RÉGION SUS-IIYOIDIENNE LATÉRALE

devrait être tenu verticalement et pénétrerait alors dans la cavité buccale. On a utilisé eu nu'ilecine opératoire ce rapport avec la bouche poiu' y introduire, par la région sus-hyoïdienne, des instruments, tels qu'une chaîne d'écraseur, [)ar exemple, dans le but d'extirper un cancer de la langue. Si la tète était dans Textension et que le corps vulnérant agit horizontalement, ce dei'uiei- ixuirrait pénétrer dans le pharynx et intéresser Tépiglotte.

La région sus-hyoïdienne présente normalement une surface légèrement courbe (huit la concavité regarde en bas; cette surface peut au conti*aire être convexe dans le même sens. La forme de la région est d'ailleurs variable suivant les sujets, surtout suivant le degré d'emlxurpoiut ; ou y observe parl'ois des plis cutanés chargés de graisse qu'on désigne vulgaii'ement sous le iium de double ou triple menton.

Loi'sque les téguments ont été enlevés et les muscles disséqués (voir fig. 124 et 125), on constate que la région sus-hyoïdienne est limitée en arrière parles ventres postérieurs des muscles digastriques. Ces muscles circonscrivent assez exactement de chaque côté la loge de la glande sous-maxillaire. Leurs ventres antérieurs laissent entre eux, sur la ligne médiane, un espace triangulaire à base inférieure (fig. 126) au fond duquel on aperçoit les fibres entre-croisées des muscles mylo-hyoïdiens. Il me parait donc utile de subdiviser la région sushyoïdienne en trois parties, deux latérales et une médiane. Je décrirai successivement une région sus-hyoidienne latérale et une région ms-hyoïdienne médiane.

Région sus-hyoïdienne latérale.

Cette région est exactement circonscrite par la courbe que décrit le muscle digastrique.

Superposition des plans. — Les diverses couches qui constituent la partie latérale de la région sus-hyoïdienne sont superposées de la manière suivante (voir fig. 124 et 125) :

1° La peau (PE) ;

2'' Le muscle peaucier (P) avec les deux couches celluleuses qui l'enveloppent ;

3" L'aponévrose cervicale superficielle (AP) ;

4° La glande sous-maxillaire entourée des ganglions lymphatiques (GS et GL);

5° Les muscles digastriques et stylo-hyoïdien (VP, VA et SH) ;

6° Le muscle mylo-iiyoïdien (MM) ;

1° Le muscle hyo-glosse (MH).

Entre ces diverses couches se rencontrent des vaisseaux importants, des nerfs et du tissu cellulaire.

Les trois premières couches nous oft'rent un iutérét médioci'e au point de vue chirurgical.

La peau est assez épaisse et recouverte chez l'homme par la barbe : aussi est-elle très riche en follicules sébacés : d'oîi la fréquence des kystes sébacés et des abcès furonculeux qu'on observe en ce point.

Au-dessous de la peau se trouve le peaucier, muscle plus ou moins développé suivant les sujets, et dont les fibres parallèles entre elles sont obliquement dirigées en bas et en dehors. Le peaucier est séparé de la peau, ou, pour parler plus exactement, est rattaché à la face profonde de la peau par une couche

ANATOMIE TOPOGRAPIIIQUE.

de tissu celliilaii-e très serré, en sorte ([tie le tégument, participant à ses mouvements, se fronce et se ride sous l'influence de ses contractions. C'est de cette farou ((lie les lèvres d'une plaie se replient parfois en dedans.

^S.M VA. Ttt.M

Fig. 124. — Région sus-InjoUVenne latérale.

AF, artèro faciale.

AL, artère linguale.

AM, angle de la mâchoire inférieure.

AP, aponévrose cervicale superficielle.

CE, artère carotide externe.

GC, grande corne de l'os hyoïde.

GS, glande sous-maxillaire.

JI, veine jugulaire interne.

L, aponévrose séparant la région sus-hyoïdienne et

région parotidienne.

JIM, muscle mvlo-hyoïdion.

MS, muscle sterno-cléido-mastoïdie

OH, os liyoïde.

P, muscle peaucier.

PA, glande parotide.

PE, peau.

SH, muscle sous-hyoïdien.

SM, artère sous-mentale.

VA, ventre antérieur du muscle di<

VF. veine faciale.

Vl\ ventre postérieur du muscle d

jastrique.

i gastrique.

A la face profonde du muscle, au contraire, on rencontre une couche celluleuse lâche, plus ou moins chargée de graisse, qui permet des glissements fa-

RÉGION SUS-HYOIDIEiNNE LATÉRALE. 40J

ciles sur le feuillet aponévrotique sous-jacent. Grâce à cette dispositiou, il est permis d'emprunter à la région sus-hyoïdienne un lambeau cutané comprenant les couches précédentes pour réparer des pertes de substance, parfois même la perte totale de la lèvre inférieure, après l'ablation d'un épithélioma, par exemple. On est surpris de la facilité avec laquelle les téguments de la région sus-hyoïdienne glissent et se laissent attirer en haut, (-e procédé de restauration de la lèvre inférieure ne donne toutefois que des résultats définitifs médiocres, à cause de l'adhérence du lambeau à la mâchoire, de son aplatissement, qui sont dus H l'absence de bordure et de doublure muqueuses : aussi est-il préférable, ainsi que je l'ai déjà fait remarquer plus haut, de prendre, quand on le peut, le lambeau où existe une muqueuse, c'est-à-dire à la joue.

La couche celluleuse lâche qui siège au-dessous du peaucier communique avec celle des régions voisines : aussi les inflammations s'y propagent aisément et ne peuvent rester limitées à la région sus-hyoïdienne. Il en est de même des collections purulentes, qui fusent et s'étendent parfois au loin dans les autres régions.

On trouve dans cette couche sous-cutanée, surtout à la partie supérieure de la région, une certaine quantité de tissu adipeux qui peut être le point de départ de lipomes. C'est sans doute aux dépens de cette couche que se développent ces bourrelets cellulo-adipeux qui entourent comme d'une immense collerette le cou de certains sujets, ainsi que la plupart des chirurgiens de Paris ont pu en voir il y a quelques années un curieux exemple dans les hôpitaux.

La couche apotiévrotique \)rés,enie des variétés individuelles nombreuses, ce qui d'ailleurs est loin d'être spécial à cette région. Elle est parfois réduite à une simple toile celluleuse, surtout en avant. En arrière, elle est toujours plus résistante et se fixe sur la bandelette fibreuse (LF, fig. 125) qui sépare d'une façon efficace la région sus-hyoïdienne de la région parotidienne.

Fixée en arrière à cette bandelette fibreuse et par conséquent à la gaine du muscle sterno-cléido-mastoïdien, l'aponévrose s'attache, en haut, au bord inférieur de la mâchoire ; en bas, au corps et aux grandes cornes de l'os hyoïde ; en avant, elle s'amincit pour se continuer sur la ligne médiane avec celle du côté opposé. Là ne se borne pas sa description. En même temps que le feuillet superficiel passe à la face externe de la glande sous-maxillaire, un feuillet profond s'en détache et tapisse la face interne de la glande ; les deux feuillets superficiel et profond vont se réunir l'un à l'autre en haut et en bas, au niveau de la màr choire et de l'os hyoïde. De cette disposition résulte, pour la glande sous-maxillaire et les ganglions lymphatiques qui l'entourent, la formation d'une véritable loge fibreuse qui enkyste ces organes et les sépare complètement de la parotide. Je reviendrai d'ailleurs plus loin sur cette disposition, dont le lecteur se rendra mieux compte d'après la coupe verticale antéro-postérieure de la région (fig. loi).

Glande sous-maxillaire et ganglions lymphatiques (1).

La glande sous-maxillaire est une glande salivaire appartenant au groupe des glandes en grappe. Elle occupe une grande partie de la région sus-hyoïdienne

1,1 La glande sous-maxillaire me paraît devoir former le quatrième j^lau de la région, parce qu'elle recouvre et déborde le plus souvent en bas le muscle digastrique et que, dans la ligature de l'artère linguale, on rencontre la glande sous-maxillaire avant le muscle.

TiLLAL'ï. — Anat. topographique. 26

402 ânâtomie topographique.

et se trouve, dans l'attitude normale de la tête, cachée en partie par. le corps de la mâchoire inférieure, à laquelle elle répond directement et qui en conserve d'ailleurs l'empreinte.

En examinant les figures IM et 125, le lecteur se fera, je pense, une idée très nette des rapports assez complexes de la glande sous-maxillaire.

Quoique recouverte par les trois couches précédentes, dont la troisième lui forme une loge complète, elle est en réalité très superficielle : aussi la découvret-on facilement à l'aide d'une incision courbe à concavité supérieure pratiquée au niveau de la grande corne de l'os hyoïde. De même, la glande enflammée, hypertrophiée ou dégénérée, fait rapidement une saillie très appréciable à la région sus-hyoïdienne.

Encadrée en quelque sorte par les ventres antérieur et postérieur du muscle digastrique qu'elle déborde presque toujours en bas, elle repose profondément sur les muscles mylo-hyoïdien et hyo-glosse.

Elle est appliquée directement sur le tronc des artère et veine faciales, qui longent son bord supérieur, sur l'artère sous-mentale, la veine linguale et le nerf grand hypoglosse. Elle répond indirectement à l'artère linguale, dont la sépare le muscle hyo-glosse. Toutefois ce muscle est tellement mince qu'il protège faiblement l'artère dans une opération chirurgicale. 11 faut le soulever délicatement avec une pince et l'inciser en dédolant pour découvrir l'artère linguale.

Par son extrémité postérieure, la glande répond à la carotide externe et à la veine jugulaire interne; elle en est séparée par une distance assez faible pour qu'on ait à se préoccuper de ce dangereux voisinage au cours d'une opération sur la région.

Les rapports de la glande sous-maxillaire avec de nombreux vaisseaux montrent toute la gravité de son extirpation ou de celle des tumeurs qui l'environnent : des hémorrhagies mortelles en ont été plusieurs fois la conséquence. L'opération est toutefois possible, facile même relativement à l'extirpation totale de la glande parotide que j'ai déclarée impossible. Il existe, en effet, une différence radicale entre ces deux glandes au point de vue de leurs connexions avec les vaisseaux et les tissus fibreux. Toutes deux, il est vrai, sont situées dans une loge aponévrotique, mais, tandis que la parotide adhère aux parois (à la paroi externe surtout) de cette loge qui envoie dans son épaisseur de nombreux prolongements, la sous-maxillaire en est indépendante : aussi, grâce à la laxité extrême du tissu cellulaire qui l'entoure de toutes parts, cette dernière est-elle énucléable. La glande sous-maxillaire reçoit de la faciale des branches nombreuses et volumineuses, mais moindres cependant que celles fournies à la parotide par la carotide externe. De plus, et surtout, la glande sous-maxillaire n'est pas traversée comme la parotide par une artère et un nerf importants dont le sacrifice est fatal dans une extirpation sérieuse et complète de la parotide. Je rappellerai enfin la profondeur et l'étroitesse de la loge parotidienne, qui rendent les manœuvres opératoires difficiles ; je rappellerai également les rapports presque immédiats de la parotide avec la carotide et la jugulaire internes au fond de l'excavation.

Malgré le voisinage des vaisseaux, on peut donc sans témérité tenter l'extirpation de la glande sous-maxillaire dégénérée. M. Verneuil l'a enlevée plusieurs fois et a régularisé d'une manière heureuse l'opération, l'a rendue beaucoup

REGION SUS-HYOIDIENNE LATERALE. 403

moins grave en procédant par énucléation de haut en bas, doucement, leiilement, en liant à mesure les vaisseaux (|u'il renconti'ait. On redoublera de prudence en arrivant à l'extrémité postérieurede la tumeur où se trouvent les gros troncs carotidiens. On pourra, en suivant l'exemple de M. Verneuil, pédiculiser la tumeur en ce point et lier en masse. L'une des difticultés de l'opération consiste dans la profondeur à laquelle il faut pénétrer, en sorte que, si des artères volumineuses donnent au fond de la plaie, il est impossible ou du moins très difficile de les lier. Je recommande particulièrement la torsion exécutée par mon procédé, qui plusieurs fois m"a rendu dans des cas analogues un véritable service.

Le canal excréteui-de la glande sous-maxillaire, canal de Warthon, se dégage de l'extrémité antérieure de la glande pour pénétrer, immédiatement au-dessus du muscle mylo-hyoïdien, dans le plancher de la bouche. Un prolongement de la glande accompagne le canal. J"ai suffisamment insisté sur le canal de Warthon (page 320) pour n'avoir pas à y revenir ici.

Dans la loge fibreuse occupée par la glande sous-maxillaire se trouve, sur le trajet du nerf lingual, le ganglion nerveux sous-maxillaire, qu'il me suffît de mentionner.

Les ganglions lymphatiques jouent dans la région sus-hyoïdienne un rôle prépondérant. En nombre variable, ces ganglions sont situés dans la loge fibreuse de la glande, et en contact immédiat avec le tissu glandulaire. Lorsqu'ils sont tuméfiés, ils recouvrent la glande et font à la région sus-hyoïdienne une saillie parfois si bien circonscrite qu'on pourrait la croire formée par la glande elle-même. Yelpean ne prétendait-il pas qu'on n'extirpait jamais la glande, mais seulement les ganglions qui l'entourent ?

Si la tumeur est récente et d'origine inflammatoire, on ne pourrait guère avoir affaire qu'à une adénite ou bien à la distension des culs-de-sac glandulaires par rétention de la salive. Or la douleur est extrêmement vive dans ce dernier cas, la tumeur est nettement circonscrite, et on peut constater surtout qu'il ne sort pas de salive par le canal excréteur correspondant. Quant à l'inflammation primitive de la glande sous-maxillaire, elle est excessivement i-are. On l'observe néanmoins dans certains cas; la glande peut suppurer et le pus se faire jour par le canal de Warthon.

Un gontlement subit, limité à la loge sous-maxillaire, présentant un volume considérable d'emblée, accompagné d'une très vive d(Hileur, ne pourra guère être développé qu'aux dépens de la glande : on devra immédiatement rechercher si la salive s'écoule par le canal de Warthon. et l'on pratiquera le cathétérisme de ce canal. Dans un cas analogue que j'observai avec le docteur Millet en 1873, la glande sous-maxillaire s'était tuméfiée subitement au milieu du repas, et la douleur était si vive qu'elle provoquait une véritable angoisse. Tous les accidents disparurent presque immédiatement par le cathétérisme du canal de Warthon que je pratiquai avec un stylet fin. .Je ne pus déterminer si cette rétention brusque de la salive avait été produite par l'introduction d'un corps étranger dans le canal excréteur, par un bouchon de mucus ou par un simple spasme du conduit. La malade n'avait jamais rendu de calcul salivaire.

La glande sous-maxillaire est plus que les autres glandes salivaires exposée à la production des calculs. S'ils sont d'un petit volume, ils pénètrent dans le canal de Warthon, deviennent sous-muqueux et sont éliminés après avoir pro-

voqiié de très vives doiileiiis, ducs sans doute à la résistance extrême qu'oppose le canal à la distension. (Juand ils ont acquis un volume considérable, celui d'une noisette, par exemple, ils restent confinés dans la glande, font saillie à la région sus-hyoïdienne, se perçoivent à travers la peau sous la forme de noyaux durs et doivent être enlevés par cette région, s'ils déterminent des accidents. Lorsque la région sus-hyoïdienne tout entière est occupée par une tumeur diffuse, dure, de nature évidemment maligne, est-il possible de faire la part de ce qui appartient à la glande sous-maxillaire et aux ganglions lymphatiques? Si l'induration est secondaire et a succédé à un épithélioma développé sur la cir-

Vig. 125. — Région sus-lvjoïdien'ne latcrale, la glande sous- maxillaire ayant été enlevée.

AF, artère faciale.

AM, angle de la mâchoire.

CE, ai'tère carotide externe.

GC, grande corne de l'os hyoïde.

GH, nerf grand hypoglosse.

GL, ganglion lymphatique.

Jl. veine jugulaire interne.

LF, aponévrose séparant l'une de l'autre la région pa

rotidienue et la région sus-hyoidicune.

MH, muscle livo-glosse.

MM, muscle mylo-hyoidien.

MS, muscle sterno-cléido-mastoïdien.

OH, os hyo'ide.

PA, parotide.

SU, muscle stylo-liyoïdieu.

SM, artère sous-mentale.

VA, ventre antérieur du muscle digastrique.

VF, veine faciale.

VL, veine linguale.

VP, ventre postérieur du muscle digastrique.

conscription lymphatique des ganglions, nul doute que ces derniers soient seuls en cause ; mais, lorsque la tumeur s'est développée primitivement dans la région, le diagnostic devient à peu près impossible.

Comme toutes les glandes en grappe, la sous-maxillaire est susceptible de subir la dégénérescence cancéreuse et sarcomateuse. On l'observe toutefois très rarement. Il en est de même des adénomes et des chondromes de la glande, signalés çà et là par les auteurs.

Les ganglions sous-maxillaires reçoivent les vaisseaux lymphatiques provenant de la peau du front, du nez, des lèvres; ceux qui naissent de la joue et des

RÉGION SLIS-IIYOIDIENNE LATÉRALE. 405

gencives inférieures. En conséquence, une tumeur épithéliale développée dans ces diverses régions pourra s'accompagner de l'engorgement des ganglions C'est un des premiers phénomènes auxquels donne lieu l'érysipèle de la face.

Une affection fréquente, assez grave, intimement liée à l'inflammation des ganglions lymphatiques sous-maxillaires, est le phlegmon sus-hyoïdien et l'abcès qui en est la conséquence. Voici la pathogénie la plus ordinaire de ce phlegmon : carie dentaire à la mâchoire inférieure, ostéo-périostite alvéolodentaire, adénite consécutive. Souvent les phénomènes se bornent là et le ganglion ne suppure pas, mais je rappelle que la glande sous-maxillaire et les ganglions sont enveloppés de tous côtés par une atmosphère celluleuse fort lâche ; l'inflammation se propage quelquefois du ganglion à ce tissu et produit un adéno-phelgmon sous-aponévrotique, bien circonscrit à la région, qu'il ne dépasse ordinairement pas. La profondeur à laquelle est situé le foyer inflammatoire explique pourquoi la fluctuation n'y devient manifeste que tardivement : aussi ne faut-il pas attendre, pour ouvrir et débrider, que la présence du pus soit absolument évidente.

Il ne faut pas confondre l'adéno-phlegmon sous-hyoïdien avec le phlegmon sous-périostique du maxillaire inférieur consécutif soit à une carie dentaire, soit à l'évolution de la dent de sagesse. Ce dernier détermine la dénudation de l'os, parfois sa nécrose, et peut alors donner naissance à une fistule de longue durée.

Lorsqu'on ouvre, même à l'aide d'une incision profonde, les abcès sousaponévrotiques de la région sus-hyoïdienne, on n'a pas trop à se préoccuper des vaisseaux de la région : ceux-ci, étant recouverts par le feuillet interne de la loge fibreuse, ne sont pas refoulés vers la peau, mais vers la cavité buccale, où ils ne risquent pas d'être atteints.

5° Plan musculaire. — Après avoir enlevé la glande sous-maxillaire, le tissu cellulaire, les ganglions qui l'entourent et le feuillet aponévrotique profond, on trouve un plan disposé ainsi que le montre la figure 125.

Ce plan est constitué par des muscles sur lesquels reposent les vaisseaux et les nerfs de la région. Les muscles sont, en procédant de l'extérieur à l'intérieur : le stylo-hyoïdien, le digastrique, le mylo-hyoïdien et l'hyo-glosse. Il est inutile de présenter ici une description détaillée de ces muscles ; que le lecteur veuille bien seulement remarquer la direction différente des fibres du mylo-hyoïdien et de l'hyo-glosse, détail utile à connaître pour la ligature de l'artère linguale. .le signalerai également le bord postérieur du muscle mylo-hyoïdien (MM), dont le relief très appréciable forme le bord antérieur du petit triangle hypoglossohyoïdien et constitue un point de repère important dans cette même ligature.

"Vaisseaux et nerfs de la région sus-hyo'idienne latérale.

Les vaisseaux sont : l'artère et la veine faciales, l'artère et la veine linguales, avec leurs branches collatérales.

Les artères naissent parfois d'un tronc commun ; de même, les veines vont aboutir à la jugulaire interne par un tronc unique. Ce sont ces vaisseaux qui, dans l'extirpation des tumeurs de la région sus-hyoïdienne, constituent le pédicule sur lequel M. Yerneuil jette une ligature pour prévenir toute hémorrliagie.

L'artère faciale, passant au-dessus du ventre postérieur du digastrique et du muscle stylo-hyoïdien, pénètre dans la région sus-hyoïdienne, où elle correspond à l'extrémité postérieure de la glande sous-maxillaire ; de là elle se porte en haut, puis devient horizontale au niveau de la face supérieure et interne de la glande, sur laquelle elle se creuse une gouttière, et abandonne en ce point un grand nombre de branches collatérales qui pénètrent de suite dans le parenchyme glandulaire. Après avoir fourni une branche souvent volumineuse, la sous-mentale, l'artère faciale se redresse sur le bord de la mâchoire au devant du masséter et suit le trajet indiqué plus haut (page 291).

Quant à la veine faciale, elle accompagne l'artère, la croise, et reste sur un plan plus superficiel.

La disposition de l'artère et de la veine linguales intéresse plus vivement le chirurgien. Remarquons d'abord que ces deux vaisseaux, tout en suivant une voie parallèle, ne sont pas contigus dans la région sus-hyoïdienne, mais séparés l'un de l'autre par le muscle hyo-glosse. La veine, située sur un plan plus superflciel que l'artère, répond à la face externe du muscle ; elle est de plus côtoyée par un nerf volumineux, le grand hypoglosse. Indépendamment de cette veine qui est superficielle, il en existe souvent de profondes qui accompagnent l'artère. Ces dernières sont en nombre variable : on en trouve une, deux ; quelquefois même un véritable plexus entoure l'artère.

Le bord supérieur du muscle mylo-hyoïdien en avant, le ventre postérieur du digastrique en arrière et le nerf grand hypoglosse en haut, délimitent un petit triangle dont l'aire est occupée parle muscle hyo-glosse. La base du triangle est en haut et correspond au nerf hypoglosse, le sommet est en bas et correspond à l'os hyoïde. 11 peut donc être désigné sous le nom de triangle hypoglosso- hyoïdien. L'artère linguale le traverse d'arrière en avant, et c'est là qu'il convient de la découvrir pour en faire la ligature. M. Farabeuf conseille de lier l'artère sur un point plus rapproché de son origine à la carotide externe avant quelle s'engage au-dessus de l'hyo-glosse, afin de se trouver en arrière de la dorsale de la langue.

Les détails anatomiques qui précèdent permettent de se rendre exactement compte du meilleur procédé opératoire à mettre en usage ; il peut se résumer ainsi : pratiquer une incision courbe à concavité supérieure au niveau de la grande corne de l'os hyoïde, de façon à encadrer le bord inférieur de la glande sous-maxillaire ; relever la glande ; chercher le tendon du muscle digastrique et le bord postérieur du mnscle mylo-hyoïdien ; découvrir le nerf grand hypoglosse ; soulever doucement avec une pince le muscle hyo-glosse ; inciser ce muscle en dédolant, ou bien en écarter seulement les fibres, comme le conseille M. Després. On trouve alors l'artère linguale, dont la direction est sensiblement parallèle à celle du nerf grand hypoglosse ; quelquefois, cependant, elle est située un peu au-dessus.

L'artère linguale fournit une branche collatérale importante, la sublinguale. Celle-ci peut naître dans le triangle hypoglosso-hyoïdien, et l'on court risque alors de la prendre pour le tronc principal.

Outre le grand hypoglosse sur lequel je viens d'insister, la région sus-hyoïdienne contient le nerf lingual, auquel est annexé le ganglion sous-maxillaire. Situés tous deux à la face externe du muscle hyo-glosse, le grand hypoglosse et le lingual forment en ce point un plexus anastomotique. Je mentionnerai en-

RÉGION SUS-HYOIDlENNE MEDIANE.

core le rameau mylo-hyoïdieii du nerf dentaire inférieur, qui traverse obliquement la région pour se rendre au muscle raylo-hyoïdien et au ventre antérieur du digastrique. et enfin, tout à fait en haut et en arrière, le nerf glosso-pharyngien.

Région sus-liyoïdienne médiane.

Les deux muscles digastriques, insérés sur les côtés de la symphyse du menton dans la fossette digastrique, ne tardent pas à s'écarter l'un de l'autre pour

G.C Fig. 126. -

DA, veutre antérieur du muscle digastrique. GC, grande corne de l'os hyoïde.

GL, ganglions lymphatiques.

O.H TtC

Région sus-hyoïdienne médiane.

MI, maxillaire inférieur fortement relevé. MM, muscle mylo-hyoïdien.

OH, corps de l'os hyoïde.

es porter en bas et en dehors et s'engager chacun sous l'arcade fibreuse qui le rattache à l'os hyoïde.

Les fibres du muscle peaucier ayant une direction analogue à celle du ventre antérieur des digastriques, les deux muscles s'écartent également l'un de l'autre, en sorte que dans cette région ils ne doublent pas la peau.

On y rencontre successivement : la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, l'aponévrose cervicale composée de deux feuillets superposés, et le muscle mylohyoïdien. Au-dessus de ce muscle se trouvent les muscles génio-hyoïdiens et les génio-glosses.

A part l'absence du muscle peaucier, la peau et la couche cellulo-graisseuse sous-cutanée ont des caractères identiques à ceux qu'elles offrent à la partie latérale.

Au-dessus de l'aponévrose se rencontrent les ganglions lymphatiques sus-

hyoïdiens médians, qui reçoivent les vaisseaux lymphatiques provenant de la partie moyenne de la lèvre inférieure et du menton. Je n'en ai souvent rencontré qu'un seul, quelquefois deux. Ils s'engorgent comme les ganglions latéraux à la suite de l'épithélioma de la lèvre inférieure, et leur extirpation offre de bien moindres difficultés ; comme eux aussi ils peuvent s'enflammer seconcairement et être le point de départ d'un adéno-phlegmon sus-hyoïdien médian, dont les caractères cliniques diffèrent peu de ceux du phlegmon sus-hyoïdien latéral.

Les deux muscles mylo-hyoïdiens entre-croisent leurs fibres sur la ligne médiane. Il existe en ce point un raphé cellulo-graisseux de couleur gris-jaunâtre qui correspond exactement à l'interligne celluleux qui sépare les deux génio-hyoïdiens et génio-glosses sous-jacents. Il est utile de rechercher ce raphé lorsqu'on pratique la section de la mâchoire inférieure sur la ligne médiane comme temps préliminaire de l'extirpation d'une tumeur du plancher de la bouche. Sans cette "précaution, on intéressera les attaches de l'un de ces muscles.

B. — RÉGION SOUS-HYOIDJENNE

La région sous-hyoïdienne est circonscrite : en haut, par l'os hyoïde ; en bas, par la fourchette du sternum; sur les côtés, par le bord antérieur des muscles sterno-cléido-mastoïdiens droit et gauche.

Impaire et symétrique, la région sous-hyoïdienne présente de nombreuses variétés de forme et de dimension, suivant les âges, les sexes et les sujets.

Chez les enfants et les femmes, elle est uniformément arrondie, presque privée de saillies : aussi les points de repère pour la trachéotomie y sont-ils souvent difficiles à déterminer : chez l'homme, au contraire, surtout chez les sujets maigres, les cartilages du larynx font à travers la peau un relief très appréciable à la vue et au toucher.

Il existe deux méplats sur les côtés de la ligne médiane, et au-dessus du sternum une dépression variable suivant les sujets, mais constante, appelée creux sus-sternal. C'est un endroit périlleux que le chirurgien doit soigneusement éviter dans la trachéotomie, à cause des vaisseaux qui l'avoisinent. De plus, la trachée, quasi-sous-cutanée à son origine au cricoïde, est profondément située à ce niveau (voir fîg. 152), d'oîi le précepte capital d'inciser le plus haut possible dans cette opération.

On trouve successivement dans la région sous-hyoïdienne, en procédant de haut en bas : l'os hyoïde; le cartilage thyroïde, rattaché à l'os hyoïde par la membrane thyro-kyoïdienne ; le cartilage cricoïde, anneau très étroit, surtout en avant, que relie au cartilage thyroïde la membrane crico-thyroidienne ; la trachéeartère, qui, naissant de l'anneau cricoïdien, se dirige en bas jusqu'à la fourchette du sternum pour pénétrer dans le thorax.

Ces diverses parties, solidement rattachées l'une à l'auli^e, constituent le conduit larynyo-trachéal. Il y faut ajouter le corps thyroïde, à cause de l'adhérence intime que présente la partie moyenne ou isthme de ce corps avec les premiers anneaux de la trachée, h' œsophage se trouve situé en arrière de la trachée, qu'il déborde un peu à gauche.

Le larynx, la trachée-artère, le corps thyroïde, la portion laryngienne du

RÉGION SOUS-HYOIDIENNE.

pliaryiix et l'œsophage, constituent donc les parties fondamentales de la région sous-hyoïdienne.

Fig. 127. — Région sous-hyoïdienne. — Conduit laryngo-trachéal. — .Ses rapports avec le paquet vasculo-nerveux du cou. — (Homme adulte vigoureux; grandeur naturelle.)

AG, artère crico-thyroïdieniip.

\h, artère laryngée.

AS. artère sous-clavière.

AV. artère Tertébrale.

ce, cartilage cricoïde.

CP, artère carotide primitive.

CT, cartilage thyroïde.

GT, glande thyroïde.

IT. isthme du corps thjTOÏde.

MC, membrane crico-thyroïdienne.

MT, membrane thyro-hyoïdienne.

NR, nerf récurrent.

OH, os hyoïde.

PG, nerf pneumogastrique.

TB, tronc brachio-céphalique.

TI, artère thyroïdienne inférieure.

TR, trachée-artère.

TS, artère thyroïdienne supérieure

410 ÂNATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

J'étudierai d'abord les couches situées au devant du conduit laryngo-trachéal, ce conduit lui-même, et ensuite l'œsophage.

Couches situées au devant du conduit laryngo-trachéal . — Ces couches sont au nombre de quatre : la peau, une couche musculaire superficielle, une couche aponévrotique et une couche musculaire sous-aponévrotique.

Elles présentent une grande différence suivant qu'on les considère sur la ligne médiane ou sur les parties latérales (voir fig. 150).

Sur la ligne médiane le peaucier n'existe pas ; de plus, les aponévroses cervicales superficielle et moyenne se réunissent en un feuillet unique. Les deux muscles sterno-hyoïdiens et thyro-hyoïdiens sont eux-mêmes séparés l'un de l'autre par un insterstice celluleux, en sorte qu'en réalité il n'existe sur la ligne médiane, au devant de l'appareil laryngo-trachéal, que deux couches : la peau et l'aponévrose cervicale. 11 faut ajouter cependant que cette disposition n'existe plus au bas de la région, où les deux feuillets aponévrotiques superficiel et moyen sont séparés l'un de l'autre par l'épaisseur de la fourchette sternale (voir fig. 152). Entre la peau et l'aponévrose, de même qu'au-dessous de celle-ci, existe une couche de tissu conjonctif. La couche sous-cutanée est dense et serrée; la couche sous-aponévrotique est beaucoup plus lâche, et d'autant plus épaisse qu'on se rapproche davantage de la partie inférieure de la région. Dans cette seconde couche se trouvent les vaisseaux, sur lesquels j'insisterai plus loin. L'abondance variable du tissu conjonctif et le nombre plus ou moins considérable des vaisseaux qu'il renferme sont les deux causes principales qui rendent la trachéotomie facile ou difficile.

Sur les parties latérales on rencontre la peau, quelques fibres du peaucier, l'aponévrose cervicale superficielle et les muscles sous-hyoïdiens, qui sont : le sterno-hyoïdien, le sterno-thyroïdien, le thyro-hyoïdien et l'extrémité supérieure de l'omoplato-hyoïdien. Le premier de ces muscles occupe seul toute la hauteur de la région ; comme le sterno-thyroïdien qui lui est sous-jacent, il est compris dans un dédoublement du feuillet moyen de l'aponévrose cervicale (voir fig. 152).

J'ai dit que la région sous-hyoïdienne était limitée latéralement par le bord antérieur des muscles sterno-mastoïdiens; ce n'est pas absolument exact, comme le démontre la figure 150. Le sterno-mastoïdien empiète en effet sur la région et recouvre une partie des muscles sous-hyoïdiens. Il est séparé de ces derniers par un interstice celluleux dans lequel il faut pénétrer pour pratiquer convenablement la ligature de la carotide primitive à la partie moyenne du cou.

Conduit laryngo-trachéal.

On rencontre successivement, en procédant de haut en bas : l'os hyoïde, l'espace thyro-hyoïdien, le cartilage thyroïde, l'espace crico-thyroïdien, le cartilage cricoïde, la trachée-artère avec le corps thyroïde, qui lui est en quelque sorte annexé.

Je n'ai rien à dire de l'os hyoïde, si ce n'est qu'il j^eut se fracturer dans quelques cas très rares. Le phénomène physiologique généralement noté est une gêne de la déglutition. Sur un malade il survint une nécrose, et le séquestre fut éliminé par la bouche (M. Gosselin).

ESPACE TIIYRO-HYOIDIEN.

Espace thyro -hyoïdien.

Très variable en hauteur suivant que la tète est fléchie ou portée dans l'extension, l'espace thyro-hyoïdien présente comme organe essentiel une membrane fibreuse qui le ferme complètement et qu'on appelle memhi-ane thyrohyoldienne.

La membrane thyro-hyoïdienne, très résistante (TH, fig. 128), présente une hauteur d'environ 3 à 4 centimètres. Elle s'insère : en bas, au bord supérieur

Fig. 128. — Membrane thyro-hyoïdienne et cavité séreuse thyro-hyoïdienne vues sur une coupe verticale antéro-jiostérieure . (Grandeur naturelle ; adulte.)

BS, cavité de la bourse séreuse thyro-hyoïdieane.

CA. cartilage aryténoïde.

ce, face postérieure du cartilage cricoïde.

ce, face antérieure du cartilage cricoïde.

CT. cartilage thyroïde.

EP, épiglotte.

G, glotte.

GE, glandes sous-épiglottiques mélangées à la graisse.

MT, muscle thyro-hyoïdien.

OH, os hyoïde.

TH, membrane thyro-hyoïdienne.

du cartilage thyroïde, qu'elle engaine ; en haut, au bord postérieur de la base de l'os hyoïde ; sur les côtés, aux grandes cornes de l'os hyoïde et à celles du cartilage thyroïde. Que le lecteur remarque bien l'insertion à l'os hyoïde, car elle fournit en grande partie l'explication des phénomènes pathologiques curieux que présente cette région.

A l'état physiologique, le larynx éprouve des mouvements incessants d'élévation et d'abaissement. Il en résulte la formation, entre l'os hyoïde et le cartilage thyroïde, d'une large cavité séreuse (BS) limitée en avant par le muscle thyrohyoïdien, l'aponévrose cervicale et la peau; en arrière, par la membrane thyrohyoïdienne. On l'appelle encore bourse séreuse de Boyer. Elle est susceptible de

s'enflammer, de se remplir de liquide, et de donner naissance à une variété de kyste du cou. Toutes les fois qu'il existe une tumeur lisse, arrondie, rénitente, indolente, solidaire des mouvements du larynx et siégeant dans l'espace thyrohyoïdien, il est à peu près certain qu'il s'agit d'un hygroma de la bourse de Boyer.

Une des particularités intéressantes de son histoire, c'est que, lorsqu'elle a suppuré et qu'elle s'est ouverte à l'extérieur, il reste à la suite une fistule dont la guérison s'obtient avec la plus grande difficulté. Cela est dû au prolongement de la membrane en arrière de l'os hyoïde; les mouvements continuels de déglutition déterminent en ce point un glissement des deux surfaces l'une contre l'autre et s'opposent à leur adhérence. Pour obtenir la guérison, il faut extirper toute la bourse, en ayant soin d'enlever intégralement le cul-de-sac supérieur, sans quoi la récidive est fatale.

La membrane thyro-hyoïdienne est traversée sur ses parties latérales par l'artère et le nerf laryngés supérieurs.

En arrière de cette membrane se trouve un espace (GE) rempli par du tissu cellulo-graisseux et des glandes. Nélaton pensait que les kystes thyro-hyoïdiens avaient pour point de départ ces glandes épiglottiques, opinion peu vraisemblable, car ils feraient alors saillie dans le pharynx et non sous la peau.

Le peloton cellulo-adipeux placé entre l'épiglotte et la membrane est susceptible de s'enflammer à la suite de la laryngite œdémateuse, ainsi que l'ont démontré Yidal et M. Sestier. Il existe de la douleur au-dessous de l'os hyoïde, et l'on a pu, dans quelques cas, reconnaître la fluctuation en pressant sur le foyer avec un doigt porté dans la bouche et l'autre sur le cou. Aussitôt l'abcès reconnu, il faudrait se hâter de l'ouvrir, soit par la bouche avec l'ongle, ainsi qu'on l'a conseillé, soit parle cou en traversant la membrane thyro-hyoïdienne.

Plus profondément en rencontre l'épiglotte et ensuite le pharynx.

Une plaie pénétrante de l'espace thyro-hyoïdien aboutira donc au pharynx et comprendra successivement : les couches superficielles : peau, aponévrose, muscles ; la bourse muqueuse de Boyer, la membrane thyro-hyoïdienne, le peloton cellulo-adipeux, les glandes épiglottiques et l'épiglotte. La plaie siégeant au-dessus des cordes vocales, la voix ne sera pas altérée.

En général, ces plaies sont assez graves. Un fragment d'épiglotte détaché pourrait tomber sur la glotte et déterminer une asphyxie immédiate ; le sang arrivant dans les bronches en grande abondance produirait le même résultat.

On peut pénétrer à travers l'espace thyro-hyoïdien pour extirper des tumeurs sus-glottiques inopérables parles voies naturelles. Vidal (de Cassis) et Malgaigne ont donné à cette opération le nom de laningolomie sous-hyoïdienne. Par ce procédé, Follin enleva avec succès une dizaine de polypes implantés sur la muqueuse qui recouvre la face antérieure et la base des cartilages aryténoïdes. L'expression de laryngotomie indirecte, sous laquelle le D"" Planchon a désigné cette opération dans son excellent travail sur la laryngotomie, me paraît très exacte, car on n'ouvre pas le larynx proprement dit.

Ainsi qu'il résulte des expérimentations cadavériques faites par les D''^ Krishaber et Planchon, la voie sus-thyroïdienne ne donne accès que sur les tumeurs siégeant à la partie postérieure du larynx et au-dessus des cordes vocales supérieures.