PORTION MENTONNIÈRE

du no/; dr la [)artie supérieure de eetle ligne en l'aire partit' une seconde, liorizontale, parallèle au rebord inférieur de l'orbite et aboutissant à la partie moyenne de ce bord : ces incisions diviseront toute l'épaisseur des parties molles jus([u'au s([nelelte; dissécfuer ensuite le lambeau circonsci-it de la sorte en rasant les os jusqu'à ce que le nerf soit mis à découvert. L'artère faciale sei-a divisée à sa terminaison dans le premier temps de l'opération, accident sans gravité; la veine comprise dans le lambeau pourra être ménagée. Quant à l'artère sous-orbitaii'e qui sort de la gouttière avec le nerf, elle partagera le luème sort que lui, ce ({ui ne présente d'ailleurs aucun inconvénient.

Portion mentonnière.

Il faut comprendre sous ce nom, selon moi, cette portion de la joue limitée de la façon suivante : de chaque côté, par le bord antérieur du masséter; en haut, par le repli gingivo-buccal de la muqueuse, qui, sur la ligne médiane, répond au pli mento-labial ; en bas, par le bord inférieur de la mâchoire. Le menton n'est donc pas seulement composé des deux petites saillies situées de chaque côté de la dépression médiane ou fossette, il s'étend d'un masséter à l'autre.

La région mentonnière présente de nombreuses variétés de forme en rapport avec les individus et avec l'âge, variétés qui n'intéressent d'ailleurs en rien le chirurgien.

La peau du menton présente sur la ligne médiane et à son voisinage des caractères qui rappellent ceux que nous avons attribués au cuir chevelu. Elle est épaisse, dense, renferme un grand nombre de follicules pileux et de glandes sébacées. De sa face profonde partent des travées fibreuses qui la fixent solidement au périoste; sur les côtés, ces travées sont remplacées par des fibres musculaires implantées perpendiculairement à la surface de l'os, constituant la houppe du menton, il n'y a donc pas de tissu cellulaire sous-cutané à l'état de lame distincte. La graisse ne forme pas non plus une couche isolée; des pelotons adipeux, fins et nombreux, sont disséminés entre les fibres musculaires el donnent à la coupe de la région un aspect gris jaunâtre. Il résulte de cette disposition que l'infiammation i-evèt en ce point un cai'actère érysipélateux plutôt que phlegmoneux.

Sur les côtés, le muscle carré du menton entre-ci'oise en dedans ses fibres avec celles de la houppe, et, si j'ajoute que le peaucier se tamise également à travers elles, on trouvera une certaine analogie entre cette intrication musculaire et celle qui a été décrite plus haut dans la région sourcilière.

Lu quatrième muscle, le triangulaire du menton, situé en dehors du carré, croise obliquement ce dernier pour se porter à la commissure des lèvres, où ses fibres se continuent avec celles du grand zygomatique.

De même qu'au crâne, les artérioles qui se distribuent à la houppe du menton, venues de la faciale, de la sous-mentale et de la dentaire inférieure, adhèrent par leur surface externe et sont difficiles à saisir avec une pince.

Entre le bord postérieur du muscle triangulaire et le bord antérieur du masséter existe un espace de :2 â 3 centimètres dans lequel il n'y a d'autres fibres musculaires que celles du peaucier. Au-dessous de la peau, qui a repris en ce point ses caractères ordinaires, et du peauciei", existe une couche abon-

ANATOMIE TOPOGRÂPIllQUE.

(lanLe el fort lâche de tissu cellulo-adipeux. Nous trouvons dans cette couche trois organes importants à signaler : l'artère faciale, la veine faciale et un ganglion lymphatique; tous trois reposent directement sur le bord inférieur et sur la face externe de la mâchoire inférieure.

L'artère et la veine faciales, juxtaposées à ce niveau, répondent au bord antérieur du masséter, qui constitue le meilleur point de repère pour les découvrir. L'artère est située en avant de la veine, mais sur le même plan. On étal)lira donc la compression de l'artère faciale avec la plus grande facilité, à l'aide des doigts ou d'un bandage compressif quelconque : aussi sa ligature n'offret-elle qu'un faible intérêt.

La présence du ganglion lymphatique mérite d'être mentionnée, car il s'enllamme très souvent dans les ostéo-périostites de la mâchoire consécutives aux

caries dentaires, et les abcès de cette région ji'ont pas, en général, d'autre origine.

Au-dessous de la peau, du peaucier, des muscles propres du menton, et au-dessous du périoste, se trouve le trou mentonnier, par lequel sort le nerf dentaire inféi-ieur, qui, à partir de ce point, prend le nom de nerf mentonnier . Il importe de connaître exactement la situation de ce nerf pour en pratiquer la section.

Ainsi que le montre le dessin ci-joint, le trou et par conséquent le nerf mentonnier se trouvent situés, chez l'adulte, à peu près à mi-chemin du rebord alvéolaire et du bord inférieur de la mâchoire. Chez les vieillards qui ont perdu leurs dents et dont les alvéoles se sont affaissés, le nerf se rapproche d'autant du rebord alvéolaire. Il correspond à l'intervalle qui sépare la première de la deuxième petite molaire, ou au collet de cette dernière, comme sur la pièce qui est représentée ici. On se rappellera que c'est précisément le même rapport que j'ai signalé il y a un instant pour le nerf sous-orbitaire. Les deux nerfs sous-orbitaire et mentonnier sont donc situés sur le prolongement d'une même ligne verticale. J'ajouterai qu'il en est de même pour le nerf sus-orbitaire, en sorte que les trois branches terminales du trijumeau se rencontrent, à leur point d'émergence à la face, sur le trajet d'une même ligne verticale. Pour pratiquer la section ou la résection du nerf mentonnier, le meilleur procédé consiste à faire à la peau une incision parallèle au bord inférieur de la mâchoire jusque sur l'os et à relever la lèvre supérieure de la plaie, afin d'apercevoir le nerf sortant du trou mentonnier. Si on voulait couper le nerf par l'intérieur de la iiouche, on se rappellerait qu'il se trouve à 8 millimètres au-dessous du cul-de-sac de la muqueuse gingivo-labiale.

Le nerf mentonnier se distribue à la peau, à la muqueuse et à la couche glanduleuse de la lèvre inférieure, ainsi qu'au menton. Comme le nerf sous-orbitaire, il s'épanouit sous forme d'éventail, et ses branches reçoivent également à angle droit les anastomoses que leur envoie le nerf facial pour constituer le plexus mentonnier.

Fjg. 97. — Rapports prikds du nerf mentoiuiier à sa sortie du trou mentonnier.

.\, uerf meutounier.

1>, branche du nerf f;ici;il venant s'auaslomoser avec le nerf mentonnier.

C, ligne pointillée indiquant le lieu de réflexion de la muqueuse labiale sur le maxillaire inférieur.