ORIFICES DES FOSSES NASALES

An nombre de quatre, les orifices des fosses nasales sont : deux antérieurs et doux postérieui's.

i^es iij/ftrrs nnlérioitm ont ensemble la forme d'un cœur de carte à jouer

séparé eu deux parties par une cloison A- ^ médiane. (Ihaque partie représente un

ovale dont la petite extrémité est en avant, et la grosse extrémité en arrière. Ils regardent directement en bas: d'où la nécessité, pour explorer les narines et les fosses nasales, de porter la tête en arrière et de relever autant que possible le lobule du nez.

Les orifices postérieurs des fosses nasales sont importants à connaître pour arriver à les tamponner convenablement dans le cas d'épistaxis rebelle.

Pour représenter ces orifices, il suffit de construire un carré et de le diviser en deux parties égales par une ligne médiane verticale : on obtiendra ainsi deux rectangles allongés dans le sens vertical ; en aiTondissant les quatre angles de ce rectangle, la figure obtenue représentera assez exactement les deux orifices postérieurs des fosses nasales.

Ces deux orifices, séparés l'un de l'autre parle bord postérieur tranchant du vomer et limités en dehors parfaite interne de l'apophyse ptéiygoïde, ont donc la forme d'une ellipse à grand diamètre vertical. Ce diamètre mesure chez l'adulte de 2 à 2 1/2 centimètres, tandis que le diamètre horizontal n'en mesure guère que la moitié ; et remarquons, détail dont j'ai démontré plus haut l'importance, que la trompe d'Eustache empiète encore sur ce diamètre horizontal.

L'ignorance de ces notions fera le plus souvent échouer le tamponnement des fosses nasales. En effet, si l'on donne au bourdonne! de charpie la forme d'une

Fi,2'. 92. — Orifices poulcrieurs des fosses nasales 'grandeur naUirelle. — Adulte).

A. A. orifices postérieurs des fosses nasales.

BB. pavillon de la trompe d'Eustache.

ce. relief formé par une portion du niusfle pliaryngo-

staphylin.

I), voile du palais, E. luette.

MEMBRANE l'ITlITAlHE. 2S7

boulette, ce qui a ordinaicenioul lieu, ou bien ce ijoiirdonnet sera trop petit, pénétrera dans l'orifîce, et alors le sang passera au-dessus et au-dessous; ou bien il sera trop gros, butera contre les bords et retoml^era dans le pharynx. Il convient donc de donner au tampon la l'ornu- de rorilice qu'il s"agit de boucher, c'est-à-dire celle (.l'un cylindi'c de o centimètres de hauteur à peu près sur i centimètre et demi de largeur, de façon qu'il pénètre à frottement.

(>" MEMUHANK IMTL'rrAUUC (iig. 88).

Les fosses nasales sont tapissées par une membrane llbro-muqueuse qui recouvre non seulement les cornets et les méats, niais pénètre encore dans toutes les cavités qui s'y ouvrent.

Elle présente des caractères différents suivant les points où on la considère. Supposons-la partir de la cloison.

Sur la cloison, la muqueuse pituitairc est rosée, lisse, bien tendue, sans aucun pli : elle est mince, mais résistante. Nous avons déjà vu qu'elle adhère peu par sa face profonde, sous laquelle peuvent se développer des abcès et des hématocèles.

Les caractères de la muqueuse sont à peu près les mêmes sur la paroi iuférieui'e.

Arrivée à la paroi externe, elle tapisse le méat inférieur, et envoie un prolongement dans le canal nasal : d'où le développement possible d'une dacryocystite aiguë à la suite d'un coryza; elle rencontre ensuite le bord adhérent du cornet inférieur, en tapisse la face inférieure et, arrivée au bord libre de ce cornet, s'adosse à elle-même. La muqueuse se comporte de la même façon dans le reste de la paroi externe. F]lle n'y présente plus les mêmes caractères que sur la cloison : elle est grisâtre, plissée, épaisse, mais lâche, comme infiltrée. Elle déborde toujours de plusieurs millimètres le bord libre des cornets, celui surtout du cornet inférieur, et eu arrière principalement.

La muqueuse forme donc une sorte de bourrelet plus ou moins flottant dans les fosses nasales suivant son épaisseur et sa longueur. 11 résulte de cette disposition des erreurs assez fréquentes consistant à prendre ces bourrelets pour des polypes et à en tenter l'extraction. La couleur de la muqueuse est tellement différente de celle des polypes qu'elle suffirait seule à les faire distinguer. Rien n'est plus commun cependant que de voir la muqueuse saisie avec la pince, arrachée et ramenée avec un morceau de cornet. On se mettra généralement à l'abri de cet accident en employant la méthode suivante : Introduire dans la narine une pince à polypes les mors fermés; la pousser d'avant en arrière jusqu'à ce qu'on rencontre une certaine résistance; fermer aloi's l'autre narine, ouvrir la pince et ordonner au malade de souffler. Sous l'impulsion de l'air, le polype s'engage ordinairement entre les mors de la pince ouverte. Fermer alors les pinces, dont les branches doivent être à point d'arrêt; soutenir la pince de la main gauche, saisir les anneaux de la droite et imprimer à l'instrument des mouvements de torsion sur place sans aucune traction. Il faut enlever les polypes par torsion et non par traction directe : par cette dernière manœuvre, on arracherait aveuglément tout ce qui se rencontre sous la pince.

A la voûte des fosses nasales la muqueuse pituitaire, changeant de caractère, est beaucoup plus mince et moins résistante. f]lle tapisse la lame criblée de l'ethmoïde et reçoit en ce point les filets du nerf olfactif. Les rameaux nerveux

TiLLirx. — Anat. topographique. i i

2b8 ANATOiMlE TOPOGRÂPlllQUE.

ont ceci de i'eiiiai'(|u;il)lc (jii'ils sont larges, aplatis, font corps avec la muqueuse, en sorte que, pour les ti'ouver, il tant en (|uelque sorte sculpter celle-ci. Si Ton examine la membrane à une lumière oblique, ils se présentent sous la forme (le légères saillies blanchâtres ne descendant pas au-dessous du cornet supérieur en arrière, ni du méat moyen en avant.

Les fosses nasales présentent donc au point de vue physiologique deux portions : l'une supérieure, olfactive, occupe la voûte; l'autre, respiratoire, comprend tout le reste de la cavité.

Quant aux prolongements que la mucjueuse envoie dans les sinus, je m'en occuperai dans le chapitre suivant à propos de l'étude de ces organes euxmêmes.

La membrane pituitaire , recouverte d'un épithélium à cils vibratilcs , est constituée par une couche profonde fibreuse se confondant avec le périoste, et une couche superiicielle muqueuse qui renferme des vaisseaux nombreux ainsi que des glandes.

Ces glandes, bien étudiées par M. Sappey, sont des glandes en grappes; très abondantes et disséminées sur toute la surface de la muqueuse, elles siègent surtout dans la portion inférieure ou respiratoire, et occupent de préférence le bord libre des cornets. Ce sont elles qui constituent en grande partie les bourrelets mu queux dont nous avons parlé.

Indépendamment des tumeurs propres à toutes les parties du corps et que l'on peut observer dans les fosses nasales comme ailleurs, il en est de spéciales à la région et qui se développent aux dépens de la pituitaire. C'est ainsi que la partie fibreuse donne naissance à des fibromes, la partie muqueuse à des myxomes ou polypes muqueux, la partie glandulaire à des tumeurs hypertrophiques très différentes des myxomes, repullulant avec la plus grande facilité.

La pituitaire s'entlamme souvent et est également prédisposée aux ulcérations de toute nature, syphilitiques, scrofuleuses, lupeuses, etc. Il résulte de ces ulcérations, qui s'accompagnent souvent de la nécrose des cornets ou de celle de la cloison, un écoulement de pus fétide, d'une ténacité désespérante; il se produit de larges croûtes formées de mucus concrète et desséché, fortement adhérentes. Cet état constitue l'ozène. Indépendamment du traitement général, nous recommandons vivement dans ce cas l'emploi des douches nasales fréquemment répétées avec des substances désinfectantes : acide thymique, phénique, alcool, iode, etc. Je me suis très bien trouvé de toucher la surface de la pituitaire en engageant le plus loin possible sous les cornets un pinceau imbibé de teinture d'iode. L'opiniâtreté de l'ozène est telle que M. Rouge, de Lausanne, n'a pas craint de lui opposer une opération sérieuse qui nous paraît justiliée par la gravité de certains cas. La raison de l'opiniâtreté de cette affection réside dans les nombreuses anfractuosités des fosses nasales, qui se dérobent à l'action des topiques, et non pas seulement dans la lésion du sinus sphénoïdal, comme l'a dit Velpeau.

Il existe une variété de coryza, dit coryza caséeux, caractérisé par la production de masses blanchâtres, parfois assez volumineuses pour remplir les fosses nasales et détruire la cloison. Lorsque les lavages bien faits ne parviennent pas à la guérir, il faut pratiquer une opération plus radicale pour venir à bout de cette dégoûtante maladie. Dans un cas, après avoir détaché complètement le nez en incisant par dessous la lèvre supérieure et l'avoir renversé en totalité sur le

SINUS DE LA FACE. 2o'J

IVonl a\('C la Ivwc, jViilexai larilciiKMil toulc la masse caséeuse uausoal)(m(l(> r( loiicliai suigneaseineuL les j)ai'ois avec le lliermoeautère. La guérison fui rapide, complète, et ne s'est pas démentie depuis plusieurs années.

Une cause possible de suppui-ation des fosses nasales qui pourrait faii-e croii'e à l'exislence d"un ozène, et à laquelle on doit toujours penser, surtout chez les enfants, c'est la présence d'un roy/^s étranger. Qu'ils soient venus du dehors, ce ((ui est la règle, ou bien du dedans, dans nn vomissement, par exemple, les corps éli'angers peuvent séjourner longtemps dans les fosses nasales et pj'ovoquei' des accidents sérieux. J'extirpai un jour sur une vieille femme un noyau de cerise qui, considéré comme un séquestre d'origine syphilitique, entretenait depuis deux ans une suppuration fétide. C'est pourquoije répète ici ce que j'ai dit à propos du conduit auditif externe : il faut explorer de visu les fosses nasales d'un sujet alîecté d'ozène. 11 y faut regarder avec un spéculum nasi, employer le rfdnoscope, s'il y a lieu, et introduire dans la cavité une sonde exploratrice.

Les artères de la pituitaire, extrêmement nombreuses, proviennent de la maxillaire interne et de l'ophthalmitfue. La première lui fournit la sphéno-palaline et la ptérygo-palatine. De la seconde naissent les deux ethmoïdales.

Les vel}ies ne présentent de remarquable que leur nombre et leur volume. KUes accompagnent en général les artères; les veines ethmoïdales vont s'ouvrir dans le sinus longitudinal supérieur en passant par le trou borgne; une autre veine nasale constitue l'une des origines de la veine ophthalmique, en sorte qu'en ce point existe une communication entre les deux circulations veineuses intra et extra-cràniennes.

La richesse vasculaire de la pituitaire explique suflisammeut la production des épistaxis. qui peuvent devenir de véritables hémorrhagies et nécessitei* le tamponnement des fosses nasales.

Les vaisseaux lymphatiques de la pituitaire furent démontrés pour la première fois, en 1858. dans un concours d'aide d'anatomie auquel je prenais part ; mon ami le regretté E. Simon eut le premier le mérite de trouver des vaisseaux se rendant à un ganglion, ce que les autres concurrents ne trouvèrent qu'après lui. Les vaisseaux aboutissent aux ganglions sous-maxillaires.

Les nerfs viennent de deux sources : le nerf olfactif, nerf de sensibilité spéciale ; la cinquième paire, nerf de sensibilité générale. J^eur étude est du ressort de l'anatomie descriptive et de la physiologie.

La plupart des auteurs décrivent avec les fosses nasales la partie supérieure du pharynx qui correspond à leur orifice postérieur et que l'on a appidée arrière-cavité des fosses nasales. Je trouve beaucoup plus correct de renvoyeicette étude au chapitre Pharynx, où elle trouvera sa place naturelle sous le nom CiQ portion nasale du pharynx.

Je viens de signaler les orifices de communication des fosses nasales avec les grands sinus de la face. Bien que ces derniers n'aient, selon moi, aucun rapport physiologique avec l'organe de l'olfaction, il me paraît logique de les décrire