CARTILAGE THYROÏDE
Cartilage thyroïde.
Le plus voliiiiiiiiciix des cai'lilaf^os du larynx, le niiiilagc t/iijroït/i' occupe la parlie siipérieiire cl aiilcrieiirc de ccl organe. Il est composé de deux laines ijuadrilatères ((ui s'unissent enti'e elles de i'açon à former en avant nu angle saillant désigné sous le nom de pomme crAdani. C.et angle est facilement perçu avec les doigts, suilout clie/. riiomme, et constitue le poini de rept'i'e le plus précieux pour toutes les opérations ((ue l'on prati((ue sur le lai'ynx. Suj' la ligne médiane, le cartilage n'est recouvert que par la [)eau et Taponévi'ose ; sur les côtés, il est de plus entouré par les couches musculaires signalées plus haut.
Béclard a décrit an devant de la saillie du thyroïde nne hourse séreuse appelée antéthyroïdienne, qni peut, comme la séreuse thyro-hyoïdienne, être le point de départ d'un kyste dn con.
La hauteur du cartilage thyroïde sur la ligne médiane varie en généi-al de ^à 3 centimètres.
L'orihce snpérienr dn larynx, c'est-à-dire l'espace circonscrit latéralement par les replis aryténo-épiglottiques, correspond an hord supérieur de ce cartilage : anssi fant-il se rapprocher le plus possible de ce hord quand on veut agir sur la cavité laryngienne à travers l'espace thyro-hyoïdicn.
La glotle, espace compris entre les deux cordes vocales inférieures, correspond à l'union du tiers supérieur environ avec les deux tiers inférieurs du cartilage thyroïde, hçs cordes vocales se fixent en avant dans l'angle rentrant que forment les deux lames du cartilage thyroïde; elles sont à peu près contiguès l'une à l'autre à ce niveau. Entre les cordes vocales supérieure et inférieure existe le ventricule du larynx : il remonte en haut, de sorte que sa cavité répond environ au tiers supérieur du cartilage thyroïde.
De ces divers rapports découlent les C(mséquences pratiques suivantes : lorsqu'une tumeur occupera l'une des cordes vocales, l'espace ventriculaire et a plus forte raison la portion sous-glotlique du larynx, si elle ne peut être enlevée par les voies naturelles à l'aide des procédés modernes que l'on doit à la laryngoscopie, la seule opération rationnelle sera la thyroïdotomie, jadis pr(^posée par Desault.
Je n'ai pas à décrire ici le larynx en particulier, ce qui est du ress<u't de lanatomie descriptive, mais seulement ses rapports avec les autres organes de la région sous-hyoïdienne. L'étude du larynx intéresse surtout le physiologiste, et les diverses maladies dont il est atteint sont pour la plupart du domaine de la pathologie intej'ue. Je fei'ai toutefois exception pour une aft'eclion dont la connaissance est toute moderne et due exclusivement à l'usage du laryngoscope : je veux parler des polypes du lai'ynx.
Ces derniers ont été divisés en fibreux, papiilaires, glandulaires et muqueux.
Le flhrome du larynx peut être sessile ou pédicule. 11 s'implante le plus ordinairement suj- les cordes vocales.
Le polype papillaire, ou papillorne du larynx, est le plus fréquent; il est constitué par l'assemblage d'une série de petites saillies qui lui donnent la forme d'un chou-fleur ou d'une mûre.
Il s'insère d'habitude sur une assez large surface et occupe de préférence la partie antérieure des cordes vocales inférieures.
414 ANATOMIE ÏOPOGRAPHIQUE.
Le polype glandiilaii-eou adénome est, comme le tibrome, sessile ou pédicule : il siège le plus ordimiii-emenl sur la base de Tépiglotte et les ligaments aryténoépiglottiqiies.
Le polype iinu|iic'n\ ou tnyxome est le plus rare des quatre. L'aphonie, la toux et les troubles respiratoires pouvant aller jusqu'à lasphyxie, sont les phénomènes physiologiques que détermine la présence d'un polype du larynx. On peut reconnaître parfois leur présence avec le doigt, surtout chez les enfants, et s'ils occupent les replis aryténo-épiglottiques ou la base de l'épiglotte.
Il n'est pas très rare de constater l'expulsion de débris de polype dans une quinte de toux, et c'était même le seul signe certain de cette maladie avant l'emploi du laryngoscope. Aujourd'hui l'examen laryngoscopique ne laisse pas de doute sur l'existence et souvent même sur la nature du polype.
Quant à la thérapeutique de ces polypes, quant à savoir dans quels cas l'extirpation doit être tentée par les voies naturelles, dans quels cas il convient de pratiquer la thyroïdotomie, je renvoie sur ce sujet aux traités spéciaux de médecine opératoire.
Les corps étrangers du larynx, quelles qu'en soient la nature et la provenance, nécessitent en général la thyroïdotomie.
La section du cartilage thyroïde devra être pratiquée sur la ligne médiane, de façon à ménager l'insertion de chacune des cordes vocales ; la voix ne sera pas sensiblement altérée du fait de l'opération, si l'on suit rigoureusement ce précepte.
L'ossification du cartilage thyroïde n'est pas unecontre-indication absolue à la thyroïdotomie; elle la rend seulement plus laborieuse et nécessite l'emploi de forts ciseaux ou d'une scie très fine.
L'ossification des cartilages du larynx commence, en général, de 40 à 50 ans; elle peut toutefois être précoce, ainsi que M. Segond en a rapporté de nombreux exemples. Cette ossification est la cause prédisposante d'un accident rare, bien étudié par le D"" Gavasse dans sa thèse inaugurale en 1859, et depuis par M. Hénocque en 1868 : la fracture du larynx ; cependant la fracture peut se produire chez les sujets dont les cartilages ne sont pas ossifiés.
Le cartilage thyroïde, et cela était facile à prévoir en raison de sa forme et de sa situation, est plus exposé aux fractures que les autres cartilages du larynx.
Il semblerait que la fracture dût toujours être médiane et siéger à la rencontre des deux lames latérales : c'est en effet ce qui a lieu sur les cartilages complètement ossifiés. Mais, en expérimentant sur de jeunes sujets, Gavasse observa avec surprise que la fracture occupait presque constamment les côtés de la ligne médiane. M. le D'' Rambaud a expliqué le fait en démontrant l'existence normale d'un cartilage médian intermédiaire aux deux lames latérales: Ce cartilage a la forme d'un losange dont les angles latéraux sont très obtus, tandis que les angles supérieur et inférieur, situés sur la ligne médiane, sont très aigus; M. Rambaud l'a comparé aune aiguille de boussole.
De cette disposition anatomique intéressante Gavasse tira la conclusion logique que la fracture du thyroïde a pour siège la suture qui unit le cartilage médian aux lames latérales, tant que les sutures n'ont pas disparu par suite du travail d'ossification.
CARTILAGE CRICOIDE. 415
Espace crico-thyroïdien.
On désigne ainsi l'espace qui sépare le cartilage thyroïde du cricoïde. Presque linéaire sur les côtés, cet espace, variable suivant les sujets, est un peu plus grand sur la ligne médiane, où il mesure en hauteur 5 à 6 millimètres. Une membrane fibreuse analogue à la membrane circo-thyroïdienne occupe cet espace ; il est également recouvert sur les côtés par le crico-thyroïdien, muscle dont l'action a fourni matière à tant de discussions. Dans ce point on trouve constamment une artère, la crico-thyroïdienne; cependant la ligure 123 montre que sur le sujet qui a servi au dessin elle eût été évitée dans une ponction sur la ligne médiane. On y trouve souvent un ou deux ganglions lymphatiques.
Les couches au niveau de cet espace sont : la peau, l'aponévrose, les muscles sous-hyoïdiens et la membrane crico-thyroïdienne. Il est donc très facile de pénétrer dans le larynx par cette voie. C'est celle qu'avait suivie d'abord Vicq-d'Azyr et que conseillait Blandin. « On pourrait, à la rigueur, dit cet auteur, faire la ponction de la membrane crico-thyroïdienne avec un trois-quart ; je pense même qu'avec des précautions convenables ce serait là le meilleur mode opératoire. » Krishabera repris pour son compte cette méthode qui n'avait été qu'indiquée et l'a substituée complètement à la trachéotomie proprement dite. Il a modifié dans ce but la canule ordinaire et a remplacé le bout rond par un bout en bec de flûte, ce qui lui permet de toujours pénétrer facilement dans l'espace, malgré son étroitesse, la canule refoulant en bas le cricoïde. La canule entre donc à frottement, ce qui est peut-être un inconvénient dans le cas oîi elle devrait rester en permanence.
Une autre méthode consiste à ponctionner d'abord la membrane cricothyroïdienne pour pratiquer ensuite la crico-trachéotomie , ainsi que le fait actuellement avec succès M. de Saint-Germain.
Les plaies du larynx pratiquées à ce niveau répondent à la portion sousglottique : aussi la phonation est-elle abolie.
Cartilage crico'ide.
Le cartilage cricoïde présente une forme annulaire; on l'a comparé avec raison à une bague dont le chaton serait tourné en arrière. Il mesure de 6 à 10 millimètres de hauteur en avant et de 20 à 25 millimètres en arrière.
La cricotomie est-elle dangereuse, comme le pensait Trousseau? Doit-on absolument rejeter l'opération de Boyer, c'est-à-dire la section du cricoïde et des premiers anneaux de la trachée après incision préalable de la membrane crico-thyroïdienne? Oui, chez l'adulte, car on peut tomber sur un cricoïde ossifié ; et, ne le fùt-il pas, la section du cricoïde serait d'un faible secours, à cause de la difficulté d'écarter les deux lèvres de la plaie. Mais chez l'enfant, oïi le cartilage est flexible et tendre, il n'y a aucun inconvénient à employer cette méthode, ainsi que je l'ai dit plus haut.
Quant à l'argument tiré du mémoire de M. Hénocque, à savoir que, sur o2 cas de fractures du larynx, 19, où il y avait fracture du cricoïde, ont été suivis de mort, il ne prouve rien relativement à la gravité de la section isolée du cricoïde; il prouve seulement que la fracture de ce cartilage ne se produit que sous l'influence d'un traumatisme intense.
416 ANATOMIE TOPOGRAPIIIQUE.
Trachée-artère.
La trachée-artère fait immédiatement suite au cartilage cricoïde et se termine à l'origine des bronches. Elle commence à la sixième vertèbre cervicale et finit à la quatrième dorsale. La trachée a la forme d'un cylindre dont on aurait enlevé le cinquième postérieur environ.
Sa direction est verticale, mais il ne faut pas oublier que, dans ce plan vertical, elle se dirige obliquement d'avant en arrière et de haut en bas, en sorte qu'elle est d'autant plus superficielle, et partant plus accessible, qu'on se rapproche davantage de son origine (voir fig. 1.52).
La trachée est composée d'anneaux cartilagineux incomplets dont les deux extrémités dirigées en arrière sont reliées entre elles par des fibres musculaires lisses. Les anneaux sont unis les uns aux autres par une membrane fibreuse qui forme comme la charpente de la trachée. Cette membrane, très résistante, est composée de fibres de tissu conjonctif et d'un grand nombre de fibres élastiques. Cette disposition permet de comprendre le développement bizarre de tumeurs gazeuses siégeant sur les côtés de la trachée et communiquant avec sa cavité; véritables hernies de la membrane fibreuse produites en général sous l'influence de violents eff'orts d'extirpation.
Grâce à sa structure, la trachée est douée d'une remarquable élasticité qui lui permet de se prêter à tous les mouvements du cou.
Lorsque la trachée a été divisée en travers, les deux bouts s'écartent l'un de l'autre en raison de cette élasticité ; si la section est complète, le bout inférieur est attiré vers la cavité thoracique, et il faut passer un fil au-dessous de l'undes anneaux cartilagineux pour le ramener en haut et le fixer au bout supérieur. Si la plaie delà trachée est incomplète, la position fléchie de la tête et du cou suffira en général pour amener le rapprochement. Il ne faut, dans tous les cas, jamais suturer la peau, ce qui amènerait nécessairement de l'emphysème.
Ce dernier accident se produira surtout dans le cas de plaie étroite de la trachée et des téguments qui la recouvrent. Il faudrait alors agrandir la plaie cutanée.
Lorsque les deux bouts de la trachée n'ont pas été rapprochés l'un de l'autre au moment de l'accident, ou qu'ils s'écartent malgré cette précaution, ils se cicatrisent isolément, diminuent de calibre et tendent à s'oblitérer. Cette tendance est surtout marquée pour le bout supérieur, qui ne fonctionne plus. Ce dernier peut arriver rapidement jusqu'à l'oblitération complète. Il en résulte la production d'une fistule trachéale et la perte définitive de la voix. Dans un cas de ce genre, Dolbeau put, à l'aide de manœuvres ingénieuses et compliquées, obtenir le rétablissement normal de la respiration et de la voix (thèse du D'' Planchon, 1869).
Une autre espèce de fistule trachéale est celle qui est consécutive à la trachéotomie, lorsque la canule est restée trop longtemps en place : dans ce cas, qui est fort rare, la muqueuse trachéale et la peau sont réunies l'une à l'autre par une membrane cicatricielle. La guérison n'est obtenue qu'à l'aide d'une opération autoplastique, ainsi que Velpeau l'a fait le premier.
Le calibre de la trachée peut diminuer sous l'influence de causes organiques. Je signalerai surtout les rétrécissements d'origine syphilitique.
TRACHEE-ARTERE.
Les mouvemenls de la Irucliée sont facilités par i'aLinospiière celluleuse, constamment dépourvue de graisse, qui l'enveloppe de toutes parts ; on pourrait presque dire qu'elle glisse dans une membrane séreuse : aussi peut-elle se mouvoir dans le sens vertical et dans le sens latéral. Grèce à cette mobilité, elle échappe aisément à la compression exercée par une tumeur développée sur ses cotés. Mais par contre il en résulte pour l'opérateur une réelle difficulté à fixer l'organe dans la trachéotomie. On y arrive toutefois à l'aide des doigts, et je n'ai pour mon compte jamais eu recours aux nombreux instruments plus ou moins ingénieux qui ont été imaginés à cet effet.
^\. Sappey donne à la trachée une longueur moyenne de 13 centimètres chez riidunne et de 11 chez la femme; d'api'ès le même auteur, le nombre des cerceaux cartilagineux chez l'homme varie de l!2à 10. Mais la véritable limite chirurgicale de la trachée est la fourchette du sternum, et ce sont les dimensions de cet organe dans la région sous-hyoïdienue qu'il est surtout intéressant de connaître. Un certain nombre de mensurations pratiquées dans ce but sur l'homme et lafeinme adultes et sur les enfants m'ont donné lesrésultatssuivants :
Distance de l'os liyoïde et du cartilage cricûïde à la fourchette du sternum, r/ie: l'adulte.
