artère faciale

P, veine faciale.

nerf buccal s'anastomosant avec le facial à la face externe du muscle buccinateur.

muscle buccinateur.

muscle grand zygomatique.

muscle petit zygomatique.

muscle releveur de l'aile du nez et de la lèvre supérieure.

muscle canin.

nerf sous-orbitaire s'anastomosant avec le facial.

anastomose de l'artère faciale avec la terminaison de l'ophthalmique.

artère transverse de la face.

condyle de la mâchoire inférieure.

nerf frontal externe s'anastomosant avec le nerf facial

nerf frontal interne.

l'emporte sur celle de tous les autres, et que le chirurgien ne doit jamais perdre de vue dans les opérations. Cet organe est ici le prolongement antérieur de la glande parotide, et le canal excréteur de la glande qui s'en dégage, le canal de Sténon.

284 ANATOMIE TOPOGRAPIITQUE.

Le pi'olongomcnl antérieur do la parotide ou parotide accessoire est, comme In glande clle-inènie, compris entre deux lames aponévrotiqnes, Tune superficielle, l'anti'e i)rol'onde, ainsi que je l'ai établi précédemment, et que le démontrent la C(Hipe horizontale de la région parotidienne (fig. 94) et la coupe horizonlale de la joue (fig. 98). Ces deux lames se réunissent ensuite pour former un l'euiliet unique qui i-ecouvre le masséter et se porte de là sur la l'ace externe du huccinateur : mais la disposition est différente dans le point d'oij émerge le canal de Sténon. Ces deux feuillets, en effet, accompagnent le canal excréteur jusqu'à ce qu'il plonge dans le buccinateur, et là se réfléchissent à sa surface extei'ue de façon à lui constituer une double gaine fibreuse, ce dont rend très exactement compte la figui'e 98. Je reviendrai d'ailleurs en détail sur ce point intéressant en étudiant la portion buccale de la joue, à laquelle se rattache plus logiquement le canal de Sténon.

Le prolongement parotidien affecte la forme d'un cône qui se termine en pointe en ayant. Cette pointe empiète plus ou moins, suivant les sujets, sur la face externe du masséter, et arrive quelquefois très près de son bord antérieur. Il correspond environ à la moitié de la hauteur du muscle, c'est-à-dire à la partie moyenne de l'espace compris entre l'arcade zygomatique et l'angle delà mâchoire.

Du sommet du cône se dégage le canal excréteur, dont la direction générale est horizontale et perpendiculaire à celle du masséter : c'est la portion massétérine du canal de Sténon.

En même temps que le canal de Sténon, dans la même couche et sur le même plan que lui, se dégagent du bord antérieur de la glande les filets antérieurs et moyen du nerf facial et l'artère transverse de la face, qui parfois cependant naît un peu au-dessus, comme cela a lieu sur la figure 96.

Il existe donc à la face externe du masséter trois ordres d'organes : un canal excréteur, des nerfs et une artère, qui affectent une direction parallèle et sensiblement horizontale, ce qui doit indiquer au chirurgien la manière de pratiquer des incisions sur la région. S'il s'agit d'un abcès sous-cutané, la question perd de son importance, puisque ces organes sont sous-aponévrotiques et ne sauraient être atteints par le bistouri : mais, s'il s'agit d'extirper une tumeur développée, je suppose, aux dépens du prolongement parotidien lui-même, l'incision devra toujours être horizontale, parallèle au canal de Sténon, car c'est ce conduit qu'il faut avant tout éviter. .Te dirai dans un instant sur le trajet de quelle ligne il se trouve.

Entre le muscle ptérygoïdien interne et la branche de la màchoii'e se trouvent le nerf et l'artère dentaires inférieurs au moment où ils vont s'engager dans l'orifice supérieur du canal dentaire. Cet orifice est surmonté d'une saillie osseuse pointue, appelée aiguille de Spix, dont la position est utile à connaître comme point de repère pour la section ou l'élongation du nerf dentaire par la voie buccale. Cet orifice est situé à égale distance des deux bords du maxillaire et à égale distance de l'échancrure sigmoïde et de l'angle de la mâchoire, c'està-dire à peu près au milieu de la branche montante, l'our le découvrir de dehors en dedans, il est donc nécessaire de traverser toutes les couches superficielles, le muscle masséter et l'os lui-même. C'est ce qu'a fait Warren poui' arriver à réséquer le nerf dentaire inférieur dans un cas de névralgie. Au lieu d'une incision verticale qu'avait pratiquée Wari'en sur le milieu de la région, il est préférable

PORTION SOL'S-OIir.ITAlHE. 281;

de fairo, suivaiil le consi'il <le ^'elpeaii, une incision coui-be eneadi-anl \o l)()i-(| intei'ienr du masséler, de façon à décoUei' le muscle de bas en liauL .l'ai pi-aliqué naguères à Beaujon celte opération sur un malade atteint d'une névralgie atroce, rebelle depuis bien des années à toute espèce de traitement, .lai sculpté l'os avec le ciseau et le maillet et suis ariivé très facilement sur le nerl' dentaire. La présence de l'artère dentaire est un guide précieux. Le i-ésuitat a été remarquable.

Bien que beaucon]) plus compliqué en appai'ence, ce procédé paraît préférable à la section du nerf dentaire j^ar la bouche. Yoici comment on exécute ce dernier procédé.

La mâchoire étant abaissée le plus possible, on incise la muqueuse au niveau du ])ord antérieur du tendon du muscle temporal. On introduit alors le doigt indicateur entre ce tendon et le muscle ptérygoïdien interne, de manière à. sentir l'aiguille deSpix. Le nerf est chargé sur un crochet mousse et coupé avec le bistouri ou avec des ciseaux (ce qui n'est pas toujours facile), ou élongé.

D'après M. Letiévant. l'incision de la muqueuse doit se faire à 5 millimètres en avant du bord antérieur de l'apophyse coronoïde et s'étendre de la dernièi-e molaire supérieure à la dernière molaire inférieure.

.le reproche à ce procédé de n'être pas suffisamment précis et d'exposer à une hémorrhagie de l'artère dentaire dont on pourra parfois se l'endre difficilement maître.

Portion jugale ou malaire.

Cette petite région a pour squelette l'os malaire, l'os de la poinmetlc, nom sous lequel elle est souvent désignée. Plus ou moins saillant suivant les sujets, cet os est recouvert par la peau, une couche de tissu adipeux assez abondante, par la partie périphérique des fibres de l'orbiculaire des paupières et par l'origine des muscles grand et petit zygomatiques. Un filet nerveux, le filet malaire, provenant du nerf maxillaire supérieur, le traverse pour venir se distribuer à la peau : d'où l'existence jDOssible d'un point malaire douloureux. La peau qui recouvre la pommette est d'une extrême finesse et se vascularise sous la plus légère influence morale, comme aussi sous l'influence de la fièvre.

La saillie de l'os malaire l'expose aux fractures par cause directe ; ces fractures acquièrent une certaine gravité à cause de l'ébranlement cérébral concomitant : l'os malaire joue en effet un rôle important dans le mode de résistance de la voûte crânienne, dont il est un des arcs-boutants principaux.

Presque exclusivement composé de tissu compact, l'os malaire est très dur: aussi le chirurgien ne doit-il pas tenter d'en faire la section avec une pince de Liston ; on a en effet de grandes chances d'échouer, et, si l'on réussit, ce n'est jamais sans produire des esquilles, à cause de la courbure de l'os, qui ne s'adapte pas à celle des lames de l'instrument. On le divisera avec une scie à chaîne qui. introduite par la fente sphéno-maxillaire, traverse la fosse zygomatique et contourne le bord inférieur de l'os, ou bien encore à l'aide du ciseau et du maillet, comme le conseille M. Paulet. Ce temps, le plus difficile peut-être de ceux dont se compose la résection du maxillaire supérieur, devra être soigneusement i-épété sur le cadavre.

Portion sous-orbitaire.

Je désigne sous ce nom la portion de lajoue située immédiatement au-dessous

286 ANATOMIE TOPOGRAPHIOUE.

du rebord de rorl)ite, limitée en dedans par le sillon naso-génien, en dehors paila pommette, et en l)as par le sillon gingivo-buccal. Son squelette répond à cette portion du maxillaire supérieur appelée fosse canine et constitue la paroi antérieure du sinus maxillaire. On y rencontre un trou de torme elliptique obliquement dirigé en bas et en dehors : c'est le trou sous-orbitaire, terminaison du canal de ce nom, que j'ai décrit à propos de la paroi inférieure de l'orbite.

Cette région tire son principal intérêt chirurgical de la présence du nerf sousorbitaire. branche terminale du maxillaire supérieur. Ce nerf sort par le trou soLis-orbitaire et s'épanouit aussitôt sous forme d'éventail en un grand nombre de filets qui vont distribuer la sensibilité à toutes les parties correspondantes de la peau de la joue, du nez de la lèvre supérieure et de la muqueuse buccale.. Ces filets ont une direction verticale et s'anastomosent largement avec de nombreux rameaux venus du facial qui présentent une direction horizontale, perpendiculaire à la précédente. Les anastomoses nombreuses forment une sorte de grillage très serré constituant le plexus sous-orbitaire.

Lq nerf sous-orbitaire est donc à son origine recouvert par toutes les parties molles de la région qu'il faut successivement traverser pour le découvrir.

Ces parties sont les suivantes, en procédant d'avant en arrière : la peau ; une couche graisseuse sous-cutanée très abondante ; la portion la plus périphérique du muscle orbiculaire des paupières, les muscles élévateurs de la lèvre supérieure et de l'aile du nez ; plus profondément le muscle canin, qui remplit une partie de la fosse canine, dans laquelle existe également une épaisse couche de graisse entourant le plexus nerveux.

L'artère faciale, placée dans le fond du sillon naso-génien, n'a que des rapports éloignés avec la fosse canine, tandis que la veine faciale croise obliquement cette fosse en passant au devant du muscle canin.

J'ai déjà dit plus haut que la fosse canine pourrait être choisie pour la trépanation du sinus maxillaire, et que le meilleur procédé consisterait à inciser le cul-de-sac de la muqueuse gingivo-buccale entre les deux petites molaires, et à enfoncer la tréphine ou le trocart en haut et en arrière, procédé préférable à la ponction par un alvéole après l'avulsion d'une dent.

Une autre opération spéciale à la région sous-orbitaire, c'est la section du nerf sous-orbitaire à sa sortie du trou du même nom. Il est bon de rappeler à cette occasion que le trou est situé à la partie la plus élevée de la fosse canine, à 7 ou 8 millimètres au-dessous du rebord inférieur de l'orbite, à l'union des deux tiers externes environ avec le tiers interne de ce rebord, et qu'une ligne verticale abaissée de ce trou tombe entre les deux petites molaires ou au niveau de la deuxième. La section du nerf sous-orbitaire peut être faite de trois façons : soit par une incision sous-cutanée ; soit par la bouche en détachant la lèvre supérieure et rasant avec le bistouri la fosse canine jusqu'à ce qu'on arrive sur le nerf: soit à ciel ouvert.

.le conseille, en cas de névralgie, de commencer par une simple section souscutanée en suivant les règles indiquées dans les traités de médecine opératoire, et, si la névralgie se reproduit, ce qui est malheureusement trop fréquent, de pratiquer non plus la section simple, mais la résection à ciel ouvert. Pour cela je conseille le procédé suivant: rechercher la crête osseuse qui limite en avant la gouttière de l'unguis, comme s'il s'agissait de ponctionner le sac lacrymal; faire tomber de ce point une incision verticale suivant le pli naso-génien jusqu'à l'aile