CRISTALLIN
divise la oristalloïde en languettes isolées et impuissantes à faire une poche fermée de toutes parts.
Le problème serait encore bien mieux résolu, si dans roi)ération de la cataracte on pouvait enlever le cristallin avec sa capsule. Mais cela est-il possible?
C'est ici le lieu de rappeler i[ue la zone de Zinn, portion antérieure de la l'étine. vient s'attacher et se confondre, au niveau de la grande circonférence du cristallin, avec la cristalloïde antérieure ; c[ue dans ce même point la membrane hyaloïde ou enveloppe du corps vitré est tellement confondue avec cette zone, ([u'elle ne parait faire avec elle qu'une seule membrane; et nous avons va du reste que pour certains auteurs modernes la membrane hyaloïde n'est autre chose (|ue la couche la plus interne de la rétine. Le cristallin et le corps vitré sont donc unis de la manière la pins intime par leurs enveloppes, celles-ci étant continues l'une à l'autre.
Pour démontrer cette intimité, je fais dans mes cours l'expérience suivante : le corps vitré et le cristallin étant extraits du globe, je tourne et retourne cette masse en tous sens : l'humeur vitrée s'échappe peu à peu des cloisons qui la retiennent, le corps vitré s'atTaisse, mais le cristallin reste toujours en place tant que la cristalloïde n'a pas été ouverte : mais, à peine fait-on à cette dernière la moindre déchirure, ([ue le cristallin s'échappe aussitôt. J'en conclus ceci : llesl mntériellement impossible, à rétat normal, d'enlevé?' le cristallin avec sa capsule sans faire sortir en même temps le corps vitré, c'est-à-dire sans vider l'œil.
On ne saurait, par conséquent, édifier une méthode opératoire qui ait pour but l'extraction du cristallin avec sa capsule, et cependant il est incontestable que le fait peut se produire, mais à Y état pathologique et malgré le chirurgien. M. Notta. de Lisieux, m'adressa un cristallin à gros noyau qu'il venait d'extraire : l'examen fait par M. Grancher, alors chef du laboratoire d'histologie à Clamart, démontra l'existence d'une couche de cellules épithéliales à la surface du cristallin et. par conséquent, l'existence de la capsule elle-même.
Ainsi donc, sous l'influence de certaines conditions pathologiques absolument inconnues et qu'il y aurait grand intérêt à déterminer, les adhérences de la cristalloïde avec le corps vitré ont assez diminué pour cjue l'appareil cristallinien puisse être extrait en entier.
La cristalloïde est d'une transparence presque inaltérable, et il très rare qu'elle participe à l'opacité dans la cataracte. Malgaigne avait dit jamais, afin de frapper l'esprit des chirurgiens et d'y faire regarder de plus près. Ces opacités de la capsule coïncident avec les cataractes molles, et elles se présentent sous la forme de petites taches blanches, isolées à la surface du cristallin, situées sur un plan superficiel, ce qu'on peut apprécier aisément avec un bon éclairage latéral.
Substance propre du cristallin. — La substance propre du cristallin se compose de deux couches distinctes : l'une superficielle, molle; l'autre profonde ou centrale, plus ferme.
La couche superficielle présente sur le vivant une consistance gommeuse et se résout après la mort en un liquide appelé liquide de Morgagni. Elle est, en général, la dernière à s'opacifier dans la cataracte, et c'est précisément cette substance molle qu'entraîne avec elle la capsule en se rétractant après la kystotomie, et qui plus tard produit à son tour les cataractes secondaires.
La couche profonde est composée de fibres cjui forment deux plans super-
posés : If |ii-t'iui('i- plan, de beaucoup le plus mince, renferme des libres creuses à noyaux, appelées encore tubes. Cette couche, dans la cataracte, constitue Tenveloppe blanche et molle ([ui entoure à peu près constamment le noyau : (Toù l(» nom de demi-molle donné à cette variété de cataracte, parce qu'elle est molle à sa périphérie et dure au centre. Elle est la plus fréquente de toutes.
Le second plan constitue la partie centrale et la presque totalité du cristallin. Il est plus ferme, plus dense, et a reçu le nom de noyau; c'est à peu près constamment par l'opacité de ce noyau que débutent les cataractes : l'opacité i-ayonne ensuite pour gagner la périphérie. Aussi les malades, au début de la cataracte, voient-ils beaucoup mieux quand la pupille est dilatée, circonstance qu'exploitent certains individus en instillant dans l'œil un collyre à l'atropine.
Ce plan est constitué par des libres dites fibres dentelées ou fibres propres au cristallin. Ces libres présentent sur leurs bords des dentelures par lesquelles elles s'engrènent les unes avec les autres de façon à former une mince lamelle. Toutes les lamelles sont superposées et emboîtées les unes dans les autres, comme les lames d'un oignon.
Le plan des cellules et des tuijes s'enfonce profondément dans l'épaisseur de la couche des fibres suivant trois lignes qui se rendent en divergeant du centre à la circonférence du cristallin sous forme de rayons. Si les cellules qui forment ces méridiens deviennent granuleuses, tandis que les parties voisines restent transparentes, elles se présentent alors sous l'aspect de trois lignes blanchâtres rayonnant du centre à la circonférence du cristallin, ce qu'on a désigné du nom de cataracte à trois branches.
Le cristallin prend dans la vieillesse une teinte jaunâtre.
Si la cristalloïde devient très rarement opaque, il n'en est pas de même de la substance propre : celle-ci s'altère très facilement, et la plus légère blessure du cristallin détermine la production d'une cataracte traumatifiue.
Le cristallin cataracte présente une coloration très variable. Il peut être d'un blanc laiteux (cataracte liquide), d'un blanc nacré (cataracte demi-molle), de couleur jaune ambrée (cataracte dure) ; il peut même être noir.
La consistance de la lentille oscille à l'état pathologique entre celle d'un liquide et une dureté presque pierreuse.
Des expériences faites sur les animaux ont démontré que la capsule était susceptible de pouvoij- reproduire le cristallin après son extraction.
Quant à son développement, le cristallin naît aux dépens d'un prolongement digitiforme de l'épiderme de l'embryon ivoir Développement de V appareil de la vision).
B. — RÉGION PALPÉBRALE.
La région palpébrale est exclusivement formée par les paupières.
Les paupières sont deux voiles musculo-membraneux destinés à recouvrir et à protéger le globe de l'foil. à maintenir à sa su)'face une humidité constante et indispensable.
Au nombre de deux, une supérieure et une inférieure, chacune d'elles présente deux faces, deux bords et deux extrémités. Les deux extrémités de chaque paupière se réunissent pour former les commissures, ou les angles, qui sont interne et externe. Les faces sont l'une cutanée, l'autre muqueuse. Des deux bords, l'un est adhérent et se continue, le supérieur avec la région
(lu sourcil, l'intérieur avec la joue; l'autre bord est libre, et l'espace compris entre les deux bords libres constitue la l'ente palpébrale.
Cette fente ofï're une forme et des dimensions très variables suivant les sujets. Elle est petite, i;rande, arrondie, elliptii[ne, et contribue puissamment à l'expression du visage.
Lorsque les granulations palpébi-ales ont résisté aux moyens ordinaires de Uaitenieut el déterminent pai' le frottement nne kératite souvent très rebelle, DU peul ol)t(>uir la guérisou en agrandissant la fente palpélrrale. Pour cela on incise la commissure externe, ce (jui fait disparaître le frottement de la pau- |)ière sur le globe.
La paupière supérieure est concave en baut au niveau de la ])ase de l'orbite et convexe en bas. S'enfouçant entre roi'l)ite et le globe de l'o'il, elle y forme une sorte de gouttière, gouttièi-e orbito-palpébrale, dans laquelle il faut porter le bistouri pour ouvrir les abcès de l'orbite : c'est là aussi que viennent faire saillie les diverses tumeurs dont nous avons parlé ; lipomes, kystes, etc. Cette gouttière disparait dans l'dMlème, l'empliysème, l'érysipèle, toutes les fois, eu un mot, que la paupière est tuméfiée. J'ai signalé en 1867 que, dans les cas d'apbakie consécutive à la luxation sous-conjonctivale du ci-istallin, cette gouttière diminuait de pi'ofondeur par suite d'un léger affaissement du globe. Cbacun sait combien elle se creuse chez les sujets malades, amaigris, ce qui contribue à donner une expression particulière à la physionomie des phthisiques, des cholériques, etc.
Après avoir formé la gouttière oculo-palpébrale, la paupière supérieure devient convexe dans sa moitié inférieure ; elle se moule sur la convexité du globe, dont elle traduit fidèlement à l'extérieur le volume et la forme.
La paupière inférieure, beaucoup moins étendue que la supérieure, présente un sillon oculo-palpébral très superficiel et ne joue en quelque sorte qu'un rôle passif dans l'occlusion du glo])e de l'œil, puisqu'elle est à peu près imm()l)ile.
Superposition des plans.
Les couches dont se composent les paupières présentent une grande simplicité. On voit sur une coupe verticale antéro-postérieure qu'elles sont au nombre cinq.
Nous trouvons successivement :
1° La peau (Fi ;
2° Une couche musculaire (G) :
3° Une couche de tissu conjonctif ;
i" Une couche fibro-cartilagineuse (EH) ;
o" Une membrane muqueuse (J).
i" Peau ip). — La peau des paupières est remarquable par sa finesse, sa minceur, sa diaphanéité, qui permettent d'apercevoir les vaisseaux au-dessous d'elle. Elle présente des plis transversaux formés par les mouvements des paupières. Ces plis, d'abord temporaires, deviennent permanents et peuvent être si nombreux que la paupière est tout à fait ridée ; c'est de l'angle externe des paupières que partent ces trois plis désignés sous le nom de patte d'oie, qui révèlent impitoyablement la marche du temps. Les plis de la paupière supérieure s'exagèrent lorsque le globe de l'œil s'affaisse par une cause quelconque :
208 ANÂTOMIE TOPOGRAPHIQUE.
issue du coi'ps vili'é, de l'Iiumeiii- aqueuse. J"ai proposé d'en faire un symptôme de la luxation sous-conjonctivale du ci'istallin.
Lorsqu'on pratiquera une incision sur les paupières, elle devi-a toujours être pai'aUèle à ces plis, c'est-à-dire horizontale.
La peau des paupières, vu sa délicatesse, est fréquemment le siège d'éry- Ihème, d'érysipèle. Cela ne devra toutefois pas empêcher le chirurgien de praliqiiei- la salure des plaies de la paupière lorsqu'elles seront suffisamment étendues. Cependant les plaies horizontales ont une telle tendance au rapprochement, (|ue la suture est à peu près inutile et doit être l'éservée aux plaies verticales ou ol)li([ues qui s'accompagnent d'écartement des bords.
Au-dessous (h' la peau existe une couche très mince de tissu conjonctif. On
Fig. 79. — Schéma rpprésenlanl. la .fin/dure de la paupière (paupière supérieure).
A, coupe de Fos frontal.
B, périoste oi'bitaire.
C, muscle releveur do la paupière supérieure. C. tendon du muscle releveur.
DD', prolongement de l'aponévrose orbitairo sur le muscle releveur. ^
E, ligament suspenseur du cartilage tarse.
F, peau de la paupière.
G, muscle orbiculaire des paupières.
H. cartilage tarse.
I, glandes de Meibomius.
JJ'J", coujonctive.
K, groupe de glandes sous-conjonctivales.
L, périoste du frontal.
M, feuillet palpébral de l'aponévrose orbitaire.
N, feuillet oculaire.
0, cornée.
P, cils.
Q, sclérotique.
R. iris.
n'en saurait faire une couche distincte, cependant son existence est manifeste. Elle ne renferme jamais de graisse.
La peau des paupières contient un certain nombre de glandes sudoripares et de glandes sébacées.
La sécrétion des glandes sudoripares peut être parfois tellement exagérée, qu'elle est susceptible de déterminer un érythème des paupières. IjCS glandes sébacées peuvent aussi être le siège d'une sécrétion exagérée, et, chose beaucoup plus singulière, d'une perversion de sécrétion que M. Le Roy de Méricourt a appelée chromhydrose, affection qui ht beaucoup de hruil. il y a quelques années, à propos d'un prétendu fait de simulation.
La chromhydrose est caractérisée par des plaques noires ou bleues occupant
le plus souvent la paupière inférieure et la joue, répandues parfois sur toute la peau de la face et du front. Ces taches s'enlèvent très facilement, et la peau redevient blanche, jusqu'à ce cfu'nne nouvelle sécrétion du sébum pigmenté la recouvre de nouveau.
Nous rapprochons de la chromhydrose une affection bizarre que nous avons observée plusieurs fois, caractérisée par des plaques jaunes faisant un léger relief à la surface des paupières. Ces plaques sont sans doute le résultat d'une accumulation de matière sébacée dans l'épaisseur de la peau, et, n'était leur légère proéminence, ressembleraient tout à fait à un tatouage.
2° Couche musculaire (G). — Cette couche est exclusivement constituée par un muscle, l'orbiculaire des paupières, muscle de l'occlusion palpébrale. Nous
Fjg. 80. — Rapports du tendon direct du muscle orhiculaire avec le sac lacrijtnal. — Cartilages tarses. — Ligaments angulaires des paupières.
A, tendon direct du muscle orljiculaire des paupières.
B, sac lacrymal.
C, C, cartilages tarses. . .
D, D, ligaments des tarses.
E, ligament angulaire extenie.
F, os propre du nez.
G, branche montante du maxillaire supérieur.
renvoyons pour sa description aux traités d'anatomie descriptive, nous contentant de dire qu'il est composé de trois parties désignées sous les noms de périorbitaire, palpébrale et ciliaire, eu égard au siège qu'elles occupent.
La portion palpébrale est très mince, composée de fibres musculaires pâles que l'on distingue difficilement au fond d'une plaie.
Les fibres musculaires de la portion palpébrale partent toutes de l'angle interne de l'œil. Elles s'insèrent sur un tendon, dit tendon de l'orbiculaire, qui joue un rôle fort important dans la région. Ce tendon, figuré en A (fig. 80), est encore désigné sous le nom de tendon direct de l'orbiculaire, par opposition à un second tendon réfléchi, situé en arrière du sac lacrymal.
TiLLACs. — Anatoinie topo graphique. 14;
210 ANATOMIE TOPOGRAPIllQUE.
On se fera une très bonne idée du tendon direct de l'orbiculaire par la figure ci-jointe. Il y est représenté très exactement avec sa forme et ses dimensions, il passe en avant du sac lacrymal B, qu'il bride transversalement et avec lequel il est immédiatement en contact ; ce tendon fait toujours sous la peau une saillie appréciable et que d'ailleurs on rend très manifeste en exerçant une traction sur la commissure externe. Le chirurgien pourra donc trouver aisément le sac lacrymal en se guidant sur ce point de repère précieux.
Le tendon direct de l'orbiculaire est long de 15 millimètres environ et large de 4 ou o. Il représente une bandelette fil)reuse aplatie, très résistante; simple en dedans, où il s'insère sur la branche montante du maxillaire supérieur, il se bifurque en dehors et se rend aux extrémités internes des deux cartilages tarses, qui se trouvent de la sorte solidement fixés l'un à l'autre, ainsi qu'à la base de l'orbite.
Le muscle orbiculaire reçoit ses filets nerveux du facial : aussi la paralysie de ce nerf entraîne-t-elle l'impossibilité de clore les paupières.
Il peut être atteint de contracture, ce que l'on désigne du nom de bléphaj'ospasme. La contracture de l'orbiculaire est caractérisée par l'occlusion permanente des paupières et diffère de la blépharoptose, ou chute de la paupière, par les nombreuses plicatures de la peau et par une expression particulière de la physionomie qui indique un état d'activité du muscle et souvent une vive douleur. La contracture peut arriver au point de renverser en dedans le bord libre des paupières, c'est-à-dire de produire un entropion et de compromettre par suite l'intégrité du globe en ulcérant la cornée. J'observai en 1872 un cas curieux de blépharospasme sur une jeune fille dans mon service à l'hôpital Saint-Louis. La maladie, dont la cause est en général fort obscure, paraissait due à une légère conjonctivite contractée dans un lavoir. Elle était par conséquent de nature réflexe. Après plusieurs mois d'un traitement énergique et varié, auquel voulut bien collaborer M. Abadie par l'application des courants continus, la contracture augmentant toujours, ainsi que l'entropion, je me décidai à pratiquer la section sous-cutanée des nerfs sus-orbitaires de chaque côté, et les yeux s'ouvrirent aussitôt comme par enchantement. J'ai revu la malade dix ans plus tard, l'affection ne s'était jamais reproduite.
3° Couche de tissu conjonctif. — Entre le muscle orbiculaire et la couche sousjacente fibro-cartilagineuse existe une couche de tissu conjonctif dont le rôle est fort important dans la pathologie des paupières.
Cette couche très mince, lâche, lamelleuse, est le siège des infiltrations si fréquentes des paupières; elle se laisse très facilement distendre par la sérosité, le sang ou l'air atmosphérique : d'où la production de l'œdème, des ecchymoses et de l'emphysème, qui déterminent un glonflement si rapide et si considérable des paupières.
Le phlegmon diffus des paupières occupe cette couche, et l'on conçoit qu'il détermine facilement la gangrène de la peau, si mince en cet endroit.
4" Couche fihro-cartilagineuse (EH). — Cette couche est constituée par le cartilage tarse (H) et par une membrane fibreuse (E) qui en part pour aller se fixer à la base de l'orbite.
Les cartilages tarses, au nombre de deux (C, C, fig. 80), l'un supérieur, l'autre inférieur, forment la charpente des paupières sans en occuper cependant toute la hauteur. Ils diffèrent l'un de l'autre par la forme et l'étendue. Le supérieur,
SL'PEHPOt^lTION DES PLANS. 211
JtcHucoiip plus i;i-aii(l (|uc riiilV'riciir, [)i-('S(mi(c une lorine seini-linuiire ; on l"a comparé assez exactement à la peau d'un quaiiier d'orange; il mesure envii-on 1 centimètre dans sa partie la plus lar^^e. I/interieui' i-eprésente un quadrilatèi'e très étroil, liant de ià o uiiirnnètres, alloui^è li-ansvei'salement ; les bords libres des denx cartitaiies correspoiuleid aux boi'ds libres des paupières et. limitent la fente palpèbrale. Les iilandes de Mei])omius (l, Ih^. 79) occupent l'épaisseni' de ces carlilaii,es tout |)rès de leiw ï'ncv postérieure.
Eu partie constitués par du tissu lil)]'eux et des cellules de cartilage, les tarses sont rigides; ce sont enx (pii donnent aux panpières lenr résistance, qui assni-ent la constance de leur l'orme et s'opposent à leur renversement en dehors; cependant le cartilage tarse inférieur, très étroit, n'oppose pas d'obstacle à l'examen de la face interne de la paupière correspondante, tandis que le snpérieui'. doiil la face interne concave se monte sur la convexité du globe et qui occnpe toute la portion convexe de la paupière, oppose un obstacle sérieux à l'examen de la face conjonctivale. Or cette face est fréfiuemment le siège de granulations (|u'il tant cautériser ou de corps étrangers qu'il s'agit d'extraire : pour cela il est indispensable de retourner la paupière. Je conseille, dans ce cas. la mano'uvre suivante : faire regarder le malade en bas, afin d'aJjaisser le cartilage: presser d'une main armée d'un corps mousse, un stylet, un crayon, par exemple, sur le boi-d supérieur du cartilage, pendant que de l'autre main on saisit le bord libre au niveau des cils; attirer ce bord en avant et en haut : le cartilage bascule alors très aisément.
Les deux cartilages tarses s'amincissent à leur circonférence et l)ientùt deviennent exclusivement fibreux, ou, ce qui est identique, donnent insertion à une membrane fibreuse (E sur la figure 79; D'D, sur la figure 80) appelée ligament large des paupières, ligament des tarses, ligament suspenseur des paupières.
Des tarses cette membrane rayonne vers la base de l'orbite, à toute la circonférence de laquelle elle s'insère en se continuant avec le périoste. Il convient toutefois de faire remarquer qu'en haut et en bas la membrane est si mince qu'elle ne constitue qu'une toile celluleuse ; on pourrait même à la rigueur se dispenser d'en faire une membrane spéciale, d'autant plus qu'elle ne joue en ce point qu'un r(Me insignifiant : les cartilages tarses n'avaient, en effet, besoin d'être solidement fixés que parleurs angles, d'une part l'un à l'autre et d'autre part à rorl)ite. Aussi existe-t-il pour les commissures deux trousseaux fibreux si résistants qu'ils peuvent, comme l'a fait remarquer Cruveilhier, supporter le poids de la tète entière; on leur donne le nom de ligaments des tarses. L'un de ces ligaments est externe (E, fig. 80). Après avoir solidement réuni l'une à l'autre les extrémités externes de chacun des tarses, ce ligament se porte horizontalement en dehors pour s'attacher à la paroi externe de la base de l'orbite à 2 ou 3 millimètres en arrière de son rebord et en avant du prolongement externe de l'aponévrose orbitaire, étudié précédemment. Les fibres du ligament large des paupières viennent se continuer avec lui et peuvent à la rigueur en être considérées comme une émanation.
Quant au ligament interne des tarses, il n'est auti-e que ce que nous avons décrit plus haut sous le nom de tendon direct de l'orbiculaire fA, fig. 80j. J'ai déjà signalé que. solidement fixé en dedans à la branche montante du maxillaire supérieur, ce trousseau fibreux se bifurque en dehors et réunit entre elles les extrémités internes de chacun des tarses. Le prolongement interne de 1 apo-
212 ANATOMIE ÏÛPOGRAPHIQUE. ,
névrose or])itaire n'ari-ive pas jusqu'au contact de ce ligament : il en est séparé par le sac lacrymal, le tendon rétléchi de l'orbicnlaire et le muscle de Horner.
r.e ligament interne des tarses mérite-t-il plutôt le nom de tendon de l'orbicnlaire que lui donnent la plupart des auteurs? La question n'a qu'un intérêt médiocre, du moment où l'on s'entend sur le fond. Je dois dire toutefois que ce n'est pas un tendon véritable du muscle orbicnlaire, en ce sens qu'un certain nombre de libres de ce muscle ne viennent pas s'y insérer et que par contre il donne attache à celles du ligament large.
En résumé, deux forts ligaments réunissent entj'e elles les extrémités correspondantes de chaque cartilage tarse et vont ensuite se fixer solidement à la base de l'orbite sur les limites de son diamètre horizontal. Ces ligaments donnent toutes les deux attache aux fibres qui constituent le ligament large des paupières, et l'interne seulement reçoit les fibres de la portion palpébrale du muscle orbicnlaire. Ajoutons que la peau, loin de glisser à la surface de ces ligaments, comme elle le fait dans les autres points des paupières, y adhère assez intimement par sa face profonde.
A la couche fibro-cartilagineuse se rattache le muscle releveur de la paupière supérieure, antagoniste du muscle orbicnlaire.
Parti, comme les muscles droits, du fond de l'orbite, oii il s'attache à la gaine du nerf optique, ce muscle se dirige parallèlement au droit supérieur, au-dessus duquel il est situé; comme ce dernier, il traverse, au niveau de l'équateur de l'œil, l'aponévrose oculaire, qui se comporte avec lui comme avec les muscles droits. Au lieu de se diriger ensuite vers le globe de l'œil, il gagne la base de l'orbite et de là se réfléchit de haut en bas pour aller se fixer au bord supérieur du cartilage tarse (fig. 76 et 79).
M. Sappey a reconnu que la portion palpébrale du muscle, considérée jusqu'alors comme le tendon d'insertion du muscle releveur de la paupière, était ellemême un muscle à fibres lisses auquel il a donné le nom (V orbito-palpébral.
Le muscle releveur reçoit ses nerfs de la troisième paire crânienne ou moteur oculaire commun ; ce nerf est fréquemment atteint de paralysie, ce qui entraîne la chute de la paupière supérieure.
0° Couche muqueuse ou membrane conjonctive. — Bien que la région palpébrale ne renferme qu'une partie de la conjonctive, nous allons néanmoins faire entrer dans notre description la membrane entière.
La conjonctive est la membrane muqueuse de l'œil.
Partie du bord libre des paupières, où elle se continue avec la peau, la conjonctive se porte en haut et s'applique à la face postérieure du cartilage tarse, auquel elle adhère très intimement, de façon à ne former réellement avec lui qu'une seule couche. Elle dépasse le bord supérieur de ce cartilage; arrivée à l'union des trois quarts inférieurs avec le quart supérieur environ de la paupière, elle se réfléchit de haut en bas pour former le cul-de-sac conjonctival supérieur; de là elle se porte en avant vers le globe de l'œil, recouvre le tiers antérieur de la sclérotique et se termine au pourtour de la cornée sur laquelle elle n'envoie que sa couche épithéliale. Au-dessous de la cornée elle suit un trajet analogue jusqu'au bord de la paupière inférieui'e, après avoir formé le cul-de-sac conjonctival inférieur, moins profond que le supérieur.
La commissure externe des paupières ne correspond pas au bord externe de l'orbite, elle en est située à quelques millimètres, d'où il résulte que la conjonc-
tive forme également un eul-de-sac externe; en dedans, an conti-aire, la conjonctive est soulevée par un petit amas de glandules, \i\ caroncu/e lacrymale, et elle forme un repli semi-lunaire, rudiment delà troisième paupière des oiseaux. C'est dans ces culs-de-sae. supérieur, inférieui' et externe de la conjonctive, t[ue vont le plus souvent se loger les corps étrangers Ilot tant à la suj-face de Tceil. Le cul-de-sac supérieur étant do beaucoup le i)lus pi-otond, les corps étrangers qu'il renferme présentent parfois certaines difticultés dans leur extraction, même ipunnl ils sont libres ou llottants. On pourra réussir en employant la manœuvre suivante: feruuM' l'teil [)endant un certain teuips, le frotter légèrement pour activer la sécrétion lacrymate, puis l'ouvrir In'usquement, de façon ([ne les larmes, en s'écoulant, entraînent avec elles le corps étranger, ou encore tenir d'iuie nuiin la })aupière supérieure écartée du globe de r<eil pendant que de l'autre on insinue la paupière inférieure au-dessous d'elle. (Jn laisse ensuite les parties revenir en place, et presque toujours le corps étranger se trouve sur la [)eau de la paupière inférieure. Kn cas d'insiuccès. on glissera jusqu'au fond (lu cul-de-sac un corps mousse, un anneau, nu stylet, par' exemple, ou un papier roulé, et on explorera dans tous les sens.
La conjonctive, très adhérente an caiiilage tarse, est an contraire, au niveau des culs-de-sac, doublée d'une couche abondante de tissu cellulaire; au milieu de cette couche se trouve un groupe de glandes sous-conjonctivales (K), signalées surtout par M. Sappey. On y a également décrit des follicules lymphatiques sur l'existence desquels les auteurs ne sont pas tons d'accord. Le tissu conjonctif devient de plus en plus lâche à mesure qnel'on se rapproche du globe de l'œil, et en J, au niveau de la sclérotique, la couche est si peu adhérente, que la conjonctive se détache très aisément de la surface de l'œil à la moindre traction. (3n trouve parfois dans cette couche quelques vésicules adipeuses qui peuvent se réunir et constituer un petite tumeur appelée pinguecida.
La laxité remarquable du tissu cellulaire sons-conjonctival (portion bulbaire^ fournit l'explication de quelques phénomènes pathologiques intéressants. Nous dirons d'abord que, grâce à cette laxité, le chirurgien peut aisément détacher la conjonctive au ras de la cornée et de la sclérotique, et, cheminant ensuite le long de celle-ci. aller d'emblée couper le nerf optique, ainsi que je le conseille pour l'énucléation du globe de l'o-il.
C'est dans le tissu sous-muqueux cjue s'intiltre le sang après les contusions de l'œil ; la large ecchymose qui en résulte le plus ordinairement peut être appelée directe ou priinitive, mais il en existe une plus importante que j'appelle indirecte <ju consécutive ; elle est la manifestation d'une lésion plus ou moin éloignée du lieu où elle apparaît ; c'est ordinairement une fracture de la base du crâne, passant par le corps du sphéncjïde, qui lui donne naissance. Le sang fdtre lentement de proche en proche, et hnalement arrive sous la conjonctive, où il donne lieu à une ecchymose dite ecchymose sous-conjonctivale. Nous n'avons pas besoin d'insister sur sa grande valeui' diagnostique loi'sqn'elle survient plusieurs jours après un choc sur le crâne.
De même cpie la couche celluleuse des paupières, la couche dn tissu cellulaire sous-conjonctival se laisse très facilement infiltrer par la sérosité. Il en résulte dans beaucoup de maladies inflammatoires du globe de l'cpil la formation d'un bourrelet circulaire grisâtre pins ou moins épais, recouvrant tout on partie de
la Cornée, bourrelet désigné du nom de chémosis.
214 ANAÏOMIE TÛPOGRAPHIQUE.
C'est encore la laxité du lissii cellulaire sous-conjonctival qui permet d'imprimer à la conjonctive des mouvements de glissement, lorsqu'il s'agit de s'assurer ((ue la vascularisation du globe de l'œil est développée dans la muqueuse et non pas dans la sclérotique.
Il résulte de la disposition de ce tissu une autre circonstance fort curieuse. Nous avons parlé plus haut des ruptures de la sclérotique qui se produisent de dedans en dehors par une sorte d'éclatement du globe. C'est toujours un coup porté sur l'œil avec un corps arrondi plus ou moins volumineux qui produit cet accident ; ainsi : un coup de poing dans la boxe, une chute sur l'angle d'un bois de lit, un coup de bâton, un coup de corne de bœuf, etc. Le globe de l'œil étant protégé par la saillie du nez, c'est ordinairement la partie externe qui reçoit le choc. L'œil, violemment comprimé, cède sous la pression de son contenu, et la rupture se produit dans un lieu d'élection presque toujours le même : c'est à la partie interne, entre la caroncule et le bord interne de la cornée. Le cristallin s'échappe à travers la plaie de la sclérotique et arrive sous la conjonctive. On est tout d'abord surpris de voir une membrane aussi mince résister, alors que la sclérotique a été rompue : c'est que, grâce à la couche abondante de tissu conjonctif, à son extrême laxité, la conjonctive, qui d'ailleurs est élastique, se laisse distendre et revient sur elle-même; comme le roseau de la fable, elle plie et ne rompt pas. On trouve alors dans le point que nous avons indiqué une petite tumeur soulevant la conjonctive et rappelant la forme du cristallin; la coque oculaire est l'emplie de sang et la vision complètement abolie, le plus souvent pour toujours.
Nous avons déjà indiqué les rapports des tendons des muscles droits avec la conjonctive oculaire. Nous rappellerons que, pour les découvrir, il faut traverser trois couches : la conjonctive, que l'on divise après y avoir fait un pli, la couche de tissu cellulaire et le prolongement oculaire de la membrane de Tenon (Voy. fig. 70).
Les artères de la conjonctive proviennent de l'ophthalmique et sont très nombreuses ; elles forment à sa surface de riches réseaux anastomosés: aussi s'entlamme-t-elle sous l'influence de la pi us légère irritation ; cette inflammation, de nature le plus souvent catarrhale, prend un caractère d'une extrême gravité dans certains cas : ainsi : l'ophthalmie purulente des nouveau-nés, l'ophthalmie blennorrhagique, l'ophthalmie granuleuse.
La conjonctive oculaire, si mince à l'état normal que Ion voit au travers les vaisseaux sous-jacents, s'hypertrophie parfois dans un point limité et sous une forme bizarre, celle d'un triangle isocèle plus ou moins vascularisé, dont la base répond à l'un des angles de l'œil (le plus souvent l'interne) et le sommet à la cornée (pi' ery^r/o;?). Ch. Robin a rencontré dans cette sorte de plaque d'aspect charnu surajouté à la conjonctive des éléments fibro-plastiques, ce qui explique peut-être la ténacité de cette affection.
Incessamment lubrifiée par ses glandes propres, la conjonctive permet des glissements faciles entre ses feuillets palpébral et bulbaire. Mais à la suite de plaies, de brûlures, des adhérences cicatricielles peuvent s'établir entre eux et donner naissance au sym6/i?/jAaron. Les bords libres des paupières peuvent même se souder complètement l'un à l'autre sous l'influence des mêmes causes : c'est Yankylobiépharon .
L'humidité de la surface conjonctivale peut disparaître spontanément sous
