C. C, cartilages tarses

D. D, ligaments des tarses.

E, ligament angulaire externe.

F, os propre du nez.

G, branche montante du maxillaire supérieur.

dans le sac, soit un bistouri, soit un stylet; je dirai même que la seule difficulté du cathétérisme du canal lacrymo-nasal par la méthode de Bowman consiste à donner au stylet une inclinaison convenable en rapport avec l'obliquité du canal. Non seulement le canal lacrymo-nasal est oblique de haut en bas et d'avant en arrière, il l'est encore légèrement en bas et en dehors, ce qui se conçoit aisément, puisque la paroi externe des fosses nasales, à laquelle il est intimement uni. suit cette direction.

De plus, ce canal n'est pas tout à fait rectiligne, il décrit une légère courbure à concavité postérieure.

Le sac lacrymal est légèrement aplati de dehors en dedans, en sorte que sa hauteur l'emporte sur sa largeur; cependant, lorsqu'on l'a distendu par une injection après avoir enlevé les parties molles, la coupe horizontale en est à peu

228 ANATOMIÉ TOPOGRAPHIQUE.

près circulaire : mais il convient de dire que pendant la vie le tendon de l'orbiculaire s'oppose à cette distension uniforme.

Les dimensions du sac sont loin d'être les mêmes chez tous les sujets. Il mesure en hauteur de 10 à 15 millimètres. Il en présente 11 sur la figure 84, et 13 sur la figure 83 ; sa largeur est de 6 à 7 millimètres. Ces dimensions sont d'ailleufs en rapport avec celles de la face, qui elles-mêmes varient avec chaque individu.

Les rapports du sac lacrymal sont très utiles à connaître et ne manquent pas d'une certaine complication. Ils doivent être considérés en avant et en arrière. En avant, le sac lacrymal est recouvert par la peau, le tissu cellulaire assezdense de la commissure et le tendon direct de l'orbiculaire. Ce tendon A croise transversalement le sac de façon à le diviser en deux parties inégales : la supérieure, qui est la plus petite, représente généralement le tiers de la hauteur totale. Sur le sujet représenté figure 84, le sac, dont j'ai rigoureusement pris les dimensions, ne déborde en haut le tendon que de 2 millimètres sur une hauteur totale de 12 millimètres. Il en résulte que dans la tumeur lacrymale la saillie sera située principalement au-dessous du tendon, et que c'est également toujours au-dessous de ce tendon qu'il faudra pratiquer la ponction du sac, soit pour donner issue au pus, soit pour y introduire des instruments.

Dans quelques cas exceptionnels, le tendon de l'orbiculaire divise le sac en deux parties à peu près égales, ce qui explique certaines formes de tumeur lacrymale dites en bissac.

Je crois bon de rappeler ici combien le rapport du tendon de l'orbiculaire avec le sac est précieux pour la médecine opératoire. En exerçant une légère traction sur la commissure externe, le tendon fait une saillie toujours appréciable, même lorsque le sac est distendu ; il se dessine sous la forme d'une bride transversale ; c'est toujours au-dessous, immédiatement au-dessous de cette bride, qu'on fera pénétrer l'instrument tranchant pour la ponction du sac ; la lame du bistouri devra être droite et étroite; on l'inclinera obliquement en arrière de façon à faire avec l'horizon un angle de 45'* ouvert en avant ; le dos de l'instrument sera tourné vers le nez.

Si la lame est trop inclinée en arrière, elle sera arrêtée par la rencontre delà paroi inférieure de l'orbite, qui résistera, à moins de violence, et le chirurgien sera ainsi averti qu'il fait fausse route; si au contraire elle n'est pas suffisamment inclinée en arrière, elle passera en avant du rebord de l'orbite, s'enfoncera dans les parties molles de la joue, et l'opérateur, ne rencontrant pas de résistance, croira être dans le sac, tandis que celui-ci nesera pas ouvert. On conçoit qu'un caustique appliqué alors dans la plaie ne produira pas le résultat désiré.

Ces fausses routes qui, d'après ce que j'ai vu, ne seraient pas très rares, seront évitées à peu près certainement, si l'on tient compte du rapport suivant. La gouttière lacrymale, ai-je dit, est limitée par deux crêtes dont une, antérieure, est formée par la branche montante du maxillaire supérieur : or cette crête, qui se continue avec le bord inférieur de l'orbite, est très saillante et toujours accessible au doigt. Ce sera donc un point de repère précieux, puisque le sac est placé immédiatement en arrière d'elle. Par conséquent, pour ponctionner avec succès le sac lacrymal, le chirurgien se basera sur les trois données suivantes : le relief du tendon de l'orbiculaire, la crête antérieure delà gouttière lacrymale, l'obliquité du canal. 11 fera saillir le tendon par un aide, portera l'indicateur

i;aiiche sur le l'cliord de l'orbite, de façon à sentir la crête osseuse entre l'ongle et la pul[H' du doit;!, el, lenaid de la main droite le bistoui'i dans la direction indiquée, c'est-à-dire la pointe en bas, en arrière et en dehors, ponctionnera au-dessous du lendon ensuivant la surface unguéale.

.l'ai d(\jà dil.en (MudianI la i'éi;iou palpébi'ale, (pie l(> lendou de l'orbiculaire, simple en dedans, se bifur(|uait eu dehors, et que les branches de bifur(;atiou allaieni se fixer aux extrémités inlej'ues des deux cai'tilages tarses.

liidepeudammeul de ec tendon, (pii |)oi'le le nonulc d'ndon dii-ect, il eu existe un auli-e {jui, i)assaut eu ai'j'ière du sac, va s'atlacluu- à la crête de l'unguis et s'appelle tendon réfléchi. Le tendon l'êtléclii, beaucoup moins résistant que le [eudon direct, se comporte de la uuune façon que ce dernier : simple en dedans à son insertion à l'unguis, il se bifurque en dehors pour se rendre aux extrémités correspondantes des deux cartilages tarses. Eu i-ésumé. les tendons direct et réfléchi de l'orbiculaire, en passant en avant et en arrière du sac lacrymal, circonscrivent un espace qui sur une coupe horizontale analogue à celle que représente la iîgure 85 a la forme d'un «^ (œil gauche), dont la base est dirigée en dedans et le sommet en dehors. Le sommet répond à la commissure interne des paupières.

Réunis au niveau de la commissure, ces deux tendons se bifur(pient pour se diriger vers les points lacrymaux supérieur et inférieur. Les branches de bifurcation représentent donc aussi la forme d'un > (œil gauche), de telle sorte que les deux V se correspondent par leur sommet : mais la base du second est externe et le sommet interne; de plus, ses branches sont situées dans un plan vertical et perpendiculaires à celles du premier.

Le sac lacrymal est donc circonscrit en avant et en arrière par une expansion fibreuse. Si maintenant on ajoute que la gouttière lacrymale est tapissée par le périoste orbitaire E (fig. 80) et que ces expansions fibreuses viennent s'unir intimement à cette membrane en avant et en arrière du sac, on verra que le sac lacrymal est emprisonné dans une loge fibreuse suffisamment résistante pour limiter sa distension, qui serait, je crois, beaucoup plus fréquente, sans cette disposition anatomique.

Nous avons vu le tendon direct donner insertion aux fibres musculaires de l'orbiculaire, bien plutôt qu'il ne se continue avec elles : de même le tendon l'éfléchi donne insertion à un petit muscle qui semble le doubler en arrière : c'est le muscle de Borner (D, fig. 80). Simple en dedans comme le tendon, ce muscle se divise aussi en deux faisceaux qui se portent à l'extrémité coi'respondante des tarses. Si l'on se rappelle que les canalicules lacrymaux sont situés dans l'épaisseur des brandies de bifurcation du tendon, on voit tout de suite le rapport intime du muscle de Horner avec ces canalicules, auxquels il constitue une sorte de tissu musculaire jusqu'aux points lacrymaux oîi il se termine.

Le muscle de Horner, prenant son point iixe en dedans et en arrière sur l'unguis. et son point mobile en dehors et en avant, a pour action d'attirer eu arrière et en dedans les canalicules et les points lacrymaux : mais ceux-ci sont maintenus en place par les cartilages tarses, qui sont eux-mêmes fixés solidement à la commissure externe : il en résulte que ce petit muscle, ne pouvant attirer la totalité du canalicule en dedans, en attire seulement la paroi postérieure en arrière et contribue ainsi activement à en maintenir la lumière toujours ouverte, circonstance sans laquelle se produit le larmoiement. Le muscle de

ANATOMIK TOPOGHAPHIQUE.

llonifr f()iilril)iiL' de la iiirinc laroii à dii-iger en arririr les points lacryiiuiLix, direction indispensal)U' au lihjT écoulement des larmes par les voies naturelles. La paralysie de ce muscle entraine donc à sa snite l'aplatissement des canalicules, la déviation des points lacrymaux en avant, et par suite le larmoiement. L'aponévrose oi-hilaii-e atlecte avec le sac lacrymal les rapports suivants : au lieu de se lixer à la base de l'orbite, elle se réfléchit derrière le muscle de Horner

|)oui' aller se continuer avec le périoste en arrière de l'attaclie de ce muscle à l'ungnis. Il en résulte que le sac lacrymal et ses dépendances sont situés en dehoi's de la gorge postérieure de l'orbite, mais on y pénétrerait facilement pendant la ponction du sac lacrymal, si le bistouri était trop incliné en arrière; de graves accidents pourraient en être la conséquence, un phlegmon, par exem- ])le : or un phlegmon rétro-oculaire peut entraîner la mort ou au moins la perte de l'œil. Dans un cas, j'ai vu entre les mains d'un homme cependant fort habile survenir une cécité immédiate et définitive du côté opéré, ce qui ne peut guère s'expliquer que par la section du nerf optique. Pour se faire une bonne idée des rapports multiples du sac lacrymal, il convient de les examiner sur une coupe horizontale, ainsi que le représente le schéma ci-joint : la coupe passe par le centre de la commissure et de la caroncule, de façon à correspondre à la bifurcation des tendons de l'orbiculaii'e t du muscle de Horner.

En pi'océdant d'avant en arrière, cette coupe nous montre au niveau du grand angle de l'œil (dont nous ferions volontiers une région spéciale, si nous ne craignions de multiplier les divisions) l'existence des couches suivantes :

i" La peau fj'ès mince ;

i° La couche du tissu cellulaire sous-cutané, adhérente à la peau et au plan, sous-jacent :

3° Le tendon direct de l'orbiculaire ou ligament antérieur et interne des tarses (B);

i° Le sac laci-ymal (Ai :

0° Le tendon réfléchi de l'oi'bicLdaire. ou ligament postérieur interne des tarses (d) :

B° Le juuscle de Horner (D):

1° L'aponévrose orbitaire (E, lo);

La sui'face intei'ue du sac lacrymal l'appelle comme foj-me celle de la surface externe. On y voit parfois, mais non toujours (exemple : la figure 83), un léger rétrécissement qui le sépare en bas du canal nasal: sur la surface interné et sur un point plus rapproché de l'extrémité supéi'ieure se trouve en ?] l'orifice d'entrée du tronc commun des canalicules lacj-vmaux.

^'ig. SJ. — Schéma montrant les rajjports du sac lacrymal sur une coupe horizontale pratiqîiée au niveau du grand angle de l'œil (œil gauche).

A, sac lacrymal.

B, teadon direct du niusclo oibiculaire.

C, tendon réfléchi du muscle orbiculaire.

D, muscle de lloruer.

E, E, périoste tapissant la paroi orbitaire

et la gouttière lacrymale.

G, caroncule lacr\male.

La caviîé du sac lacrymal est tapissée par une membrane muqueuse sur laquelle Béraud a tou( ))articulièi'emenl appelé lattention. Suivant cet auteur, la muqueuse l'orme deux valvules dans le sac lacrymal : l'une, supérieure, est située à lembouchui-e des canalicules lacrymaux; l'autre, inférieure, correspond à l'union du sac lacrymal avec le canal nasal.

La valvule supérieure, ou valvule de lluschke, peut être semi-lunaire à bord libre regardant en baut, ou bien circulaire, et représenter une sorte de diapbragme percé à son centre. Elle s'opposerait au l'ellux des larmes du sac dans les canalicules lacrymaux.

La valvule inférieure, décrite pour la pi'emière fois par Béraud, serait moins constante que la supérieure. « Haute de 4 à o millimètres, elle est située, dit cet auteur, à la partie inférieure du sac lacrymal, se détache de la paroi externe de cette cavité et se dirige obliquement en baut, de sorte que, si on la prolonge par la pensée, elle vient rencontrer la paroi interne du sac vers sa partie supérieure. » Elle peut varier dans sa direction, dans sa bauteur, prendre naissance sur la paroi interne ou postérieure et affecter la forme d'un diaphragme percé à son centre. J'ai vu manifestement et j'ai pu montrei- aux assistants cette dernière disposition sur un jeune garçon que j'opérais à I^ariboisière d'une tumeur lacrymale par la cautérisation du sac.

Béraud fait jouer un l'ôle capital à ces valvules dans la production de la tumeur lacrymale. Que la valvule inférieure s'hypertrophie, les larmes cesseront de tomber dans les fosses nasales, s'accumuleront dans le sac et finiront par en amener la distension ; cette distension surviendra d'autant plus que la valvule supérieure s'oppose au reflux du liquide à l'extérieur. « Le rôle que nous venons d'attribuer à ces valvules, dit l'auteur, est tellement certain que, s'il existe un rétrécissement du canal nasal et que la valvule supérieure vienne à manquer, il ne se produit pas de tumeur lacrymale. »

La théorie est ingénieuse sans doute et surtout très facile à saisir, mais elle n'est pas exacte, et les choses ne se passent pas aussi simplement; je n'en donnerai qu'une seule preuve, et elle suffira, je pense : journellement nous observons des malades atteints de tumeur lacrymale que la pression avec le doigt fait disparaître immédiatement en évacuant le contenu du sac par les points lacrymaux. Il y a sans doute des tumeurs lacrymales qui ne se vident pas et constituent ce qu'on a appelé la mucocèle, mais c'est l'exception. La présence d'une valvule à la partie supérieure du canal nasal exerce certainement de l'influence sur la production de la tumeur lacrymale ; cette influence toutefois n'est que secondaire, et il faut chercher la véritable cause, non pas seulement dans le jeu plus ou moins parfait des valvules, mais dans l'inflammation chronique de la muqueuse du sac.

Ce n'est jjas ici une discussion purement théorique, car elle entraîne des conséquences fort impoi'tantes au point de vue du t]'aitement : en eff'et, si la cause de la tumeur lacrymale est purement mécanique, le traitement devra l'être également : il consistera à détruire ces valvules ou à vaincre le rétrécissement par l'introduction de sondes, de stylets, de mèches, etc., etc. Si, au contraire, la cause première est une inflammation de la muqueuse qui a pour conséquence l'obstruction, il sera beaucoup plus logique de s'attaquer à la cause inflammation qu'à l'eflét obstruction ; et, d'ailleurs, s'il n'en était pas ainsi, si l'inflammation ne jouait pas le rôle principal, comment pourrait-on

lo

comiirendre les résultais que l'on obtient par la cautérisation simple de la muqueuse du sac? Il est vrai que Ton guérit également par la dilatation lente et progressive d'après la méthode do Kowmaii : mais pourquoi ne pas admettre avec le professeur Gosselin que l'introduction répétée des corps étrangers dans le sac agit à la longue en modifiant la muqueuse?

La cause habituelle des tumeurs lacrymales réside dans l'inflammation chrouique du sac, et l'obstruction, qui peut parfois devenir complète, n'en est que la conséquence.

L'ouverture du sac par la méthode de J.-L. Petit, suivie de la cautérisation énergique de la mmiueuse avec le beurre d'antimoine, le chlorure de zinc, etc., me paraît donc être la méthode rationnelle du traitement de la tumeur lacrymale. Après la chute de l'eschare, il sera prudent toutefois d'introduire les différents numéros des stylets de Bowman dans le canal nasal avant de laisser la plaie se refermer. On pourrait croire que ces puissantes cautérisations amènent ta destruction du sac : or, de nombreux faits prouvent qu'il n'en est rien, et c'est même là une chose bizarre dont l'explication me paraît difficile à fournir. Ainsi, dans le traitement dune tumeur lacrymale par la cautérisation au beurre d'antimoine, le caustique produisit plus d'effet que je n'en souhaitais, en sorte que dans l'angle interne existait, après la chute de l'eschare, un trou dans lequel pénétrait mon petit doigt; au fond se voyait la gouttière lacrymale à nu. Le malade sortit guéri, et je croyais bien la guérison définitive : quelque temps après il survenait une récidive.

Quand je dis que le sac n'est pas détruit par une cautérisation profonde, c'est sans doute inexact, mais la vérité est que le sac se reproduit. Peut-être pourrait-on trouver l'explication de ce fait singulier en considérant que les deux tendons direct et réfléchi de l'orbiculaire ne peuvent, à cause de leurs insertions, se rapprocher l'un de l'autre, et interceptent ainsi un espace que le tissu de cicatrice est impuissant à combler.

La muqueuse du sac lacrymal renferme dans son épaisseur une quantité considérable de glandes. Béraud en distingue deux espèces : des follicules muqueux et des glandes analogues à celle de Meibomius. Pour cet auteur, l'orifice du conduit excréteur des follicules peut s'oblitérer, la glande se distendre, former une poche kystique et donner naissance à une variété de tumeur lacrymale qui n'a rien de commun, si ce n'est le siège, avec la tumeur lacrymale habituelle produite par la distension du sac lui-même. L'existence de cette variété de tumeur lacrymale me paraît bien problématique, mais, si elle était réelle, l'incision et la cautérisation seraient encore les meilleurs modes de traitement à mettre en usage.

La muqueuse du sac lacrymal se continue directement d'une part avec la conjonctive par les points lacrymaux, et avec la muqueuse pituitaire par le canal nasal : il n'est donc pas étonnant que ces trois muqueuses soient solidaires au point de vue inflammat(jire. C'est ainsi qu'une conjonctivite, qu'un coryza, peuvent se propager à la muqueuse du sac et donner naissance à une inflammation aiguë ou dacryocystile aiguë. Cette affection est caractérisée par une tumeur du grand angle, rouge, douloureuse, limitée à la région du sac au début, mais la débordant bientôt pour envahir le tissu conjonctif des paupières : il se produit ainsi un phlegmon du grand angle dont le point de départ est le sac. Cette tumeur se ramollit, s'abcède et s'ouvre à l'extérieur. L'orifice se referme