BORDS LIBRES DES PAUPIÈRES

l'influence de causes iucoiniues, par suite de rali'oi)liie des éléments (jui la constituent et en particulier de ses glandes. Bien que la sécrétion des larmes soit alors intacte, il se produit néanmoins un état de l'œil décrit sous le nom de .vêrophthalmie ou sécheresse de l'œil. De brillante, humide et lisse qu'elle était, la conjonctive devient terne, sèche et rugueuse. Elle est recouverte d'écaillés épidermiques. La cornée se ride bientôt, s'atï'aisse, et l'œil est fatalement perdu, quoi ({non fasse.

Les nerfs de la conjonctive sont extrêmement nombreux et proviennent tous de la cinquième paire, soit des nerfs ciliaires, soit des nerfs de la branche ophthalmique ou du sous-orbitaire.

En arrière de la conjonctive et du tissu cellulaire qui la double on rencontre une membrane flbreuse (M) qui nous est déjà connue : c'est le fascia sous-conjonctival de certains auteurs. Nous voici donc arrivés sur les limites de la région palpébrale et de la loge postérieure de l'orbite que ce feuillet ferme en avant.

En examinant la figure 79 on constatera qu'en résumé, au point de vue topographique, la paupière peut se diviser en deux parties, l'une oculaire, l'autre orbitaire. La limite entre ces deux parties est très nette, c'est le cul-de-sac de la conjonctive. Le chirurgien no doit pas perdre de vue cette division : en effet, le bistouri plongé dans la première pénétrera dans la cavité de la conjonctive ; plongé dans la seconde, il pénétrera dans l'orbite. Dans le premier cas, l'instrument rencontrera : la peau, le muscle orbiculaire, le cartilage tarse et la conjonctive (l'adhérence de ces deux dernières couches est si intime qu'elles n'en font qu'une seule pour l'opérateur). Dans le second cas il traversera : la peau, le muscle palpébral, le ligament large des paupières, le tendon du releveur de la paupière, s'il s'agit de la paupière supérieure, et l'aponévrose orbitaire. Il est donc possible d'ouvrir un abcès profond sans entamer le cul-de-sac conjonctival, à condition de se rapprocher du rebord de l'orbite. On conçoit de même qu'une plaie siégeant à ce niveau puisse déterminer la production d'un de ces phlegmons post-oculaires dont nous signalions plus haut toute la gravité.

Les diverses couches dont se compose la paupière n'opposent qu'une très faible résistance à l'infiltration, soit du sang, soit de la sérosité ou même de l'air. L'emphysème des paupières résulte ordinairement d'une fracture des cavités de voisinage. Je l'ai vu, dans un cas, être la conséquence d'une rupture du sac lacrymal il.

Bords libres des paupières.

Le bord libre est l'aboutissant des quatre couches qui composent la portion oculaire de la paupière. La peau et la conjonctive se continuent l'une à l'autre à son niveau.

Deux parties distinctes le composent : une partie externe qui en comprend les o i), revêtue de cils, portion ciliaire; une partie interne dépourvue de cils et intimement liée à l'appareil lacrymal, portion lacrymale. Nous ne nous occu-

l) Il s'agissait d"uu nommé Godard, .ioseph, âgé de 44 ans, qui entra dans mou service à l'hôpital Saint-Antoine le 9 janvier 1870. II avait reçu en jouant un coup sur l'orbite gauche; les paupières étaient pleines d'air, et l'emphysème augmentait notablement lorsque le malade se mouchait : j'acquis la conviction, eu procédant par élimination, que l'air ne pouvait provenir que d'une déchirure du sac lacrymal; du reste, le malade sortait guéri complètement dix jours après son entrée.

pons ici que de la première portion, réservant la deuxième, ainsi que l'angle interne, pour l'étude de l'appareil lacrymal.

Le ])ord libre des paupières est épais de 2 millimètres ; cette épaisseur permet de pratiquer une trèsbonne opération, la fjlépha?-o?'}'haphie, qui consiste à enlever avec un bistouri très étroit un languette de muqueuse tout le long du bord libre de chacune des paupières et à suturer celles-ci ensemble. Cette suture, combinée avec une incision libératrice, peut parfois suffire à guérir un ectropion, et son utilité n'est pas moins grande lorsqu'un lambeau est nécessaire pour remplacer la paupière détruite, ainsi que le faisait toujours Denonvilliers dans ses belles opérations d'autoplastie.

De la lèvre antérieure du bord libre naissent les cils : à la lèvre postérieure aboutissent les glandes de Meibomius.

Les cils sont obliquement implantés, de façon que leur pointe se dirige en avant ; de plus ils décrivent une courbure telle (jue les cils correspondants des deux paupières se touchent par la convexité de la courbe. Par suite d'une implantation vicieuse du follicvde pileux, la direction des cils change, et ce fait, insignifiant en apparence, peut avoir les conséquences les plus graves. Au lieu de se porter en avant, le cil se porte alors en arrière et vient constamment irriter la conjonctive et la cornée. On appelle trichiasis cette implantation vicieuse des cils. Le trichiasis détermine à la longue des kératites, des opacités de la cornée, finalement la perte de la vision, et, avant d'en arriver là, les malades traînent une existence malheureuse. L'épilation, par laquelle il faut toujours commencer le traitement, amène une guérison rapide en enlevant la cause du mal, mais la cure n'est que temporaire, et il faut en arriver à une opération chirurgicale. La guérison radicale du trichiasis est très difficile à obtenir, et l'on en jugera par les nombreux procédés que mentionnent les traités de médecine opératoire. Le chirurgien pourra être réduit à faire l'excision du bord libre de la paupière au-dessus des follicules pileux, ainsi que je le fis avec succès à l'hôpital Saint-Antoine, en 1868, sur une infirmière de la maison.

Dans certains cas, ce ne sont pas seulement les cils qui sont déviés, mais encore le bord libre de la paupière tout entier. La déviation de ce bord libre en dedans s'apelle enti^opion. Cette déviation peut s'opérer sous l'influence d'un blépharospasme, comme la jeune fille dont j'ai parlé précédemment en fournit un exemple ; le plus souvent elle est la conséquence d'une inflammation chronique qui rétrécit la fente palpébrale et attire le bord en dedans. L'entropion donne lieu aux mêmes accidents que le trichiasis et doit être combattu par les mêmes moyens.

La déviation opposée du bord libre, c'est-à-dire la déviation en dehors, porte le nom à'ectropion. L'ectropion succède parfois à un défaut de tonicité des paupières, chez les vieillards, par exemple, mais le véritable ectropion est celui qui résulte d'une cicatrice consécutive à la perte de la paupière par brûlure ou par gangrène. Cette affection ne constitue pas seulement une choquante difformité, mais compromet encore l'œil, que ne peuvent plus recouvrir ni protéger les paupières. Une autoplastie peut seule guérir l'ectropion.

Le bulbe des cils est, comme tous les bulbes pileux en général, flanqué de deux glandes sébacées qui déversent dans son intérieur leur produit de sécrétion. Il existe une inflammation du bord libre de la paupière portant spécialement sur ces deux organes : cil et glande ; on la désigne sous le nom de hlépharite