GLANDE LACRYMALE

fondu en I avec Taponévrose oculaire D, qui se rend aussi au même point pour se continuer également avec le périoste du sourcil. On pourrait donc dire presque indifféremment que la glande lacrymale est comprise dans un dédoublement du périoste de l'orbite ou bien dans un dédoublement de l'aponévrose oculaire qui va ensuite se continuer avec le périoste; le fait, du reste, importe peu. Mais ce qu'il faut savoir, c'est que la glande lacrymale est séparée par sa loge fibreuse : en avant, de la conjonctive ; en bas, du globe de l'œil ; en arrière, de la cavité post-oculaire, et qu'elle peut être énucléée sans que l'on ait besoin de mettre à nu l'une ou l'autre de ces parties.

Yoici, en conséquence de ces dispositions, le procédé opératoire que je conseille : pratiquer à la base de l'orbite (en C), au niveau de la queue du sourcil, une incision parallèle au rebord de l'orbite traversant toutes les parties molles, y compris le périoste ; décoller ce périoste, qui est ici très résistant, et l'abaisser de façon à ouvrir l'orbite. On rencontre aussitôt le feuillet B', qui est si mince que les granulations de la glande se voient à travers, et l'on extirpe la glande avec la plus grande facilité, en même temps qu'on évite sûrement d'ouvrir la loge postérieure de l'orbite. Cet accident sera beaucoup plus à craindre, si l'on incise la commissure externe pour arriver sur la glande, ainsi que le conseillent les auteurs.

De l'extrémité antérieure de la glande lacrymale partent des conduits excréteurs, en nombre variable, qui vont s'ouvrir au niveau du cul-de-sac de la conjonctive. Ces conduits sont accompagnés de granulations glandulaires qui, traversant l'aponévrose orbitaire, pénètrent dans la paupière et constituent la portion accessoire ou palpébrale de la glande lacrymale. La glande lacrymale accessoire s'ouvre par des conduits excréteurs en nombre également variable, soit dans les conduits principaux, soit directement à la surface de la conjonctive (1).

Une branche volumineuse venant de l'artère ophthalmique se rend à la glande lacrymale, et la veine suit le trajet de l'artère.

Les nerfs proviennent de la cinquième paire. Le rameau lacrymal et un filet anastomotique du maxillaire supérieur s'y distribuent. Un rameau accompagnant l'artère lacrymale lui vient du grand sympathique.

La glande lacrymale est une glande en grappe, et à ce titre elle est susceptible d'offrir les altérations ordinaires de ces glandes : l'inflammation, l'hypertrophie, les adénomes, les kystes, la dégénérescence cancéreuse. L'une des tumeurs qui s'y développent revêt une couleur verte et a été décrite sous le nom de chloroma : elle n'est autre chose, selon moi, qu'un sarcome de la glande renfermant des cellules pigmentaires, un de ces sarcomes mélaniques plus fréquents dans l'orbite que partout ailleurs. On y a observé aussi des calculs ou dacryolithes. Ces diverses affections sont d'ailleurs rares, et les notions anatomiques précédentes suffisent à faire comprendre l'influence qu'elles peuvent exercer sur la région.

{{) La disposition des conduits excréteurs de la glande lacrymale présente, au point de vue topographique, une si minime importance, que je ne crois pas devoir en faire l'objet d'une discussion approfondie ; cependant je tiens à dire que, malgré l'autorité si justement attachée aux travaux de M. Sappey, autorité que je suis le premier à reconnaître, je ne saurais renier jusqu'à nouvel ordre les conclusions auxquelles je suis arrivé eu 1859 sur ce sujet, car le procédé de la macération dans l'acide tai'trique, qui m'a servi, considéré par M. Sappey comme si défectueux, et dont, je m'empresse de le dire, je devais la connaissance à Giraldès, ne m'a pas moins permis de démontrer en 1858 la véritable disposition des glandes sublinguales, disposition qui n'a pas été contestée.

224 ÂNATOMIE TOPOGRAPIIIQUE.

Les lai'iues sont généralement neutres; elles peuvent devenir alcalines ou acides. On les a vues sanguinolentes chez des femmes non réglées.

La sécrétion des larmes est intermittente, et nous avons déjà vu que ce sont les glandes de la conjonctive qui entretiennent l'humidité de l'œil. Le rôle des larmes est donc surtout, comme celui des cils, de protéger l'œil; elles entraînent les poussières et corps étrangers de toute sorte qui, voltigeant dans l'air, viennent irriter la surface de l'œil, et ne servent pas à le lubrifier, comme on le dit généralement.

Lac lacrymaL

On donnele nom de lac lacrymal à l'espace triangulaire circonscrit par l'angle interne des paupières et la portion lacrymale, c'est-à-dire la portion dépourvue de cils de chaque bord palpébral. Il commence où finissent les cils et où naissent lescanalicules lacrymaux, en sorte que cette partie du bord libre des paupières mérite bien le nom de portion lacrymale, par opposition à celui de portion palpébrale donné à la partie qui forme le reste.

Dans l'aire du triangle que tapisse la conjonctive se voit en relief une légère saillie qui constitue la caroncule lacrymale. La caroncule est formée par la réunion de quelques glandes sébacées dont les conduits excréteurs s'ouvrent dans les follicules pileux qui s'y trouvent implantés. Cette petite région ne présente pour nous aucun intérêt chirurgical.

Points lacrymaux (PLS, PLI, fig. 81).

On désigne ainsi deux orifices très petits, arrondis, situés au sommet d'une saillie conique qui occupe elle-même le bord libre de la paupière à l'union de la portion palpébrale ou ciliaire de ce bord avec la portion lacrymale. L'un est supérieur, l'autre inférieur. Ces deux orifices se regardent mutuellement, c'est-à-dire qu'ils sont dirigés, le premier en bas, et le second en haut. Le point supérieur étant situé un peu plus en dedans que l'inférieur, les deux points se trouvent juxtaposés et non superposés pendant l'occlusion des paupières.

Ces orifices occupent la lèvre postérieure du bord libre, et de plus ils regardent tous les deux en arrière, en sorte que, pour les apercevoir et surtout pour y introduire un stylet ou la seringue d'Anel, il faut faire basculer les paupières en dehors : ils baignent donc constamment dans le lac lacrymal.

Le point lacrymal inférieur est un peu plus large que le supérieur et mesure environ 1/3 de millimètre de diamètre. La largeur de ces orifices varie du reste suivant les sujets : elle est susceptible d'augmenter un peu sous l'influence du cathétérisme.

Quelquefois ces orifices s'obstruent : l'obstruction peut être congénitale ou résulter d'une blépharite chronique. Ils peuvent être déviés par des chalazions, par un ectropion, ou encore frappés d'atonie, ce qu'on observe, par exemple, dans les paralysies faciales. Que les points lacrymaux soient obstrués, rétrécis ou déviés, le larmoiement en est la conséquence, ainsi que parfois un peu de photophobie et de trouble dans la vision.

Le chirurgien s'attaquera à la cause de l'obstruction ou de la déviation, et, s'il

CANALICULES LACRYMAUX. 225

ne peut rétablir rétat normal, il ineisei-a le canalicule lacrymal, comme nous le dirons plus loin.

Quelques chirurgiens, attribuant à la présence même des larmes dans le sac lacrymal le développement de la tumeur lacrymale, ont tenté de s'opposer à leur passage en détruisant les points lacrymaux par le fer et le feu, l'excision et la cautérisation. Je ne pense pas que la pratique soit venue justifier cette singulière idée.

Les points lacrymaux restent toujours béants, ce (ju'ils doivent à l'anneau fîbro-cartilagineux qui les entoure.

Canalicules lacrymaux (CC, fig. 81).

Les canalicules lacrymaux succèdent aux points lacrymaux et occupent toute la portion lacrymale du bord libre des paupières. Ils offrent deux parties très distinctes : une première, très courte, mesure 2 millimètres ; elle est verticale, de bas en haut pour le canalicule supérieur, de haut en bas pour l'inférieur; une seconde partie, beaucoup plus longue (5 à 6 millimètres), est horizontale pour l'inférieur et légèrement oblique en bas et en dedans pour le supérieur.

C'est cette double direction qu'il importe surtout de connaître pour pratiquer avec succès le cathétérisme ou les injections des voies lacrymales. En effet, pour injecter un liquide par le point lacrymal inférieur avec la seringue d'Anel, je suppose, il faudra se servir d'une canule courbe, attirer légèrement la paupière en avant, de façon à faire saillir le petit cône au sommet duquel se trouve le point lacrymal, et introduire la canule en suivant d'abord une direction verticale: on l'inclinera ensuite horizontalement dans le sens du canalicule. On ne réussira pas sans cette manœuvre à pratiquer le cathétérisme des voies lacrymales, à moins d'exercer une certaine violence : c'est pour cela que l'emploi des instruments droits est si difficile, au moins dans les premières séances, et que M. Bowman a été obligé de pratiquer l'incision des canalicules lacrymaux pour faire pénétrer ses stylets droits dans le canal nasal : l'incision a aussi pour but, il est vrai, de permettre l'introduction de stylets de plus en plus volumineux. On se sert, pour pratiquer cette opération, du couteau deGiraud-Teulon et plus souvent de celui de Weber, consistant en un petit stylet boutonné suivi d'une fine lame ; l'instrument est introduit parle point lacrymal et poussé directement jusqu'à ce que son extrémité mousse vienne buter contre la paroi interne du sac lacrymal; un mouvement de bascule en haut suffit à compléter l'incision. Il n'en résulte pas de difformité appréciable

D'après M. Sappey, les deux canalicules lacrymaux se réuniraient toujours en un canal commun avant de s'ouvrir dans le sac lacrymal.

Creusés dans chaque branche de bifurcation du tendon de l'orbiculaire, les canalicules lacrymaux sont tapissés à leur intérieur par une membrane muqueuse continue à la conjonctive : aussi peuvent-ils être obstrués par des causes diverses : inflammation chronique, granulations, polypes, valvules, etc. ; on a signalé l'atrésie, l'oblitération même de leur embouchure commune dans le sac. Un épiphora sera le symptôme propre à ces diverses lésions, auxquelles on opposera le plus souvent avec succès l'incision du canalicule par la méthode décrite plus haut.

TiLLALx. — Aîtat. topographique. 15

ANATOMIÉ TOPOGRAPHIQUE.

Sac lacrymal (SL, fig. 81).

Des diverses parties dont se compose l'appareil lacrymal la plus importante est le sac lacrymal, à cause des affections dont il est si fréquemment le siège : la tumeur et la fistule lacrymales.

Le sac lacrymal constitue pour les larmes une sorte de réservoir, situé dans l'angle interne ou grand angle de l'œil. Il rappelle la forme du cœcum : terminé en cul-de-sac supérieurement, il se continue en bas avec le canal nasal sans

/////////f C LhBBé ctNICOLET.

Fig. 83. — Conduit lacrymo-nasal vu par sa face interne (côté droit).

A; sac lacrymal.

B, canal nasal.

C, portion de canal nasal dont la paroi externe a été

conservée.

D, orifice inférieur du canal n;isal.

E, embouchure dans le sac lacrymal du conduit commun

aux canalicules lacrymaux.

F, lierue d'insertion du cornet inférieur.

ligne de démarcation appréciable à l'extérieur, et reçoit à angle droit le tronc commun des deux canalicules lacrymaux, de même que le caîcum reçoit l'intestin grêle ; pour compléter l'analogie, il existe à l'embouchure de ce tronc commun une valvule appelée valvule de Huschke, qui aurait pour rôle, comme celle de Bauhin, de s'opposer au reflux des liquides.

Le sac lacrymal est logé dans la gouttière lacrymale, que nous avons signalée à la face interne de l'orbite, gouttière limitée en avant et en arrière par deux crêtes saillantes appartenant, la première à la branche montante du maxillaire supérieur, la seconde à l'os unguis. Cette gouttière est assez profonde pour con-

tenir la moitié environ du sac lacrymal, la moitié postérieure et interne, en sorte que celui-ci n'est accessible à l'extérieur cjue par sa moitié antérieure et externe; ce rapport immédiat du sac avec la paroi orbitaire interne rend bien compte des tentatives faites pour créei' aux larmes un trajet artificiel dans les fosses nasales lors d'une oblitération du canal, tentatives que la pratique n'a pas consacrées.

Le sac lacrymal n'a pas une direction verticale : oblique de haut en bas et d'avant en arrière, comme on peut le voir sur la figure 83, qui représente le canal lacrymal vu par sa face interne, il fait avec l'horizon un angle d'environ 45*^ ouvert en avant. Il importe beaucoup de connaître ce détail poui' introduire

Jl 3

Fig. 84. — Rcqyporls du tendon direct du muscle orbiculaire avec le sac lacrymal [càié gauche).

A. tendon du muscle orbiculaire des paupières.

B. sac lacrymal.