CHAPITRE IV
DeYeloppemeut du racliis.
Nous avons vu plus haut, à propos du développement du crâne, que l'axe encéphalo-rachidien est l'une des premières parties qui apparaissent chez l'embryon. De chaque côté de la gouttière primitive s'élève, sous forme de crête longitudinale, une lame médullaire. Ces deux lames médullaires se recourbent, s'enroulent et se réunissent l'une à l'autre de manière à former un cylindre creux rectiligne. Ce cylindre est l'axe encéphalo-rachidien.
Au-dessous de la gouttière primitive et des lames médullaires se trouve la coi'de dorsale ou notocorde, qui représente l'axe de formation de la colonne vertébrale. De chaque côté de cet axe on voit apparaître les lames vertébrales qui convergent, comme les lames médullaires, pour former le tube vertébro-crânien. Il y a donc, à un moment donné, deux cylindres emboîtés l'un dans l'autre : l'extérieur deviendra la colonne vertébrale et le crâne, l'intérieur formera la moelle et le cerveau.
Nous n'avons plus â nous occuper maintenant que de la partie inférieure de ce double cylindre, celle qui deviendra la moelle et la colonne vertébrale.
Après la réunion des lames médullaires, la moelle a donc la forme d'un cylindre creux dont la longueur répond à celle de la colonne vertébrale : elle se compose alors de deux substances, l'une extérieure, qui donnera naissance à tous les éléments nerveux; l'autre intérieure, formant les parois du canal de l'épendyme. Nous devons connaître l'existence de ce canal pour comprendre certains faits de spina bifida. Il nous faut encore rappeler que la moelle, aussi longue que la colonne vertébrale pendant les premières périodes de la vie fœtale, s'éloigne de plus en plus du coccyx et n'y tient plus que par le fdet terminal dans lequel se prolonge le canal de l'épendyme.
Le développement des enveloppes de la moelle est inconnu. On sait seulement que la pie-mère apparaît la première, et qu'elle concourt â la formation
du lilet terminal; vient ensuite la dure-mère. Quant à l'arachnoïde, on n'en peut constater l'existence qu'ù une période assez avancée de la vie embryonnaire.
Ces deux premières enveloppes sont constituées avant que le canal osseux soit fermé, et même elles entourent complètement la moelle avant la soudure des deux moitiés de la lame cornée au niveau du sillon primitif, ce qui permet de comprendre l'existence de ces spina bitîda sans tumeur par l'oritîce desquels on voit à nu la moelle recouverte seulement par l'arachnoïde.
La colonne vertébrale a pour centre de formation la notocorde. Les lames vertébrales qui se développent sur les parties latérales ne tardent pas à se réunir par paires et à l'englober dans autant de masses cartilagineuses qu'il y a de vertèbres primitives, et, successivement, de l'extrémité céphalique à l'extrémité caudale. Ce cordon s'étrangle au niveau des corps vertébraux, prend la forme de chapelet, et bientôt se trouve réduit à de simples amas qui occupent le centre des disques intervertébraux. Les corps cartilagineux émettent latéralement les arcs vertébraux, qui se ramifient sur la ligne médiane vers le troisième mois pour la région dorsale, et vers le quatrième seulement pour les régions cervicale, lombaire et sacrée. Les vertèbres coccygiennes, à l'exception de la première, n'émettent pas d'arcs latéraux.
Le corps de la première vertèbre s'unit à celui de la seconde sous forme d'apophyse odontoïde. Les arcs de l'atlas sont une production indépendante.
L'ossification commence, dès le troisième mois, par trois points principaux, un pour le corps, deux pour les arcs. A des époques variables on voit apparaître des points complémentaires, au nombre de cinq, un pour le sommet de l'apophyse épineuse, deux pour les apophyses tranverses et deux pour les corps vertébraux. Ces derniers répondent aux faces supérieure et inférieure des corps des vertèbres, et semblent jouer à leur égard le même rôle que les épiphyses des os longs à l'égard des diaphyses. Pour ce qui concerne chaque vertèbre en particulier nous renvoyons aux traités d'anatomie descriptive.
Ajoutons que la colonne vertébrale n'arrive à son développement complet qu'entre la vingt-cinquième et la trentième année, par la soudure complète de la première vertèbre sacrée avec les vertèbres sous-jacentes, et que les courbures font défaut dans les premières périodes de la vie embryonnaire.
Ce développement peut être entravé comme celui du crâne, et il en résulte des monstruosités ou des malformations analogues.
Parmi les monstruosités, citons l'absence de la moelle épinière, qui coïncide toujours avec l'encéphalie. Dans ce cas, le canal rachidien est largement ouvert dans toute sa longueur, et l'on a même « vu la fissure atteindre, dans une portion plus ou moins grande du rachis, non seulement les apophyses épineuses, mais aussi les corps eux-mêmes des vertèbres. Celles-ci étaient en effet divisées en deux moitiés complètement isolées l'une de l'autre, et il existait, dans une étendue plus ou moins considérable, deux demi-rachis entre lesquels se trouvait même logée une partie de l'œsophage. » flsid. GeofFroy-Saint-Hilaire.)
Mais, à côté de ces faits tératologiques, on observe des malformations compatibles avec la vie et qui résultent d'un arrêt partiel de développement. Ce sont les différentes variétés du spina bifida.
Le spina bifida consiste dans une fissure portant sur une ou plusieurs vertèbres. Très rarement on a rencontré la division à la partie antérieure sur les
corps verlébraux. Ordinairement la fissure occupe les lames vertébrales. On l'observe le plus souvent à la partie supérieure ou à la partie inférieure de la colonne dorsale, puis, par ordre de fréquence, à la région cervicale, et enfin à la partie moyenne de la région dorsale.
Il peut être unique ou multiple.
Dans certains cas rares, l'intérieur du canal reste à découvert, la dure-mère et l'arachnoïde sont à nu.
Mais le plus ordinairement il existe une tumeur qui semble formée par la hernie des parties contenues dans le canal rachidien à travers l'orifice osseux En effet, la membrane intérieure de cette tumeur se continue toujours avec la dure-mère, et peut en être considérée comme une expansion. Elle est recouverte par la peau plus ou moins modifiée, dont elle peut être séparée par une ou plusieurs couches de tissu fibreux et cellulaire, mais avec laquelle elle se confond souvent d'une manière intime. A l'intérieur on trouve un liquide transparent qui tantôt est épanché entre la moelle et ses enveloppes (hydrorachis externe), tantôt et le plus souvent siège dans le canal de l'épendyme dilaté (hydrorachis interne). Dans ce dernier cas, la moelle, plus ou moins dissociée, s'accole à la paroi interne du sac. Dans le premier cas, la moelle et les nerfs rachidiens peuvent pénétrer dans la tumeur et y contracter des adhérences, mais aussi ils peuvent rester étrangers à la tumeur, qui est alors une méningocèle pure. Il serait important de pouvoir reconnaître à l'avance la présence des éléments nerveux à l'intérieur du sac ; malheureusement il n'existe pas de signe certain; on devra cependant tenir compte des dépressions qui peuvent, s'observer à la surface de la tumeur, des dimensions de l'orifice de communication et des troubles fonctionnels existants ou faciles à provoquer.
11 faudra tenir compte également, à un point de vue pratique, du mode d'implantation de la tumeur, qui peut être sessile ou pédiculée. Les tumeurs pédiculées, qui sont surtout fréquentes à la région cervicale, peuvent s'isoler du canal rachidien par oblitération de l'orifice de communication. Ainsi transformées en kystes, elles deviennent d'un traitement facile. Mais, tant que la communication persiste, l'intervention est dangereuse, aussi faut-il être fort réservé dans le choix des moyens à employer lorsqu'on se croit autorisé à intervenir.
Faut-il rattacher au spina bifida les dépressions cutanées congénitales plus ou moins profondes que l'on rencontre assez fréquemment sur la ligne médiane de la région saero-coccygienne ?
Il est assez vraisemblable que la pathogénie de ces deux vices de conformation est identique. Dans tous les cas, ces infudibulums, signalés spécialement dans ces derniers temps par MM. Terrillon, Féré, Lannelongue, Desprès, Heurtaux, peuvent donner naissance à des kystes dermoïdes ou bien s'enflammer et produire de véritables fistules qui nécessitent l'intervention du chirurgien (Société de chirurgie, io mars 1882). Ces fistules n'intéressent jamais le squelette et se différencient suffisamment par leur siège de la fistule à l'anus.
