périchondre tapissant la jiaroi inférieure de la portion

cartilagineuse du conduit auditif externe (ligne

bleue).

I', muscles insérés à l'apophyse styloide.

pavillon de Toreille, sur lequel il se fjerd/desceud jusqu'à la limite inférieure

272 âNâïOMIE TOPOGRÂPHIQUË.

de la région, rencontre la bandelette libreuse que nous connaissons déjà, se confond avec elle, se recourbe en D et suit pendant un instant une direction horizontale, de façon à fermer complètement la loge en bas; il se réfléchit ensuite de bas en haut, rencontre les muscles styliens, avec la gaine desquels il se confond, arrive à l'apophyse styloïde, s'y attache et l'accompagne jusqu'à sa base .

J'insiste sur ce point que le feuillet interne de l'aponévrose ne rejoint nullement en haut le feuillet externe : en conséquence, si la loge parotidienne est exactement fermée en bas, elle est complètement ouverte en haut ; la glande parotide se trouve ainsi en rapport immédiat avec la portion cartilagineuse du conduit auditif externe, mais non pas avec la portion osseuse de ce conduit, comme le disent certains auteurs.

L'excavation parotidienne est donc loin d'être close de toute part par l'aponévrose qui la tapisse ; elle est fermée solidement en dehors, en arrière et en bas; moins solidement en avant au niveau du bord postérieur de la mâchoire, où l'aponévrose est plus mince et se laisse traverser par la carotide externe; elle présente en dedans un trou au niveau de la paroi latérale du pharynx, et demeure complètement ouverte en haut. Ces notions anatomiques nous permettent de comprendre l'intimité des relations pathologiques qui existent entre le conduit auditif externe et la région parotidienne; de comprendre pourquoi une collection purulente développée dans la région parotidienne se portera de préférence en avant vers la cavité buccale, et en dedans vers le pharynx, plutôt qu'en bas et en arrière vers le cou ou la l'égion mastoïdienne. Je puis citer à l'appui le fait suivant :

lise présenta à l'hôpital un malade atteint d'une affection ((ue je crois très l'are, un kyste hématique de la parotide ; ce kyste avait déterminé une hémiplégie faciale et des troubles cérébraux divers qui m'avaient d'abord fait songer à une tumeur de l'encéphale, et qui n'étaient que le i-ésultat de la compression, ce que démontra le traitement. Très peu appréciable à l'extérieur, la tumeur ne dépassait pas l'angle de la mâchoire, mais faisait sur les parois latérales du pharynx une saillie considéral)le, en sorte que c'est par cette voie que j'en prati(Hiai plusieurs fois la ponction jusqu'à guérison complète.

En résumé, les rapports de la loge parotidienne peuvent être énumérés ainsi: limitée en dehors par la peau et l'aponévrose, elle est en rapport, en avant, avec les bords postérieurs du masséter, de la branche montante de la mâchoire inférieure et du ptérygoïdien interne, au-dessous duquel la glande parotide envoie un prolongement ; en arrière, avec les bords antérieurs du sterno-cléido-mastoïdien et du ventre postérieur du digastrique; en bas, avec la région sus-hyoïdienne, qu'elle limite latéralement ; en haut, avec la paroi inférieure du conduit auditif externe dans sa portion cartilagineuse seulement ; enfin, en dedans, avec l'apophyse styloïde, les muscles qui en naissent et la paroi latérale du pharynx. Elle est séparée de cette dernière par un paquet vasculo-nerveux de la plus haute importance, qui comprend : la veine jugulaire interne, la carotide interne, les nerfs pneumogastrique, spinal, glosso-pharyngien, grand hypoglosse, et le grand sympathique.

Etudions maintenant le contenu de la loge.

Nous y trouvons d'abord la gkmdc -parotide, qui non seulement la remplit dans sa totalité, mais encore la déborde sur certains points. La loge renferme

GLAiNDE PAROTIDE. 273

on outre : Tarière carotide extei'iie, la veine jugulaire externe, un certain nombre d'autres brancties artérielles et veineuses, des vaisseaux et des ganglions lymphatiques; le nerf facial et le nerf auriculo-temporal.

Glande parotide.

La parotide est une glande en grappe, la pins considérable des glandes salivaires; elle remplit la loge que nous venons de décrire et se moule exactement sur elle. Je n'ai donc l'ien à dire de sa forme, qui l'appelle en tout point celle de l'excavation dans les trois dimensions que j'ai rcqirésentées, largeur, lianteuiet profondeui".

La glande envoie en dehors de la loge des prolongements dont l'un surtout offre une grande importance : c'est le prolongement pharyngien, dont j'ai parlé déjà, qui sort par le trou situé en avant de l'apophyse styloïde, et se trouve en rapport avec la face interne du muscle ptérygoïdien interne. Ce demie)rapport est d'autant plus intime (]ue la mâchoire est plus rapproclK'c du mtiscle sterno-mastoïdien.

Un autre prolongement [\") déborde en avant la loge parotidienne et recouvre une partie de la face externe du muscle masséter. Il diffère du précédent en ce ({ue, bien que situé en dehors de la loge parotidienne, il est enveloppé de tous côtés par l'aponévrose, tandis que le premier fait en (fiielque sorte hernie à travers le fond de la loge.

Le prolongement antérieur ou génien a encore reçu le nom de parotide accessoire : il accompagne pendant un certain trajet le canal excréteur de la glande, ou canal de Sténon, et joue un rôle important dans la pathologie de la joue, région à laquelle il appartient au môme titre que le canal.

La glande parotide envoie, en définitive, un prolongement en avant, rautr(; en arrière de la mâchoire : le bord postérieur de celle-ci est donc reçu dans une gouttière que lui présente la face antérieure de la glande.

Des auteurs signalent un prolongement de la glande entre le corps maxillaire et le muscle ptérygoïdien interne, mais c'est sans doute par mégarde, car il faudrait pour cela que le muscle fût détaché de la branche montante. Je conçois plutôt qu'il en puisse exister un en arrière entre les muscles sterno-mastoïdien et digastrique (entre B et K, fig, 94), bien que je ne l'aie pas rencontré sur mes coupes horizontales, qui sont de tous les modes de préparation le meilleiu' pour se rendre compte des divers prolongements de la glande. La raison en est que le feuillet aponévrotique H", qui passe au devant de ces muscles, est très résistant.

La glande parotide, dont la structure ne diffère pas de celle des autres glandes (Ml grappe, est remarcfuable par les prolongements fibreux qui, partis de la face profonde du feuillet aponévrotique superficiel, la sillonnent en tous sens et lui forment une sorte de slroma extrêmement serré. C'est au milieu de cette gangue fibreuse que passent tous les vaisseaux et nerfs de la région. Les vaisseaux y adhèrent très intimement, en sorte qu'il est impossible de les sépai'er de la parotide comme on sépare l'artère faciale, par exemple, de la glande sous-maxillaire. Pour les disséquer dans la loge parotidienne, il faut les sculpter à petits coups de ciseaux ou de bistouri. On arrive certainement par une dissection

TiLLArx. — Anat. iopographiquf. 18

274 ANATOMIB TOPOGRAPHIQUE.

lente, laborieuse et délicate, à vider coiiiplèteineni la loge parotidienne de son contenu, en conservant les principaux troncs nerveux, ainsi que les branches vasenlaires les plus importantes; mais avoir la prétention d'en l'aire autant sur le vivant, alors s-urtout qu'il s'agit d'une glande dégénérée dont les éléments sont encore plus intimement confondus avec les vaisseaux et les nerfs qu'à l'état physiologique, c'est prouver qu'on ne se fait pas une idée bien exacte de la disposition de la région. On a beaucoup discuté pour savoir si l'on pouvait enlever la glande parotide sur le vivant : oui sans doute, on le peut, mais à la condition d'enlever en même temps presque tous les organes qui la traversent ; et il ne faut pas croire en pai'ticidier aux ablations de la parotide avec conservation du nerf facial. Lorsqu'à la suite de l'extirpation d'une tumeur parotidienne le nerf facial n'a pas été coupé, affirmez que la parotide n'a pas été enlevée. Ce qui a pu faire illusion à quelques chirurgiens, à A. Bérard, entre autres, c'est que certaines tumeurs bénignes de la glande, telles (jue les adénomes, les enchondromes, certains lymphomes même, au lieu d'englober le tissu glandulaire, de faire corps avec lui. comme cela a lieu dans le cancer, le refoulent, l'aplatissent vers le pharynx, et repoussent en même temps le nerf facial.

En général, l'extirpation d'une tumeur cancéreuse n'est justifiable, à part de très rares exceptions, que si l'opération permet d'enlever le produit morbide dans sa totalité : or, dans le cancer, le sarcome ou l'adéno-sarcome de la parotide, le prolongement pharyngien, étant envahi comme le reste, doit être enlevé, sons peine de faire une opération inutile : or le prolongement pharyngien, déjà en contact à l'état normal avec les gros vaisseaux et les nerfs de l'espace maxillo-pharyngien, y adhère alors si intimement qu'il est bien difficile, pour ne pas dire impossible, de les ménager. On voit donc au prix de quels effroyables dangers immédiats le chirurgien pourra s'aventurer à pratiquer l'extirpation d'une parotide cancéreuse.

La ligature préventive de la carotide externe ne suffit pas à mettre le malade à l'abri, puisque la carotide interne court aussi grand risque d'être intéressée ; la ligature de la carotide primitive elle-même ne préserverait pas de l'hémorrhagie, puisque le sang reviendrait abondamment par les anastomoses de la carotide interne. Pour avoir quelque chance d'échapper aux dans gers immédiats d'une hémorrhagie primitive, il faudrait lier isolément les troncs de la carotide interne et de la carotide externe, et même alors, si la carotide interne était intéressée au fond de la plaie, le bout central de cette artère donnerait du sang par suite de ses anastomoses avec celle du côté opposé et avec la vertébrale ; ces opérations préventives n'auraient aucune efficacité, bien entendu, dans le cas d'une lésion possible, probable même, de la grosse veine jugulaire interne.

Lors donc qu'une tumeur de mauvaise nature a envahi la loge parotidienne, qu'elle occupe la glande et ses divers prolongements, qu'elle fait corps avec tous les organes qui la traversent ou la touchent, et c'est là le caractère propre à ces sortes de tumeurs, on ne saurait en faire l'extirpation sans couper à coup sûr le nerf facial, la carotide externe et les veines qui l'accompagnent'; l'extirpation ne sera complète [et une saine chirurgie n'accepte pas d'ablation incomplète de cancer, à quelques très rares exceptions près (1) ] qu'avec la presque

(l) Je comprends que dans un but palliatif on pratique certaines extirpations partielles, très peu graves en elles-mêmes, de cancers inopérables ; qu'on enlève, par exemple, dans un

tiLANDE PAROTIDE. 2T5

eertitiule irintéresser la carotide interne, la veine jugulaire interne et les nei'ts «lui l'accompagnent dans le trou déchiré postérieur : pneumogastrique, glossopharyngien et spinal. La crainte bien légitime qu'éprouve le chirurgien en arrivant au fond de la région fait qu'il abandonne à peu près toujours le prolongement pharyngien, ainsi que le démontrent les autopsies, qui ne tardeid généralement pas à suivre l'opération.

L'extirpation de ces tumeurs étant inutile lors({u'elle est incomplète, à peu près fatalement mortelle lorsqu'elle est totale, je considère qu'on ne doit pas la tenter.

Si encore les moyens de diérèse qui mettent à l'abri de l'héjnorrhagie étaient applicables dans le cas particulier, la tentative aurait peut-être quelques chances de succès, mais il n'en est rien. On ne peut, en effet, passer une chaîne d'écraseur au fond de l'excavation parotidienne ; l'anse galvanique elle-même n'est hémostatique qu'à condition de sectionner à la manière de l'écraseiir linéaire, c'est-à-dire en enserrant d'abord les vaisseaux de façon à en aplatir les parois et à les accoler l'une à l'autre, ce qui n'est pas possible dans l'espèce: il ne faut pas non plus songer à cerner aveuglément la tumeur avec des flèches caustiques, dont on ne peut mesurer l'action à une telle profondeur. Le mieux est donc de considérer le cancer profond de la région parotidienne, ainsi ([uc bien d'antres affections, comme étant actuellement au-dessus des ressources de l'art.

L'extirpation des tumeurs delà région parotidienne est d'ailleurs soumise aux préceptes généraux qui servent de guide à un praticien prudent et éclairé. Il y a ici, comme partout, des tumeurs opérables et d'autres inopérables, même pour les chirurgiens les plus audacieux, et j'avoue ne pas trop comprendre les nombreuses discussions soulevées sur ce snjet à l'occasion de la région qui nous occupe. Il était aussi absurde, à mon sens, de se dire partisan de l'ablation des tumeurs parotidiennes, que de se prononcer en ennemi de toute intervention active. C'est alors que se révèle surtout le tact chirurgical : certaines tumeurs doivent être enlevées, d'autres respectées, car une chose plus mauvaise encore que de laisser mourir un malade, c'est de le tuer.

La trame fibreuse de la parotide, et non le tissu propre de cette glande, me parait être le siège de la singulière affection désignée sous le nom d'oreillons. Cette maladie, locale pour les uns, n'est pour la plupart des médecins que la manifestation d'un état général; elle se présente ordinairement sous forme épidémique. est accompagnée, précédée ou suivie de l'engorgement de diverses autres glandes, le testicule, l'ovaire, etc. C'est une sorte de fluxion d'origine rhumatismale de peu de gravité, qui ne suppure à peu près jamais; elle porte sur le tissu fibreux de la glande, et me semble comparable aux fluxions articulaires résultant de la même cause.

Il ne faut pas confondre les oreillons avec la parotidite ou inflammation de la glande elle-même, en même temps que de sa gangue fibreuse. La parotidite se voit rarement dans les services de chirurgie, car elle survient presque toujours dans le cours ou à la suite des fièvres graves, la fièvre typhoïde, les fièvres éruptives, etc. Elle se termine en général par suppuration. La structure dense,

cancer de l'amygdale, un prolongement pharyngien gênant la respiration et la déglutition, au même titre que l'on pratique la trachéotomie, mais ce n'est pas le cas pour le cancer de la parotide, où rien, à mon avis, ne justifie les opérations partielles.

276 ANATOMIE TOPOGRAPllIQUE.

serrée, de la parotide, les cloisons fibreuses résistantes qui emprisonnent la glande et ses lobules, donnent à cette affection une physionomie particulière. Le pus ne se collecte pas en un foyer unique faisant saillie sur un point déterminé : on obsers'e une sorte d'infiltration purulente, disséminée. Ce cloisonnement fibreux produit de plus un véritable étranglement, d'oii résulte plutôt une fonte gangreneuse de l'organe qu'un abcès. Aussi ne trouve-t-on pendant longtemps, au toucher, qu'un empâtement mollasse de toute la région, sans véritable fluctuation ; cela ne doit pas empêcher d'ouvrir de bonne heure, et largement, sous peine de voir se développer des fusées purulentes vers le pharynx ou vers le cou.

Artères contenues dans la loge parotidienne.

Les artères contenues dans la loge parotidienne sont très nombreuses. Les unes, ce sont les plus volumineuses, ne font que la traverser ; les autres sont destinées àla glande elle-même. Bien que ces dernières n'aient pas reçu de nom spécial, le chirurgien doit sérieusement compter avec elles lorsqu'il opère sur la région, car elles sont abondantes, relativement très grosses, et fournissent beaucoup de sang.

Toutes les artères proviennent d'un tronc commun, la carotide externe. Je ne ferai que signaler deux de ses branches collatérales : l'occipitale et l'auriculaire postérieure, qui naissent, la première quelquefois et la deuxième toujours, dans l'intérieur de la loge parotidienne.

Les rapports de l'artère carotide externe avec la parotide et la loge parotidienne ont été l'objet de nombreuses recherches, surtout de la part de Triquet.

Et d'abord, par quel endroit de la loge l'artère carotide externe pénètre-t-elle? Ce point d'anatomie n'a, jusqu'à présent, été exactement indiqué par aucun anatomiste. Je prie le lecteur, pour se rendre compte de ce détail, de se reporter à la figure 93, sur laquelle je n'ai conservé que les limites extérieures de l'excavation parotidienne avec les vaisseaux et les nerfs qui la traversent.

Lorsque les organes sont dans la position normale, comme sur cette figure, c'est-à-dire que la mâchoire n'est pas reportée en avant de façon à agrandir l'excavation, la carotide externe ne se dégage du bord postérieur de la mâchoire (limite antérieure de l'excavation) que vers l'union de son tiers inférieur avec ses deux tiers supérieurs. Je donne cette figure comme rigoureusement exacte et je prie d'examiner à ce même point de vue la figure 114, également très exacte, où l'on voit la carotide externe (CE.) se porter obliquement en dehors et croiser le bord postérieur de la mâchoire, pour gagner la région parotidienne.

La carotide externe ne pénètre donc jamais dans la loge parotidienne par la partie inférieure, ainsi qu'on le dit généralement : elle y entre par la partie interne et n'occupe de cette loge que les deux tiers supérieurs environ. La hauteur à laquelle l'artère pénètre dans la loge varie du reste beaucoup suivant les sujets, mais sur tous, pour apercevoir cette artère dans toute l'étendue de la région, il faut mettre la tète dans l'extension et fortement reporter en avant l'angle de la mâchoire.

Il résulte de cette disposition que la carotide externe affecte des rapports différents avec la glande, suivant les points de la loge où on l'examine, et c'est

ARTKRES CONTRNl'ES DANS LA LOfiK PAROTIDIENNE. 277

là, ^ans nul (l(ml(\ (fu"il fnul chorclior r('x|)li('ali()n dos (livori;ences (fui ont o\islé ol oxisltMil (Mi('(M'(^ à ccl (''i;ar(l cnlrc les ailleurs.

Silnéo on dehors de la loge, dans le tiers inlerieiir de la région, l'artère n'afleeio avec la glande, dans tonte cette étendne, qne des rapports de contiguïté. Rite pénètre ensuite dans la logo, Iravoi'se la glande do dedans en dehors, d'avant en arrière et de l)as en haut, c"est~à-dii'e qu'elle se rapproche de plus en plus de sa face superticielle ou cutanée, jusqu'au niveau du coudyle de la mà(dn)ire. iiii elle ddiine naissance à ses deux hranchos loruiiiiah^s, la teni|joi'ale supei'ficielle et la maxillaire inlerne. Ces deux hi-anches sont elles-mêmes situées à leur origine, et pendant un certain trajet, dans l'épaisseur de la parotide; la l(Miiporale sn|)eiiiciello s'en dégage à la pa)'tie supérieur(* de la région et devient sous-apoiiévrotique. Si nous considérons cette dernièi'e artère comme étant la continuation de la carotide extei'ue, nous voyons que celle-ci ti'averse les tieux tiers supérieurs de la glande ol)li(pn'mont de la lace pi'ol'onde vers la face supei'ficielle.

En conséquence, suivant qu'une coupe horizontale (seul moyen do hien voii' ces rapports) portera en bas, à la partie moyenne on en haut de la région, la carotide externe sera située hors de la glande, on dans son épaisseur, tout pi'ès de sa face profonde, on beaucoup plus près de sa face superficielle.

Ce qu'il est, en définitive, important de retenir, c'est que l'artère cai'otide externe et ses branches sont situées dans l'épaisseur de la glande parotide, qu'elles y adhèrent intimement, en sorte que leur dissection, très difficile déjà sur le cadavre, me parait à peu près impossible sur le vivant.

La carotide externe est séparée des vaisseaux et nerfs profonds par le feuillet interne de la loge aponévrotique, par l'apophyse styloïde et les muscles styliens. Il suit de ce rapport avec l'apophyse styloïde que celle-ci constituera un point de repère précieux pour le chirurgien dans l'ablation des tumeurs parotidiennes. Il explorera incessamment avec un doigt le fond de la l'égion, ne fera que de petites incisions à la fois, recherchera les battements des artères, procédera, en un mot, avec beaucoup de lenteur et, autant que possible, par énucléation, surtout s'il s'agit d'extirper un enchondrome ou une tumeur adénoïde.

Les veines sont également très nombreuses et suivent en général le trajet des artères. La principale est la veine jugulaire externe, située comme l'artère au sein du tissu glandulaire ; elle est placée en dehors de l'artère, c'est-à-dire dans un plan plus superficiel. Il n'est pas rare d'observer la disposition représentée figure 93, c'est-à-dire la bifurcation de la veine dans l'épaisseur de la glande : l'une des branches descend à la partie inférieure de la loge, en sort pour devenir superficielle et se place à la face externe du muscle sterno-mastoïdien : c'est la jugulaire externe; l'autre accompagne la carotide externe, va se jeter dans la veine jugulaire interne vers l'angle de la mâchoire et constitue une branche anastomotique importante.

La richesse du système vasculaire de la l'égion parotidionne explique la production de certaines tumeurs vasculaires, de turneui'S érectiles, d'angiomes analogues à celui que M. Notta a présenté en août 1880 à la Société de chirurgie, et que l'examen histologique démontra être un angiome caverneux. C'est sans doute à l'adhérence intime qui existe entre les lobules de la glande et les vaisseaux qu'est due la combinaison du tissu érectile avec le tissu glandulaire : combinaison sur laquelle j'ai entendu jadis Nélaton insister beaucoup,

278 ANATOMIE TOPOGRÂPHIQUE.

à propos d'un eiirauL allcinl d'un énorme angiome mixte de la parotide qui fut traité, sans succès du reste, par la vaccination, à l'aide de sétons fdiformes.

Le nombre des vaisseaux, leur volume, leur situation prot'oude dans une cavité étroite dont l'accès est fort difficile, rendent suflisamment compte de l'exlrème gravité des plaies de la région pai'otidienne quand l'un de ces vaisseaux est atteint. En cas d'hémorrhagie primitive, on doit tenter de mettre en a?uvre ce précepte, qui devi'ait être inscrit en tète de tous les traités de cbil'urgie : Dans toute hémorrhagie artérielle, il faut lier autant que possible les deux bouts dans la plaie. Ce prétexte trouve ici son indication plus que partout ailleurs, à cause des anastomoses des carotides entre elles : mais, si la plaie siège dans une région étroite et profonde comme la région parotidienne, on doit convenir que le précepte n'est pas facile à suivre. La difficulté est plus grande encore dans une bémorrbagie secondaire, lorsque toutes les parties sont épaisses, indurées, tuméfiées. On ne peut alors songer le plus souvent qu'à la ligature de l'artère entre la plaie et le cœur. Mais quelle est l'artère blessée? Est-ce la carotide externe ou bien l'interne? On ne le sait jamais. Le chirurgien est toujours fort perplexe en présence de ces cas difficiles pour lesquels il ne saurait y avoir de ligne de conduite nettement tracée. Il semble à 'priori que la ligatui'e du tronc commun, c'est-à-dii'e de la carotide primitive, dût résoudre le problème; il n'en est rien : si la blessui'e, en effet,. porte sur la carotide externe ou l'une de ses branches, la ligature de la carotide primitive n'empêchera pas le sang de revenir par la carotide interne, en sorte que, dans ce cas, la ligature seule de la carotide externe pourrait réussir; d'un autre côté, si la blessure porte sur la carotide intei'ue, la ligature de l'externe n'aura servi à rien. Toutes ces réflexions, j'eus l'occasion de me les faire en 1873, en face d'un jeune étudiant qui s'était tiré nu coup de pistolet dans l'oreille droite : je pratiquai la ligature de la carotide primitive, et, l'hémorrhagie s'étant ai'rétée complètement, j'eus un instant d'espoir, mais elle reparut le liuitième jour, et le jeune homme mourut : terminaison ordinaire des blessures de ce genre.

Je pense qu'en présence d'une hémori-hagie primitive ou secondaire de la région parotidienne, rebelle aux moyens ordinaires: compression, astringents, cautérisation, etc., lorsque le chirurgien ne peut absolument pas lier les deux bouts dans la plaie (seule méthode sûre et rationnelle, surtout dans le cas particulier), lorsqu'il est dans l'ignorance complète de l'artère divisée, la meilleure conduite à tenir est de découvrir la carotide primitive à sa partie supérieure et d'en lier isolément les deux branches de bifurcation ; encore doit-on n'attendre qu'un résultat très douteux de cette double ligature, si la plaie porte sur la carotide interne, en sorte que, bien que par prudence on doive lier les deux vaisseaux, Fartère qu'il importe avant tout de lier dans les plaies de la région pai'olidienne, c'est la carotide externe.

Ganglions lymphatiques.

La loge parotidienne renferme un certain nombre de ganglions hjmphaiiques qui jouent un rôle important dans la pathologie de la région. On peut les distinguer en superficiels, interstitiels ou profonds, tous situés dans l'intérieur de la loge (L.L.L., fig. 94). Il est aisé de concevoir que l'engorgement, la dégéné-