralis ; p. 2 5.

dans les hernies scrotâles anciennes et volumineuses une épaisseur et une consistance considérable en même temps que ses fibres prennent une couleur jaunâtre; 5.° un tissu cellulaire très-extensible, susceptible de se pénétrer de graisse , et beaucoup moins de sérosité ; 6.° le fascia transversalis , aponévrose extrêmement mince, indiquée en premier lieu par Astley Cooper : elle fortifie le péritoine dans l'endroit où l'aponévrose du muscle transverse finit; le fascia transversalis est poussé quelquefois par la hernie, dont il double le sac; n.° le sac herniaire, portion du péritoine, dont il a tous les caractères. Dans ce sac peuvent se trouver, soit primitivement, soit consécutivement, tous les viscères contenus dans l'abdomen, même les portions d'intestins dont la position est plus fixe, par exemple, le cœcum ; on a même vu celui-ci être compris dans une hernie du côté gauche \ : cependant on y voit plus ordinairement les intestins grêles et l'épiploon. Je ne dirai rien de la structure de l'anneau ou plutôt du canal inguinal, je la suppose connue; mais j'ai besoin de m'étendre sur les changemens qu'entraine la hernie inguinale dans les rapports des parties qui la forment.

§. 127. Dans la hernie inguinale ou scrotale , soit récente, soit ancienne, le cordon spermatique se trouve placé à la partie postérieure du sac herniaire;

i Camper, Dcmonstrationcs anatomico - pathologicœ, p. 2, pag. 17- — Saindifort, Tabula? anatom. silum visurum depiagendis explicatio j t. 5 et 6.

les exceptions à cette règle sont très-rares. Lorsque la tumeur augmente de volume, le tissu cellulaire qui l'enveloppe immédiatement et qui l'unit au cordon spermatique , se trouve de plus en plus distendu et comprimé; plus tard cette distension est portée au point que les vaisseaux spermatiques se séparent, s'écartent peu à peu les uns des autres et changent de position par rapport au sac herniaire; de telle sorte, que l'artère et la veine spermatiques sont situées d'un côté et le canal déférent de l'autre côté de la hernie ; séparation qui , suivant Scarpa , se remarque aussi dans les hydrocèles très -volumineuses.

§. 128. Le canal inguinal éprouve des changemens notables dans les hernies anciennes. Ce canal , qui a environ dix-huit lignes de longueur, s'agrandit de plus en plus dans le sens de sa largeur , ce qui ne peut avoir lieu sans entraîner une diminution dans sa longueur et son obliquité; aussi, lorsque la hernie scrotale est parvenue à un volume très-considérable, l'anneau inguinal et le col ne forment plus qu'une large ouverture , par laquelle le sac herniaire communique directement d'avant en arrière avec la cavité abdominale.

§. 129. L'artère épigastrique change également de rapports avec l'anneau inguinal et le col du sac herniaire. Cette artère, qui dans l'état naturel passe près de l'anneau et croise la direction du cordon spermatique, change tellement de situation, qu'elle se porte du côté externe au côté interne du canal inguinal , et qu'elle se place à la partie postérieure et interne i. 8

du col du sac herniaire. Au reste, ce n'est que dans les hernies inguinales externes que s'opère cette transposition de l'artère épigastrique; elle n'a jamais lieu dans les hernies inguinales internes.

§. 130. La hernie inguinale externe et incomplète , désignée par M. Boyer 1 sous le nom de hernie intrainguinale, était connue de J. L. Petit2 : cette hernie , dit-il, est recouverte par l'aponévrose du muscle oblique externe. La huitième planche de l'ouvrage cité de Hesselbach représente une hernie inguinale externe incomplète, sur le cadavre d'une femme. La hernie, s' étant arrêtée dans le canal inguinal, s'était développée et élargie entre les muscles oblique externe et oblique interne du bas-ventre. Quelquefois ces hernies s'étranglent dans le canal inguinal même.5 Lawrence 4 parle de ces sortes de hernies sous le titre de bubonocèJes qui ne traversent pas Vouveriure inférieure du sac. Astley Cooper5 a donné une description exacte de la hernie inguinale incomplète; il dit : « que cette tumeur se rencontre <t bien plus fréquemment qu'on ne le pense géné-

i Traite des maladies chirurgicales; t. 8, p. 226. ■i Traité des maladies chirurgicales; t. 2 , p. 247.

3 Tout récemment un cas de cette espèce fut présenté à notre clinique externe ; les parties formant la hernie ont été mises à découvert et le débridement opéré sans intéresser Panneau inguinal. Cette opération insolite , pratiquée par M. le professeur Ehrmann, a été couronnée d^n succès complet.

4 Traité des hernies, traduit par MM. Béclard et Gloqdet; pi 172.

5 Anaiomy and surg. treat. of ing. and congen. hernie j p. 48

ANAT0MIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE. Il5

« ralement; qu'il l'a trouvée souvent dans la dis- « section de corps de personnes chez qui on n'avait « jamais soupçonné cette maladie, et qui n'avaient a jamais porté de bandage. Quand ces hernies sont « étranglées, ajoute-t-iî, elles sont plus communéa ment soignées par le médecin que par le chirur- « gien, parce que, le malade ignorant qu'il a une « tumeur à laine, les symptômes de l'étranglement « sont attribués à l'inflammation spontanée des in- « testins et non à sa véritable cause. 5)

Quant au diagnostic de ces sortes de hernies , on remarque au-dessus du ligament de Poupart une tumeur oblongue, dirigée de haut en bas et de dehors en dedans, qui augmente par la station, la progression et les efforts de la toux, et se porte contre l'aponévrose du grand oblique , mais qui disparaît si le malade est couché sur le dos. Le ligament de Poupart constituant le plancher du canal inguinal, il n'est pas possible de toucher ces hernies incomplètes par leur face inférieure.

§. 131. La hernie congénitale est toujours une hernie inguinale externe complète. Lanatomie de cette espèce de hernie est absolument semblable à celle du bubonocèle externe, si ce n'est que le testicule, contenu dans la même cavité que les viscères déplacés , est en contact immédiat avec eux. Ceux-ci sont le plus souvent la fin de l'iléon 'et le cœcum.

§. 132. Enfin, il est généralement connu que la hernie inguinale est plus rare chez la femme que chez l'homme , dans la proportion d'un à cinquante.

Son anatomie est la même pour les deux sexes , notamment pour la hernie externe et incomplète , attendu que chez la femme le ligament rond de l'utérus est avec la tumeur dans les mêmes rapports que le cordon spermatique chez l'homme. La hernie inguinale congénitale peut se rencontrer chez la femme; dans ce cas, la portion du péritoine formant le sac herniaire , n'est autre chose que le prolongement de cette membrane séreuse en forme d'entonnoir, décrit par Nucr *, et appelé par lui diverliculum novum peritonei. J'ai rencontré cette hernie tout récemment sur une petite fille de six semaines, morte d'atrophie à l'hôpital civil. Elle était au côté gauche , très-réductible pendant la vie. A la dissection nous trouvâmes dans le sac herniaire l'ovaire gauche et le pavillon de la trompe de Fallope; l'utérus était dirigé vers la région inguinale gauche.

§. 133. La hernie inguinale interne, déjà connue de J. L. Petit2, et appelée par lui hernie ventroinguinale, a été l'objet de descriptions minutieuses dues àHESSELBACH, Scarpa, Cooper et Lakgenreck. Dans cette hernie, qui n'est jamais grande, et qui forme une tumeur ronde, voisine de la symphyse du pubis , 1 intestin pousse directement devant lui la paroi postérieure du canal inguinal avant de s'engager dans l'anneau.

On trouve donc, par la dissection, que les par-

1 Adenographia curiosa.

a Traite des maladies chirurgicales

AÎS ATOMIK PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE. 1 1 7

ties se présentent dans l'ordre suivant : i.° la peau; 2.0 le tissu cellulaire sous - cutané ; 3.° la paroi aponévro tique du canal inguinal poussée en avant; 4-° du tissu cellulaire; 5.° le fascia transver salis, d'après la remarque de Lawrence1 ; 6.° le sac herniaire. Celui-ci n'est point couvert du crémaster, excepté dans les cas où la hernie deviendrait un peu plus volumineuse. Le cordon spermatique est toujours situé à son côté externe, ainsi que l'artère épigastrique. L'orifice de cette hernie inguinale interne a été très-bien représenté dans l'ouvrage cité de Hesselbach. 2

§. 134. Dans la hernie crurale les parties sortent par l'anneau crural , situé au-dessous de l'arcade du même nom , entre son bord mince et la veine iliaque. On n'a aucun exemple de hernie au-dessous de l'arcade crurale qui se soit faite par un autre endroit que par l'anneau crural ; quoique dans certains cas la tumeur formée par la hernie s'étende en dehors sur le pli de la cuisse, et qu'on puisse réellement dire qu'elle repose sur les vaisseaux ilia-

ques

l'orifice du sac est néanmoins constamment

en dedans de la veine , même dans les hernies crurales les plus volumineuses. Les viscères descendent d'abord dans une direction presque verticale, et se portent dans l'ouverture placée au-devant du muscle pectine; mais, empêchés de descendre par la disposition des parties , et ayant d'ailleurs plus de facilité

2 Planche n et 1 5 , 1. &a«

1 l8 LIVRE I.

à se porter en avant, il en résulte que la hernie s'élève, que le corps du sac herniaire forme une espèce de coude avec son col, et que la tumeur prend ainsi une direction parallèle à celle de l'arcade crurale. Le col lui-même a ordinairement un demipouce d'étendue.

§. 135. Les intestins qui forment hernie descendent devant le pubis à l'endroit où la portion pectinéale de l'aponévrose fascia laict s'insère à cet os. La tumeur n'est donc jamais située sous cette 'aponévrose , mais elle est seulement couverte par la peau, et, suivant ÀSTLEYCoopER,par une enveloppe particulière plus épaisse que le péritoine qui double le sac herniaire, et qu'il nomme jase ici propria. Lawrence l dit avoir cherché inutilement cette enveloppe particulière.

Il n'y a qu'un cas où la tumeur herniaire pourrait être recouverte par le fascia laîa; c'est celui où elle serait contenue dans la gaine des vaisseaux fémoraux.2 Cependant on rencontre quelquefois un feuillet aponévrotique partant de la face postérieure de l'arcade crurale.

§. 136. Ainsi, en disséquant les parties couche par couche, on trouve : i.° sous la peau, dans le tissu adipeux qui la double, plusieurs glandes lymphatiques; 2.° le feuillet aponévrotique dont il vient d'être question , lorsqu'il existe ; 3.° le tissu cellu-

2 Astleï Cooper, part. 2 , p. 2, pi. 8, fig. i. — Lawrence, L c, p. 4°3.

laire extérieur au péritoine, abondant, surtout en dedans- 4.0 le sac herniaire.

Voici les rapports plus exacts de la hernie crurale avec les parties environnantes. La veine iliaque est placée à la partie externe de la hernie, le pubis est directement derrière elle, et la partie supérieure et interne de la tumeur est bridée par le bord mince et postérieur du ligament de Poupart (ligament de Cimbernat). C'est dans cet endroit que se forme l'étranglement. L'artère épigastrique se dirige obliquement en haut et en dedans , située en dehors du sac herniaire à quelques lignes de son col. Lorsque l'artère obturatrice naît de l'artère épigastrique, leur tronc commun se trouve au-dessus, et l'artère obturatrice elle - même descend du dehors en dedans de la hernie. Le cordon spermatique et le ligament rond de l'utérus passent directement au-dessus de la tumeur et ne sont séparés de l'orifice du sac que par l'épaisseur du ligament de Fallope. 1

§. 137. Les hernies ombilicales, observées soit sur les enfans, où elles ont lieu par l'anneau luimême2, soit sur les adultes, où elles se font par l'éraillement du pourtour de cet anneau, présentent à l'inspection analomique , 1 f une enveloppe cutanée plus mince au sommet de la tumeur que dans le reste de son étendue; 2.0 du tissu cellulaire; 3.° une expansion de la couche demi-aponévroti-

1 Lawrence, 1. c. , p. 4o6 et 407*

2 En parlant des vices de première conformation, je parlerai d'une autre espèce de hernie ombilicale.

que qui revêt les muscles abdominaux ; 4-° les extrémités des trois ligamens, restes de la veine et des artères ombilicales , reconnaissables quand la hernie est peu volumineuse, déjetés de l'un ou de l'autre côté lorsqu'elle a acquis un grand volume, et ne tenant à la cicatrice extérieure de l'ombilic que par quelques fîlamens qu'on peut à peine suivre ; 5.° le sac herniaire. Ce dernier avait été nié par Dionis, Garengeot et J. L. Petit, par la raison que, suivant eux, le péritoine devait être rompu par les viscères qui se déplacent, et que Ton admettait une cicatrice de cette même membrane à l'endroit du nombril; mais aujourd'hui que la structure des parties est mieux connue, et le rapport du péritoine aux viscères mieux établi, on sait que la hernie ombilicale non-seulement n'est pas dépourvue d'un sac péritonéal , mais qu'elle est aussi recouverte d'une enveloppe plus superficielle, formée par le tissu cellulaire voisin condensé.

§. 138. Monmkhoff, cité par SOEMMERING,aVU soixante -onze exomphales sur deux mille hernies, et suivant Camper, sur dix- neuf cent soixante-huit cas de hernies , il y en a eu seulement dix ombilicales. Sur sept mille cinq cent quatre-vingt-dix-neuf hernies observées à Londres, on en a trouvé trois cent quarante-quatre ombilicales , sept cent soixantedix fémorales, et six mille deux cent soixante- deux inguinales. Quant au sexe des malades, il y avait six mille quatre cent cinquante-huit hommes, sur lesquels vingt - neuf seulement avaient des exomphales, tandis que sur onze cent quarante-une femmes,

trois cent quinze présentaient des hernies du nombril, i

§. 139. Dans les hernies ventrales , qui le plus souvent ont lieu dans la ligne blanche et au-dessus de l'ombilic, le sac que le péritoine fournit, est entouré par une enveloppe formée par la condensation du tissu cellulaire voisin. Il n'est pas encore prouvé que les hernies qui arrivent après une blessure ou un abcès soient privées du sac péritonéal. 2

§. 140. Les hernies périnéales se forment sur les côtés de l'anus par un écartement des fibres de ses muscles releveurs. Elles contiennent une portion du canal intestinal ou la vessie urinaire. Elles sont plus fréquentes chez la femme que chez l'homme ; ce qui s'explique facilement par l'élargissement du détroit inférieur dans la première. On trouve dans les ouvrages de Hoin 3, de Lawrence 4 et de Scarpa5, les cas les plus intéressans de cette espèce de hernie.

§. 141. Dans la hernie du vagin on aperçoit une tumeur dans ce canal, le plus souvent à sa paroi postérieure. L'intestin grêle paraît être la partie qui forme le plus fréquemment cette tumeur; cependant quelquefois la vessie urinaire se déplace , et la hernie se rencontre alors à la paroi antérieure ou supé-

i Lawrence, 1. c. , p. 4^o et 4^1.

2 Ibid. , p. 5*2 4-

3 Essai sur des hernies rares, imprimé a la suite de la Nouvelle manière d'opérer les hernies ; par Le Blanc.

4 Ouvr. cité, chap. 21.

5 Supplément au Traité des hernies; traduit par Olivier,

rieure du vagin. Quoique les femmes qui ont eu des enflms soient plus exposées à cette affection, on en a pourtant trouvé des exemples chez des femmes qui n'avaient jamais accouché : ils sont consignés dans les ouvrages de Richter , Hoin , Cooper et Lawrence.

Dans une ouverture de cadavre faite par Sandifort1 il trouva une hernie vaginale formée par une grande partie de l'intestin grêle, qui s'introduisait dans le vagin par une ouverture arrondie, située entre lui et le rectum ; la cavité était tapissée dans toute son étendue par le péritoine.

§. 142. Astley Cooper décrit sous le nom de hernie dans la lèvre de la vulve (pudendal hernie), une hernie dans laquelle les parties descendant le long de la surface du vagin, au lieu de s'échapper par les côtés de ce canal, passent entre lui et le muscle releveur de l'anus, et viennent former une tumeur dans le milieu de la grande lèvre. Il rapporte un cas intéressant 2 de hernie, qui, dans son origine, ressembla à la hernie vaginale, et à la périnéale.

§. 143. Les HERNIES PAR LE TROU OVALAIRE Ont

été constatées en premier lieu par Arnaud , Duverney et Hommel de Strasbourg, qui virent le péritoine s'engager à travers le trou ovalaire et former des tumeurs de la grosseur d'un œuf de pigeon. Ces tumeurs sont couvertes par le pectine et le second

i Observ. anat. path. , lib. i , c. 4- 2 JjAWREïjCE, 1. c, p. 559.

chef du triceps adducteur. M. H. Cloouet1 rapporte une observation de hernie entéro-épiploocèle du trou ovalaire, laquelle avait occasioné la mort du sujet. Elle avait avec les muscles les rapports que je viens d'indiquer et reposait sur les vaisseaux et nerf obturateurs.

§. 144. La hernie sciatique, qui se fait par l'échancrure sacro-sciatique , a été observée par diffé-. rens auteurs, et constatée par les ouvertures cadavériques de Bertrandi , Bosc , Camper et Cooper. Dans le cas rapporté par ce dernier, la tumeur était petite et son existence n'avait pas été soupçonnée pendant la vie : il se fit un étranglement mortel.

§. 145. Le sac herniaire, si important sous le rapport chirurgical, mérite d'être examiné d'une manière particulière sous le point de vue de l'anatomie pathologique.

On sait que le sac herniaire est cette enveloppe formée par le péritoine que poussent au-devant d'elles les parties qui se déplacent.

On distingue au sac un col, un corps, un fond et deux faces, dont l'externe est unie aux parties voisines par un tissu cellulaire lâche, et dont Finterne est lisse et lubrifiée par la sérosité, comme la cavité du péritoine. Le volume et la forme de ce sac varient à l'infini. Une de ces variétés, la plus intéressante à connaître, est celle où la cavité du sac herniaire est partagée par plusieurs rétrécissemens circulaires. On nomme sacs à collets, ceux où cette

i Journal de raéd. , par Coryisàrt, Boyer et Leroux j t. 25,

disposition se rencontre, et l'on conçoit aisément de quelle manière l'accroissement successif de la hernie peut y donner lieu. Supposons, dit M. Richerapsd1, qu'un premier effort ait déterminé une hernie par l'anneau inguinal , le sac herniaire imite alors une calebasse dont le fond est en bas, tandis que le goulot se trouve serré dans l'anneau qui lui a livré passage. La tumeur subsiste sans s'accroître durant plusieurs mois ; la portion du sac embrassée par l'ouverture s'engorge et s'épaissit; un nouvel effort détermine la sortie d'une plus grande quantité de parues, et par conséquent l'entraînement d'une portion plus considérable de péritoine ; le collet descend , un nouveau rétrécissement se forme dans l'anneau. Plusieurs efforts successifs peuvent donc déterminer la formation de plusieurs collets dans les sacs herniaires.

§.146. On avait cru autrefois que les hernies qui paraissent subitement, se formaient par la rupture du péritoine tapissant l'anneau. Cette erreur a été victorieusement combattue par Ruysch, Haller et Morgagni. Il restait quelques doutes sur l'existence du sac herniaire dans les hernies ombilicales ; mais ils ont été dissipés par les recherches modernes, non-seulement à l'égard de ces hernies, mais aussi pour les hernies sciatiques, périnéales, de la ligne blanche et diaphragmatiques; celles-ci ont pour sac le péritoine et la plèvre adossés.

§. 147. Quelquefois le sac herniaire est divisé en

* Dict. des se. mé<L , art. Hernie, t. 21 , p. i3o.

ANAT0MIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE. 1 u5

deux poches latérales par une cloison membraneuse, formée, soit par l'épiploon, soit par une membrane accidentellement développée; d'autres fois on a vu des hernies doubles dont les sacs étaient adossés. Quelques exemples prouvent que dans le cas de hernie scrotale existant simultanément avec une hydrocèle,le sac herniaire, accolé à la tunique vaginale, peut se rompre par un effort en même temps que cette dernière, que l'intestin peut passer d u sac dans la tunique vaginale et être étranglé dans cette ouverture.

§. 148. Il est pourtant quelques hernies qui n'ont qu'une moitié ou un tiers de sac herniaire. Ce sont les hernies du cœcum, intestin qui n'est recouvert que d'un côté par le péritoine, et surtout les hernies de vessie. Celles-ci, nommées cystocèles , peuvent être primitives ou consécutives. Les premières se forment lorsque la vessie, naturellement ou accidentellement plus volumineuse, s'élève jusqu'à l'anneau inguinal et l'arcade crurale, en s'insinuant entre le péritoine et les muscles abdominaux. Si un effort détermine l'issue de la partie correspondante de cet organe par l'une ou l'autre de ces ouvertures * , c'est sa partie antérieure, supérieure et latérale qui se présentera. A cette époque la hernie de vessie est complètement dépourvue de sac herniaire ; mais bientôt suit la face postérieure, entraînant le péri-

i La cystocèle inguinale a été vue des deux côtés. Verdier, IVIém. de Tacad. de chir. ; t. 4? in -12. — Levret a trouvé sur une même femme une cystocèle crurale et une vaginale. Obs. sur les polypes 3 p. i5a.

toine qui la recouvre. Cette portion de péritoine entraîne à son tour celle du voisinage de l'anneau ; de là un sac herniaire tout prêt à recevoir un intestin. On ne s'est pas encore assuré si la hernie de vessie primitive se fait dans la direction du canal inguinal, ou si elle sort directement à travers l'ouverture aponévrotique de l'oblique externe. Cette dernière opinion est la plus probable. On a remarqué en effet que dans un cas pareil les vaisseaux spermatiques étaient en dehors de la hernie.

§. 149. Dans la hernie de vessie consécutive une hernie intestinale existe; l'intestin pousse devant lui le péritoine qui tapisse l'anneau. Mais, à mesure que la hernie augmente de volume, le sac devant augmenter en proportion, le péritoine des environs de l'anneau est attiré, et par conséquent celui de la face postérieure de la vessie qu'il entraine elle-même, si, d'une part, l'adhérence du péritoine à la vessie est assez forte, et si, d'autre part, ce dernier organe est volumineux et susceptible de déplacement.

Dans les cystocèles primitives, comme dans les consécutives, la vessie une fois déplacée éprouve des changemens; elle se resserre au niveau de l'ouverture et se dilate de nouveau au-dessous, comme l'ont observé Reate , Pott et Bertrandi : quelquefois même on a trouvé des calculs.dans la portion déplacée de la vessie.

§. 150. Il peut enfin exister des hernies entièrement dépourvues de sac herniaire. Dans cette catégorie se placent : î ? les hernies ventrales qui succèdent à des plaies ou à des abcès, et dans lesquelles

le péritoine a été intéressé dans sa continuité; i.° les hernies qui se reproduisent à la suite de la destruction du sac par la gangrène ou par toute autre cause, par exemple, son excision après l'opération de la hernie; 5.° les cystocèles vaginales et périnéales; 4-° les hernies internes par suite d'une plaie ou d'une déchirure du diaphragme.

§. 151. On enseigne que le sac herniaire devient de plus en plus épais dans les hernies anciennes, et qu'il se présente avec les apparences d'une membrane dense et épaisse, formée de plusieurs couches ou feuillets faciles à séparer par la dissection. Arnaud a vu un sac qui avait six lignes d'épaisseur. l Cependant Scarpa 2 assure que dans la plupart des cas le sac herniaire proprement dit ne s'épaissit pas sensiblement, et qu'en général il ne diffère point des autres parties du péritoine; mais que la différence d'épaisseur et de consistance provient de ses enveloppes extérieures, telles que le prolongement de l'aponévrose fascia laia, la gaine musculaire formée par le crémaster, et la couche de tissu cellulaire extérieure au péritoine.

Des descentes.

§. 152. La matrice, chargée ou non du produit de la conception, est de tous les organes le plus sujet à ce genre de déplacement.

1 Mém. de chirurg. ; t. 1 , p. 53.

2 Traité des hernies; traduit en-français par Cayol; p. 53.

La descente de l'utérus, que Ton pourrait désigner sous le nom d'hystéroptose * est cette sorte de déplacement dans lequel ce viscère se porte directement en Las et dans le vagin. On a admis comme deux espèces de descentes deux degrés de la même maladie. Dans la première , descente incomplète ou semi-prolapsus de la matrice, ce viscère forme dans le vagin une tumeur pyriforme, autour de laquelle on peut promener le doigt, et sur laquelle on distingue le col, ainsi que l'orifice utérin. Dans la seconde f ou descente complète , la matrice se porte hors de la vulve, devant les parties génitales, et prend différens aspects, suivant l'ancienneté de la maladie et l'état des parties descendues.

Le prolapsus complet ou incomplet de l'utérus entraîne toujours celui de quelques parties environnantes, et détermine par là divers accidens qu'il s'agit de signaler,

§. 153. Les femmes attaquées d'une descente incomplète de la matrice se plaignent de douleurs dans la région des lombes, dans celle du sacrum, douleurs qui dépendent sans doute du tiraillement que souffrent les ligamens, ainsi que de la pression que l'utérus exerce sur la vessie et le rectum. La première, entraînée par la matrice, forme avec le canal de l'urètre un coude qui s'oppose à la libre émission de l'urine. D'un autre côté, le passage des matières stercorales est plus ou moins empêché par la compression de l'intestin rectum.

§. 154. Lorsque la matrice se porte plus profondément dans le petit bassin, et que la chute devient

ANAÎOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE. 1 29

complète, le col de l'utérus entraîne toujours le vagin; ce canal se renverse, se retourne comme un gant, et tapisse la surface externe de l'utérus, de sorte qu'il est impossible d'engager un doigt ni même une sonde entre la tumeur qui paraît au dehors et les lèvres de la vulve; la matrice semble contenue dans un suspensoir formé par le vagin ainsi renversé. Cependant à la partie inférieure de cette tumeur on aperçoit distinctement le museau de tanche, qui, à chaque période, laisse échapper le sang menstruel. Le déplacement considérable de l'utérus entraîne à son tour la rétroversion de la vessie urinaire, dont le corps occupe la place de la matrice; tandis que le canaLde l'urètre prend une direction perpendiculaire, en sorte que chez ces femmes le jet des urines est dirigé en haut et vers le bas-ventre. Quant au vagin retourné et tapissant la matrice , sa tunique interne change tellement d'aspect et peutêtre même de texture, qu'elle ressemble à la peau, et qu'elle donne par là, aux yeux des personnes peu instruites, l'apparence du scrotum ou celle du membre viril; témoin l'observation de ce soi-disant hermaphrodite , rapportée par Saviard. 1

§. 155. Une chose digne de remarque, c'est que non - seulement les femmes , mais aussi les filles , et même les enfans, soient sujettes à cette maladie. Mauriceau2 a vu une fille de vingt-trois à vingtquatre ans , dont la matrice était descendue depuis

1 Recueil d'observ. de chirurg. ; observ. i5 , p. 57.

2 Observ. sur la grossesse \ t. a , obserr. 96 , p. 79.

l5o LIVRE I.

plus de sept ans, au point qu'elle formait entre les cuisses une tumeur de la grosseur de la tète d'un enfant. Saviard j cite un pareil exemple observé sur une religieuse ; et Monro 2 a publié l'observation d'une fille de trois ans, qui, ayant eu trois fois ses règles, eut une descente incomplète qui se changea peu à peu en une descente complète de la matrice. La gangrène s' étant emparée de ce viscère, l'enfant mourut, ce qui fournit à Monro l'occasion d'examiner l'état des parties par la dissection.

§. 156. Ce n'est pas seulement dans l'état de vacuité qu'on voit descendre la matrice, mais aussi pendant la grossesse , comme le prouvent de nombreux exemples. Paul Portal raconte , dans sa dixième observation3, le cas d'un accouchement où il ne paraissait aucune partie de la femme aucune tumeur de la grosseur d'un ballon entre les deux cuisses , F enfant dedans , au lieu des parties naturelles de la femme. Cet accoucheur apercevant une fente delà grandeur d'une demi-ligne, qu'il prit avec raison pour l'orifice delà matrice, y introduisit successivement ses doigts, la dilata, et, comme il paraît par sa description , reçut l'œuf entier ; les membranes ne se rompirent qu'après sa sortie. Portal repoussa ensuite l'utérus dans l'hypogastre, et le maintint dans sa position par un bandage convenable.

Les Éphémérides des curieux de la nature 4 ren-

a Med. essai and observ. by assoc. in JEdimb ,* vol. 3, p. 282-

3 Pratique des accouchemens; p. 68.

4 Decas 2 , annus 3 5 p. 3"]5.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE. l5l

ferment l'exemple d'une matrice qui s'était précipitée au dehors avec l'enfant par l'effet d'une violente douleur pour accoucher. Le chirurgien appelé au secours de cette femme , crut devoir pratiquer sur la tumeur formée par la matrice , une incision à la faveur de laquelle il tira un enfant mort. Sabatier, dans les Mémoires de l'académie royale de chirurgie ' , cite l'observation de Ducreux, maître en chirurgie, à Orléans, qui, appelé auprès d'une femme en travail, trouva que la matrice était pendante entre les cuisses de cette femme, et que son orifice était ouvert dans l'étendue d'un pouce. Ce chirurgien dilata doucement ce dernier, perça les membranes, tira un enfant vivant, opéra la réduction de la matrice et n'eut pas même besoin d'employer dans la suite des pessaires pour la maintenir dans la position. Jalouset , dans le Journal de médecine2, rapporte le cas d'une femme de trentecinq ans , qui depuis l'âge de quinze ans avait une descente complète de matrice, avec renversement total du vagin. Elle devint grosse au bout de neuf ans de mariage. Durant toute la grossesse , la matrice resta entièrement hors des lèvres de la vulve; elle formait vers la fin de la gestation une tumeur énorme , couverte de cicatrices et de callosités , produites par le frottement continuel des vêtemens et des cuisses. Le travail d'enfant ayant commencé, on vit trèsdistinctement les contractions de l'utérus ; elles don-

i?T. 83 édit. in-i2, p. 3g3, 2 T. 43, p. 366,

152 LIVRE h

naient chaque fais à cet organe une dureté extraordinaire. Cependant, après soixante heures de douleurs, on n'avait pu encore trouver l'orifice de la matrice. Ce ne fut qu'après des recherches longues et multipliées qu'on découvrit enfin un petit trou par lequel sortaient quelques cheveux du fœtus ; on pratiqua plusieurs incisions sur les bords de cette ouverture , que les contractions de la matrice agrandirent bientôt, elles déterminèrent la sortie d'un enfant à terme, mais mort.

Thenance Rappelé auprès d'une femme en travail, trouva la tête et le cou de l'enfant encore enveloppés de l'utérus hors de la vulve et descendant jusqu'aux deux tiers des cuisses. L'orifice, dilaté de la grandeur d'une pièce de vingt-quatre sous, avait un bord trèsépais et dur comme un cartilage. On fut obligé d'y pratiquer trois incisions d'une étendue assez considérable pour pouvoir appliquer le forceps. Un aide retenait la matrice pour l'empêcher de céder aux tractions exécutées avec le forceps.

J'ai cru devoir citer plusieurs faits qui constatent la descente de la matrice pendant la gestation, parce que Levret2 s'est mépris en élevant des doutes sur la possibilité de ces cas, dans lesquels il ne veut voir qu\m alongement contre nature du col de la matrice pendant le travail de V enfantement. On est étonné de trouver une pareille assertion dans l'ouvrage d'un accoucheur aussi célèbre. Comment serait-

i Nouveau forceps non croisé ; p. 106. Lyon, an 10. 2 Journal de méd.j t. 34 , p. 4^7-

ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE. l33

il possible, en effet, que le col de la matrice s'alongeât dans l'accouchement? N'est-il pas avéré, au contraire, qu'il se raccourcit à chaque contraction, et qu'il finit par s'effacer totalement?

ARTICLE IIL

Des obliquités , des inflexions et des renversemens.

§. 157. Les obliquités de l'utérus, déjà connues de Philosteus , Moschïon et d'AÉTius , avaient été totalement négligées dans l'art des accouchemens , jusqu'à Deventer, que l'on regarde avec raison comme celui qui a le plus contribué à introduire parmi les accoucheurs de son temps la doctrine de cette sorte de déplacement. Celui-ci a lieu toutes les fois que la matrice abandonne l'axe du détroit supérieur du bassin. Il y a trois espèces d'obliquités possibles : une à droite , une autre à gauche , la troisième en avant ; la saillie de la colonne vertébrale rend impossible l'obliquité postérieure.

§. 158. L'obliquité de matrice, de quelque espèce qu'elle soit, dépend d'abord de sa mobilité, de la rondeur qu'elle acquiert pendant la grossesse ; elle tient ensuite à la forme du bassin, à celle de la colonne rachidienne, à la disposition des parties molles environnantes , particulièrement du rectum. On a remarqué que l'utérus en état de vacuité et plongé dans le petit bassin , affecte déjà une position oblique, de telle sorte que son fond est plutôt dirigé à droite qu'à gauche. Il serait dès-lors peu étOH-

nantque ce viscère conservât cette direction, quand, dans les progrès de la grossesse, il s'élève au-dessus du détroit supérieur. C'est là sans doute la raison pour laquelle l'obliquité latérale droite est si fréquente.

Levret avait attribué l'obliquité de la matrice à l'attache du placenta sur tel ou tel point de ce viscère; mais cette opinion a été démentie par les observations de Baudelocque.

C'est à l'art des accouchemens à signaler les inconvéniens de l'obliquité de la matrice et les suites qu'elle entraîne pour le travail de l'enfantement.

§. 159. Sous le nom $ inflexions de l'utérus, nous comprenons ces sortes de déplacemens connus sous celui de rétroversion et d'ante'cersion. Dans la première, la matrice s'engage selon sa longueur entre le pubis et le sacrum, de manière que son fond est tourné en arrière et son col vers la symphyse. Dans la seconde , le fond est placé derrière le pubis et l'orifice au-devant du sacrum.

Grégoire avait parlé de cette maladie; après lui Lynn, accoucheur de Londres, en a fait mention; mais c'est G. Hunter qui en a le premier constaté l'existence par l'examen anatomique 1; enfin, M. Desgranges de Lyon a réuni, en 1783, dans un mémoire, tous les genres de ces déplacemens connus depuis la publication des observations de Hunter.

§. 160. Cette disposition peut affecter la matrice

1 Médical ob$. and inquir. ,• vol. 4 > P- 388. — Ànatomia uteri gravidi; t. 26.

ANAT0M1E PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE. l35

en état de vacuité ou dans les premiers mois de la grossesse. Dans ce dernier cas, l'utérus finit par s'enclaver dans le petit bassin, et occasionne des symptômes graves et même la mort de la femme. Hunter, qui a ouvert le cadavre d'une femme enceinte, morte le huitième jour du déplacement, trouva la matrice si étroitement engagée entre les os du bassin, qu'il lui fut impossible de relever son fond avant d'avoir divisé la symphyse des os pubis. Ce moyen, qui n'avait été employé que sur le cadavre, a depuis été conseillé par MM. Gardien et Purcell pour redresser, sur la femme vivante , l'utérus ainsi déplacé; il me paraît préférable à la ponction, recommandée par G. Hunter.

§. 161. Dans les cas de vacuité de la matrice, et lorsque l'inflexion de ce viscère est incomplète , les accidens qui en résultent sont nuls ou peu graves , et se bornent à un sentiment de pression sur la vessie et le rectum. Dans les inflexions complètes , au contraire, il survient de la constipation, des rétentions d'urine, des désordres dans la menstruation, et quelquefois l'utérus finit par se gonfler et par devenir sensible au toucher. 1

§. 162. Les renversemens n'ont lieu qu'après les accouchemens précipités ou lorsque l'accoucheur s'est obstiné à extraire un placenta fortement adhérent. L'utérus se porte au dehors devant les parties génitales externes, retourné comme un gant, de façon

i Wilh. J. Schmitt, Bemerk. und Erfahr. ùber die Zuriikb. der Gebcerm. bey Nichtschwang. IVien , 1820.

que sa surface interne devient externe et réciproquement. Le fond de ce viscère se trouve en bas, son orifice en haut. Il arrive quelquefois que l'utérus se gonfle tellement que sa réduction devient difficile ou même impossible.

§. 163. Je crois devoir rapporter ici le cas bien extraordinaire d'une résection de matrice pratiquée, il y a quarante ans, sur une femme des environs de Gœttingue; cas qui a été publié par Wrisberg 1 et Osiander2. Une sage-femme ignorante , voulant procéder à la délivrance d'une première accouchée, tira au dehors la matrice. Effrayée de cet accident 9 elle retrancha , pendant que l'accouchée était en syncope, toute la partie saillante au dehors, avec un couteau de table mal aiguisé. Il n'y eut point d'hémorrhagie, soit à cause de l'état de défaillance, soit parce que l'instrument avait plutôt déchiré que tranché les parties. Dans les premiers temps des couches, la femme ne pouvait supporter le décubitus sur le côté; elle nourrit son enfant pendant quinze mois , ses règles ne reparurent plus; examinée à plusieurs reprises et par différens accoucheurs y on .trouva le vagin oblitéré à peu de profondeur : elle jouit d'ailleurs d'une bonne santé; mais elle fut obligée pendant plusieurs années de se faire saigner tous les trois mois.

i Co.mmenlatio de uteri mox post part, natural. resectione peracta non lethali, observ. rarissim. illustr. Commentationes med* physiolog. anatom. et obstet. argum. Gœtting., 1800.

a Annalen der Enthindungslehranst. zu Goettinsen ; itesStCick> & 100 j i8«u.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE, l5f

§. 164. La vessie urinaire est aussi susceptible de se renverser- non - seulement dans le vice de première conformation , qu'accompagne le diastasis des os pubis, sorte de monstruosité dont nous parlerons en son temps; mais aussi lorsque les parties jouissent d'une bonne conformation. A la vérité, la vessie de la femme a seule, jusqu'à ce jour, offert ce genre de déplacement. M. Meckel a vu cet organe tellement renversé , qu'il sortait en entier par le canal de l'urètre.

Des chutes ou prolapsus.

§. 165. On applique cette expression à la sortie avec renversement de l'intestin rectum. C'est un accident très-fréquent dans l'enfance , et qui s'observe d'ailleurs à toutes les époques de la vie. Le plus souvent l'intestin rectum rentre spontanément, mais quelquefois aussi on a de la peine à le réduire. Il se présente ordinairement sous forme d'une tumeur molle, fongueuse, rouge, et qui au toucher n'offre que peu de sensibilité.

§. 166. Les autres portions du canal alimentaire sont également susceptibles de sortir du ventre, mais c'est à la faveur d'un anus contre nature» Dans ce cas il se présente à l'orifice fistuleuse une tumeur fongueuse, rouge et molle, peu sensible au toucher, offrant une ouverture par laquelle s'échappent les matières contenues dans l'intestin. Quelquefois il sort une grande portion d'intestin

i38 livre r.

par un anus contre nature : on en a vu de la longueur d'un pied et même de seize pouces h Lawrence confirme aussi que l'intestin renversé est toujours d'une couleur rouge uniforme, semblable à celle des bourgeons charnus de bonne nature. La surface, quoique ridée et irrégulière, est douce, et lubrifiée par une sécrétion muqueuse; ces parties paraissent fermes , comme charnues , et peuvent être maniées sans exciter de douleurs 2. On a vu qu'elles supportaient assez bien le froid; un militaire qui portait une semblable tumeur, la lavait sans inconvénient aVec l'eau du Rhin, au moment où ce fleuve était gelé. 3

ARTICLE V. De l'invagination.

§. 167. L' invagination ou Yintussusception a lieu lorsqu'une portion d'intestin s'engage et s'introduit dans l'autre. Elle s'observe dans toutes les parties du canal intestinal , dans les intestins grêles et dans les gros intestins.

Ce désordre n'est quelquefois accompagné d'aucun accident, car on le rencontre sur des sujets qui durant leur vie n'avaient éprouvé ni coliques, ni constipations, ni vomissemens, ni arvcun dés signes qui caractérisent un volvulus, et l'intestin , d'ailleurs ,

i Schacher , De morbis a situ inteslinorum prceter naturali. — Haller, Disputation. ckirurg.} t. 3, p. 74*

2 Lawrence ,1. c. , p. 358.

3 Albikus, A ' nnotationes académie œ y /. 2 , c. 8.

ANAT0M1E PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE. lSg

ne présentait aucune trace ni d'inflammation, ni d'adhérence, ni de constriclion. Dans ces cas l'invagination paraît s'être opérée par la seule contraction vermiculaire des parties; je suis disposé à croire qu'elle ne s'est faite que dans les derniers instans de la vie , peut-être même pendant l'agonie. Ce qui me porte à émettre cette opinion , c'est que j'ai vu se former sous mes yeux des invaginations sur des animaux vivans que je soumettais à des expériences physiologiques; ceux même qui venaient de mourir et dont les intestins étaient exposés au contact de l'air atmosphérique, m'offraient encore ce phénomène. Je m'imagine que les intussusceptions nombreuses que j'ai observées sur les cadavres d'enfans en bas âge , reconnaissaient pour cause prochaine une vive contractilité du tube alimentaire; du moins je n'ai pu découvrir aucune cause matérielle à laquelle je dusse attribuer cette disposition , telle qu'inflammation, vers intestinaux, corps étrangers, etc. §. 168. Il existe une immense différence entre cette espèce d'invagination et celle qui occasionne les terribles accidens de la passion iliaque. La portion de l'intestin invaginée est alors plus considérable ; il y a de l'engorgement dans cette portion , ainsi que dans la partie invaginante ; des points d'inflammation se manifestent, des adhérences se forment, et quelquefois on peut sur le vivant, et avant que le bas-ventre ne soit uniformément distendu par la tympanite , sentir des tumeurs résultantes du paquet intestinal invaginé. J'ai observé un cas très-curieux de cette maladie sur une femme mariée, âgée de

l4û LIVRE îl

soixante-sept ans , et qui fut reçue à la clinique de îa Faculté de médecine le 12 Novembre 1821. Elle disait avoir eu, trois jours avant son entrée à l'hôpital, une chute de l'intestin rectum avec un écoulement sanguinolent; que cet intestin avait été replacé par une de ses voisines, et que depuis ce temps elle éprouvait du ténesme et des vomissemens. Le ventre de cette femme était sensible sans être élevé, on remarquait seulement vers le flanc gauche une tumeur inégale et du volume d'une tête de fœtus à terme. Le second jour de son entrée à l'hospice, cinquième de sa maladie, le ventre était moins sensible, mais le ténesme subsistait toujours, et la malade n'avait point eu de selles; le pouls était fréquent, la soif grande, la langue chargée; la tumeur paraissait plus rapprochée de l'ombilic. En touchant par le rectum , je crus y trouver un polype fongueux de la grosseur d un abricot , qui me paraissait monter fort haut et être cerné par un repli de l'intestin qui semblait l'étrangler. En pressant sur cette tumeur , on pouvait en faire sortir, comme d une éponge, une matière extrêmement fétide et d'une odeur gangreneuse. Le jour suivant, le bas-ventre de la malade étant très-gonflé, on ne pouvait plus reconnaître la tumeur située sur le côté gauche du nombril; le pouls était très-fréquent et petit , la soif grande , la constipation permanente; il s'écoulait seulement de l'anus une matière fétide de la nature de celle que je pouvais exprimer de la tumeur. Le lendemain et les jours suivans le pouls baissa de plus en plus, le bas-ventre se gonfla davantage, les forces de la

malade s'épuisèrent, et elle s'éteignit le dixième jour de l'accident qu'elle qualifiait de chute du rectum. A l'ouverture du cadavre nous trouvâmes une tumeur située le long du flanc gauche et paraissant formée par un paquet d'intestins. Nous reconnûmes bientôt qu'elle résultait de l'invagination de quinze pouces de l'intestin iléon, du cœcum, du colon ascendant et du colon transverse , dans le colon gauche et le rectum. La valvule iléo - cœcale , le cœcum et l'appendice vermiculaire , retournés, se trouvaient dans l'intestin rectum à quatre travers de doigts de l'orifice de l'anus. L'extrémité de l'iléon était doublée par le colon droit, qui remontait à la hauteur d'un pied, qui redescendait dans 1 espace de dix pouces, et remontait de nouveau à la hauteur de quatre pouces, pour redescendre une deuxième fois dans une longueur de onze pouces, et se terminait définitivement dans l'extrémité inférieure du rectum. Ce dernier intestin contenait donc, au moyen d'une double invagination , la fin de l'iléon , la valvule iléo-cœcale, le cœcum avec son appendice, le colon droit , le colon transverse et une portion du colon gauche. Si l'invagination eût été simple, l'iléon, descendu jusque vers l'anus , n'aurait été couvert que d'une double couche des parois intestinales- mais, par l'effet de cette double invagination , cette couche était quadruple et dut par conséquent produire une tumeur volumineuse. Ce qui ajoutait à ce volume, c'est que tout le paquet intestinal , doublement invaginé, était, à six pouces de distance au-dessus de l'extrémité du rectum, soumis à un étranglement

assez marqué , d'où résultait un gonflement notable de la portion de l'iléon voisine de la valvule iléocœcale, du colon et de l'appendice vermiculaire , ces dernières parties se trouvaient absolument dans l'état d'une hernie étranglée qui est sur le point de passer en gangrène ; aussi n'y a-t-il pas de doute que, si la vie se fût prolongée, ainsi que l'étranglement, les parties que je viens de nommer se seraient séparées du reste du canal intestinal et auraient été évacuées avec les selles.

La tumeur que j'avais prise pour un polype fongueux, n'était autre chose qu'une des lèvres de la valvule iléo-coecale très- gonflée, et la matière que je pouvais exprimer, et qui coulait sans interruption dans le lit de la malade , était le chyme lui-même , continuellement filtré par l'extrémité de l'iléon dans le rectum; mais qui, à raison de l'état gangreneux de ces parties, avait contracté une odeur fétide.

Il y avait plus de dix jours que cette femme n'avait plus eu de selles naturelles et de matières stereorales moulées. Cela ne pouvait être autrement, puisque la valvule iléo-coecale était descendue jusqu'à quatre travers de doigt de l'anus, et que la totalité du gros intestin était employée à fournir une double gaîne à l'iléon invaginé. *

Quoique la maladie de cette femme, c'est-à-dire l'ensemble des symptômes et des accidens, n'ait duré que dix jours, il n'est guère possible qu'un dépla-

1 L'histoire de cette maladie a déjà été publiée dans la thèse de M. Brizard , intitulée : Considérât, de intest, invag. observât, stipat. Argentoral. , 1822.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE. l/j.3

cernent aussi insolite ait pu s'effectuer en aussi peu de temps, et que le cœcum surtout ait pu quitter la position fixe qu'il a au-dessus de la cavité iliaque droite, pour se porter à travers le colon ascendant et transverse et parvenir jusque dans l'intestin rectum. Tous ces changemens de position ont donc dû s'effectuer peu à peu, sans que la malade eût éprouvé de grandes souffrances; elle a pu avoir des selles de matières moulées tant que la lin de l'iléon était encore à une certaine distance du rectum. J'imagine que le cœcum, après avoir cheminé lentement dans le colon ascendant et transverse, est descendu tout à coup dans le colon gauche et est arrivé pour ainsi dire subitement et d'un seul trait dans le rectum; que, s'étant porté au dehors de cet intestin , il en avait imposé pour une chute de ce dernier.

Indépendamment de ce changement de position , nous avons trouvé dans le cadavre de cette femme la membrane muqueuse du jéjunum enflammée dans une assez grande étendue.

§. 169. Les auteurs rapportent quelques exemples pareils à celui que je viens de décrire; mais qui, pour la plupart, ont été observés sur des enfans, à l'exception de deux rapportés par M. Dan ce, dans le Répertoire général d'anatomie et de physiologie pathologique, publié par M. Breschet. 1

Moutard -Martin père et fils, Baudelocque et Jean Roi , ont ouvert un enfant d'un an , mort d'un volvulus, et sur lequel on observait que le

i T. i , a.e trismest. de 1826, p. 44 *•

l44 LIVRE I.

coecum avait quitté la région iliaque; qu'il avait * reçu dans son intérieur les portions ascendante et transversale du colon, et qu'il s'était invaginé à son tour avec toute la masse intestinale qu'il contenait dans la portion descendante du colon. Thomas Blizard 1 a vu sur le cadavre d'un enfant de cinq mois, environ six pouces de l'intestin iléon, le cœcum et son appendice, le colon ascendant et sa portion transversale, contenus dans la courbure sigmoïde du colon et se prolonger jusque dans le rectum. Toutes ces parties étaient dans un état de strangulation complète et absolument noires. Ces deux cas d'invaginations ont beaucoup de rapports avec ceux que j'ai décrits.

§. 170. Si c'est une chose rare que des invaginations du genre de celles dont il vient d'être question, il est bien plus surprenant que la portion invaginée soit susceptible d'être étranglée par la portion invaginante, qu'elle tombe en gangrène, qu'elle soit évacuée par les selles, et que les deux bouts dont s'est détachée la portion gangrenée , rétablissent , en se réunissant, la continuité du canal intestinal.

On a recueilli plusieurs observations de volvulus sans hernie, à la suite desquels les malades ont évacué des portions d'intestins assez longues, sans que cette perte d'organes aussi importans ait entraîné la mort. Dans un cas rapporté par Hévin 2, une por-

i Medico-chirurgic, transact. published by the medic. and chirurgie, society of London ,• vol. 1 , p. 169. i8i5.

a Mémoires de l'acad. roy. de chirurgie j toI. a, p. 338.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE. l/j-5

tion du colon de vingt-trois pouces de longueur fut rendue par les selles , et le malade guérit. Dans un autre cas , également rapporté par Hévin, un volvulus donna lieu le vingtième jour à l'expulsion par les selles de l'intestin cœcum avec six pouces de colon et autant de l'iléon. Le malade étant mort treize jours après cette évacuation, on trouva à l'ouverture de son corps que le cœcum manquait complètement et que l'intestin iléon s'était abouché avec le colon, auquel il adhérait déjà d'une manière assez solide. On lit dans le Journal de médecine 1 l'observation fournie par M. Salgfes d'un volvulus à la suite duquel le cœcum gangrené fut rendu avec son appendice par les selles ; le malade guérit également. Dans les Annales de littérature médicale étrangère 2 se trouve rapporté par le docteur John Bower de Duncart le cas d'un volvulus à la suite duquel le malade rendit quatorze pouces d'intestin (on ne spécifie pas quelle portion) : il vivait encore cinq ans après cet accident. Baillie3 raconte qu'une dame rendit, vingt-un jours avant sa mort, une portion d'intestin longue de trois pieds , qui composait tout le colon , et qu'un autre malade vécut deux ans après avoir rendu six pouces d'intestin. Alexandre Benton 4 rapporte l'histoire d'un homme de quarantecinq ans, qui rendit, après des coliques atroces et

3 Trans. médico-chirurg. de Londres; traduit par Dejeah fils ; t. î , p. 217.

4 The Edimb. médical and surg. Journ.fn.° $2, 1 October.