APPAREIL DE L'OLFACTION

L"épiderme delà peau du ne/ s'IiypiM'ti'ophie parfois localoinenl. siirloul chez les vieillards, au poiiil de s'accumuler et de prendre l'aspect de cornes. Il l'aul couper ces productions ou mieux les arracher et cautériser lég(M'ement les papilles qui leur servent de base et les sécrètent.

Je n'ai (pi'à mentionin'r ici le liipns, cpii di-hute ordinairement |)ai' la peau et ne s'arrête souvent ([u'après avoir détruit successivement toutes les couches de la région. Je rappelle ([ue le meilleur traitement local consiste dans l'excision et une cautérisation puissante et répétée.

2" Couche sous-cutanéi' [¥). — Mince et lâche vers la racine du nez, cette couche s'épaissit en se rapprochant du lobule, et acquiert au niveau des cartilages latéraux, sur la ligne métliane, une épaisseur de plusieurs millimètres. Arrivée au lobule, aux ailes et à la sous-cloison, cette couche, composée de tissu conjonctif, d'un peu de graisse et de glandes sndoripares, se confond intimement avec la peau, de façon à ne former en délinitive avec elle dans ces différents points qu'une seule et même couche que l'on décompose par une dissection artificielle, mais que le chirurgien ne saurait que difticilement dédoubler.

C'est l'hypertrophie de la peau, de son réseau vasculaire, des glandes sébacées qu'elle renferme, et aussi celle de la couche sous-cutanée, qui donnent naissance à ces saillies rouges, bosselées, bourgeonnantes, désignées sons le nom de couperose, survenant généralement chez les grands buveurs, et qui peuvent atteindre parfois un volume si considérable qu'elles constituent de véritables tumeurs éléphantiasiques. Lorsqu'elles arrivent à ce degré, on est autorisé à les extirper à l'aide d'ablations partielles. Il faut se rappeler alors que le lobule du nez n'est pas plein, que la cavité des narines s'y prolonge en avant, en sorte qu'il en pourrait résulter une hstule fort difficile à guérir, si on détruisait une certaine étendue de la paroi.

3" Couche fihro-musculaire (CC). — Cette couche joue un rôle très peu important dans la région qui nous occupe. F'dle se compose : à la racine du nez, des muscles pyramidaux; sur la portion cartilagineuse, des deux muscles transverses (C) réunis l'un à l'autre sur le dos du nez par une aponévrose intermédiaire; plus en arrière et en bas, par les muscles élévateurs de l'aile du nez et de la lèvre supérieure (DDi. Ajoutons-y le muscle myrtiforme, situé au-dessous de la muqueuse buccale et de l'orbiculaire des lèvres.

4" Couche ostéo-cartilagineuse (BBj. — La couche ostéo-cartilagineuse constitue la partie fondamentale, la charpente du nez. Les os propres du nez et les apophyses montantes du maxillaire supérieur en haut, les cartilages en bas, forment ensemble une véritable voûte dont le sommet correspond au dos du nez. Cette voûte est soutenue par un pilier médian ostéo-cartilagineux que nous l'etrouverons en étudiant les fosses nasales, dont il constitue la cloison. La portion cartilagineuse est composée de deux cartilages laléraux (B,B) qui font immédiatement suite aux os propres du nez ; ces cartilages convergent l'un vers l'autre sur la ligne médiane; ils y prennent point d'appui sur le cartilage de la cloison dont ils ne sont parfois qu'une véritable expansion latérale.

En avant des cartilages latéraux sont les cartilages de l'aile du nez, également au nombre de deux. symétri(fuement placés de cha({ue côté de la narine, dont ils dessinent nettement le contour ; aussi, lorsijue ces cartilages ont été détruits, est-il impossible, même à l'aide des procédés de rhinoplastie les plus parfaits, de rendre à l'orifice des fosses nasales sa forme primitive.

244 ANATOMIb: TOPOGRAPHIQUE.

Des deux branches doiil se compose ce cartilage, TLiiie, externe, beaucoup plus lonji,ue et aussi plus large, forme l'aile du nez et adhère intimement aux couches précédemment étudiées (jui le l'ecouvrent; l'autre, interne, plus courte et plus étroite, contribue à former la sous-cloison. Les deux branches internes du cartilage de l'aile du nez sont séparées l'une de l'autre sur la ligne médiane à l'extrémité du lobule pai- un intervalle très appréciable au t(jucher. On éprouve la sensation d'un orifice ai'rondi (jue 1*. Dubois comparait à celle ([ue donne le t(uicher de l'iiritice utérin d'une femme nuUipare. Le cartilage de la cbtison pénètre entre ces deux branches internes, et l'on conçoit qu'il suflise de les écarter pour mettre à découvert et réséquer le cartilage de la cloison sans pénétrer dans la cavité des fosses nasales, ainsi que l'a fait observer Bichat. C'est en suivant ce procédé que Blandin aurait retranché avec succès, au dire de M. l{ichet, une portion trop saillante du cartilage de la cloison à un amoureux éconduit à cause de la forme anormale et ridicule de son nez. Outre les deux cartilages principaux dont nous venons de parler, il n'est pas rare de rencontrer dans la charpente du nez des cartilages accessoires en nombre variable.

Ces divers cartilages sont recouverts par une membrane tibreuse, le périchondre, qui les rattache l'un à l'autre d'une part, et d'autre part les fixe aux os propres du nez en se continuant avec le périoste de ceux-ci. Il en résulte qu'os et cartilages forment un tout solide (|ui ne persiste toutefois à l'état de voûte régulière qu'à condiliim de l'intégi-ité de la cloison verticale qui les supporte.

La poi'tion osseuse de la voûte peut être fracturée par une chute, un coup porté sur le nez. Les os propres peuvent même être assez déprimés vers la cavité des fosses nasales pour qu'on ait signalé, dès la plus haute antiquité, les moyens de les redresser, ce qu'il faut toujours tenter, au prix même d'une certaine violence, à l'aide d'un levier quelconque. Indépendamment dfts signes ordinaires des fractures, on rencontre ici l'épistaxis et souvent de l'emphysème sous-cutané. On conçoit que, si le foyer de la fracture reste un certain temps en contact avec l'air extérieur, les accidents spéciaux aux fractures exposées puissent se produire. En même temps que les os du nez, la lame perpendiculaire de l'ethmoïde est parfois fracturée, et la fracture peut s'étendre jusqu'à la base du crâne.

La fracture n'est pas toutefois la cause la plus fréquente de l'etïondrement de la voûte nasale; cet accident s'effectue ordinairement sous l'influence des vices syphilitique ou scrofuleux, (|ui portent avec une sorte de prédilection leurs ravages sur la charpente du nez. Une fois celle-ci détruite, la voûte s'affaisse, le nez est écrasé à sa racine, et il en résulte la formation en ce point d'un sillon profond, d'autant plus profond que les os du nez sont eux-mêmes plus ou moins détruits, ce qui donne à la physionomie l'aspect hideux que chacun connaît.

D'autres causes peuvent détruire le nez, et les plus fréquentes sont les plaies par armes à feu. Quelles que soient d'ailleurs ces causes : lupus, épithélioma, syphilis, brûlure, plaies de guerre, etc., il résulte de la disparition de la totalité ou seulement d'une partie du nez une difformité telle, que les chirurgiens ont fait depuis bien longtemps de grands efforts pour y remédier par une opération qui porte le nom de rhinoplastie, dont nous devons dire ici quelques mots.

La rhinoplastie parait avoir été imaginée par les chirurgiens de l'Inde dans le

APPAREIL DE L'OLFACTION. 24o

l)Lit de L'orriger les elVelsiU' l'aMaiion du ne/, ddiil on puiiissail les iiiairaiLears. La uielliode indienne eonsisle à enipiHinlei' nn lainbean à la pean tin IVunt el à le rahatlre après avoir lordn le pédicnle à la racine dn ne/. Dans la iiiéLliodc italienne, appelée eneoro niclhode de Tagliaeozzi, on prend le lambeau snr l'avant-Uras (pidn laisse lixé à la lèlc pendant tout le temps nécessaire à la rénnion, a\aul de delaelier le pédicule. Dans la méthode française, on se serl, poiu" l'épai'er l'oi'gane, des téguments limitrophes, et on len)- im|)rinie un mouvement de glissement sans en tordre le pédicule.

Quelle que soit la méthode employée, il faut savoir, lorsipie toute la eliarj)enLe du nez a élé préalahlenienl détruite, (\uo Topéi-ation ne donne jamais comme résultat (pi'une masse (diai'uue, inroi'me, ilas(|U(\ sans soutien, et (|ui mémo Unit souvent par satrophiei' et se rétractei'.

C'est pour obvier à ces graves inconvénients, ponr d<Hinei" de la solidité an lambeau, que M. Ollier imagina la l'hinoplastie périostique, dont il conçut l'idée dès 1857: c'est dans le même Init qu'a été imaginée l'opération à double plan de lambeau du même chirurgien.

Voici en quelques mots le dernier |)rocédé counnuni()ué pai' M. Ollier à la Société de chirurgie en 187 5.

Il commence par la dissection de l'ancien nez de haut en bas et en fait un lamlieau ilottant adhérant par les ailes et la sons-cloison. Il taille alors le lambeau frontal, le l'enverse sans le tordre, l'insinue sous la peau de l'ancien nez et fixe le bout supérieur du lambeau entre les nai'ines. Quand le lobule manque. M. Ollier le refait avec la portion supérieure dn lambeau, (|u'il retrousse. Le grand avantage que l'auteur attribue à son procédé est d'éviter la rétraction du lambeau.

Nous pouvons rapprocher du procédé de M. Ollier celui de Nélaton. décrit de la manière suivante par Doll)eau dans la même séance : « J'incisai l'ancien nez sur la ligne médiane et le disséquai de manière à constituer deux volets; je taillai ensuite un grand lambeau frontal, je le renversai et le recouvris pai' les deux volets que je suturai sur la ligne médiane. »

Sans vouloir entrer davantage dans l'étude des diverses méthodes opératoires, nous devons nous demander quelle est la valeur de l'opération en elle-même.

Il convient d'établir tout d'abord une distinction entre la rbinoplastie partielle et la rbinoplastie totale. La première est une très bonne opération, donnant d'excellents résultats, qu'il s'agisse de refaire une sous-cloison, une aile du nez, etc. : mais il n'en est pas de même de la rbinoplastie totale, et la discussion qui s'est élevée à la Société de chirurgie à propos de la communication de M. Ollier a prouvé c[ue cette opération compte peu de partisans, à cause des résultats déplorables qu'elle a fournis, même dans les cas réputés heureux, entre les mains d'opérateurs tels que Dupuytren, Blandin, Lisfranc, Michon. etc.

La rbinoplastie totale, c'est-à-dire l'art de refaire un nez de toutes pièces, est une prétention ambitieuse, une tentative iri'éalisable, car Ifnites les méthodes sous-périostiques possibles ne reconstitueront pas une charpente ostéo-cartilagineuse. Est-ce à dire qu'il faille toujours rester inactif? Non certes, mais il me faut encore ici préciser la question. Deux cas se présentent dans la pratique :

1° La cloison et les os propres ayant été détruits, le nez s'effondre; la peau est cependant entière, mais plissée et profondément déprimée; les ailes du

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nez, If l()])iil('. l;i sous-cloison, sont intacts; le nez seniljle avoir été aspiré, comme (.lisait M. Ullier. Cet orf2;ane est afTreiix sans donte, mais enfin il existe, il mas([ue les fosses nasales; c'était le cas de la malade de M. Ollier. Or je suis absolument d'avis que le chirurii,ieti ne doit alors rien l'aire : l'expérience, en etï'et, a prouvé qu'où ne réussit pas à déplisser ces nez enfoncés; quant à l'opéj'atiou à double lambeau superposé, elle remplace un nez en retrait par un nez saillant, soit, mais elle ne fait en définitive que substituer un genre de laideuj" à un autre genre, même dans les cas les mieux réussis, ainsi que l'ont prouvé, à nu)n sens, les photograpliies présentées par M. Ollier, et j'ai pensé avec beaucoup de mes collègues que ce n'était pas la peine de subir une opération grave pour obtenir un aussi minime résultat.

2° Ce n'est plus un simple affaissement, le nez a été enlevé en totalité par une cause quelconque. A sa place existent deux trous qui laissent plonger le regard dans les fosses nasales béantes. On aperçoit les cornets et la muqueuse pituitaire rouges, enflammés, couverts de mucus. Le malbeureux est un objet d'horreur poui' ceux qui l'entourent : il ne peut sortir que la tète couverte, et, s'il doit travailler pour vivre, personne ne veut l'occuper. Voilà le cas où il faut agir; il n'est pas question de refaire un nez là où il n'y a plus ni peau ni cartilage, il faut boucher deux trous, il faut remplacer par de la peau le linge sous lequel le malade cache sa dégoûtante infirmité, tout en laissant un passage à l'air extérieur. La rhinoplastie par la méthode indienne ne se proposait pas évidemment d'autre but ([ue celui-là. C'est ce que j'ai eu l'occasion de faire sur un soldat dont le nez avait été emporté à Gravelotte par un éclat d'obus et qui trouvait tous les ateliers fermés devant lui. Quant au lambeau, il faut le prendre où on le trouve. Il sera préférable, quand on le pourra, de l'emprunter aux téguments de la j(uie et d'en dessiner un de chaque côté de l'orifice, d'après le procédé de Nélaton : ou suturera les deux lambeaux sur la ligne médiane.

Il n'y pas d'inconvénient à conserver le périoste à la face profonde des lambeaux, mais ce serait se faire illusion (jue de compter sur une régénération osseuse, s'il s'agit d'un adulte.

o" Couches nniqueusca. —La muqueuse qui tapisse la face interne de la couche osléo-cartilagiueuse se continue avec la muqueuse des fosses nasales, et sera étudiée en même temps.

"Vaisseaux et nerfs du nez.

Les artères du nez viennent principalement de la faciale; la plupart en naissent directement et se distribuent aux faces latérales et au dos du nez; l'artère qui se rend à la sous-cloison pi-ovient de la coronaire supérieure, et l'ophthalmique foui'uit quehjues fines brancbes à la racine de l'organe. Ces artères, remar(iuables par leur nombre plus que pai' leur volume, ne donnent lieu à aucune considération iutéi'essanle.

Les ventes suivent un trajet analogue à celui des artères. Rappelons (|ue celles qui naissent tle la racine du nez se rendent dans la veine ophthalmique, de là dans le sinus caverneux, et par consé»|uent établissent une communication entre les circulations extra et intra-cràniennes, d'où la possibilité d'une phlébite, d'une thrombose des sinus, dans certaines inflammations de cette région.

Le réseau 1\ iiii>liati((iie ([iii uail «le la peau du uez esl exti'tMuenicul l'iclic; les vaisseaux ([ui lui succèdent se rendent aux ganglions parotidiens, et surtout aux ganglions sous-niaxillaires, ce qui explique l'engorgement de ces ganglions lorsque l'érysipèle de la face dél)ute par le dos du nez.

Les nerfs ntofeurs viennent du facial : les )iei'fs sensitifs 9,oni fournis pai' la ciuquième paire : le plus gi-and nombre nait des branches terminales du maxillaire supérieur : un aul re rauieau émane de la branche nasale de l'ophthalmique : c'est le nerf naso-loùairr; ce nerf chemine d'arrière en avant; appliqu('' contre la face interne de la voûte des fosses nasales, il sort enti'e l'os propre du nez et le cartilage latéral correspondant pour se rendre à la peau du lobule.