VC. veine cubitale

VM, coupe de la veine médiane.

VR, veine radiale.

en principe, ouvrir une veine qu'après s'être assuré qu'elle n'est pas sur l'artère.

Les nerfs saper/ich'/s sont l'un externe, le musculo-cutané ; l'autre interne, le cutané interne. Le premier, ainsi que nous l'avons vu dans le chapitre précédent, chemine au bras entre le bi'achial antérieur et le biceps; il se dégage du bord externe de ce dernier muscle à 5 ou G centimètres au-dessus du pli du coude et traverse l'aponévrose brachiale pour devenir sous-cutané. Il se divise ensuite en un certain nombre de filets qui se rendent à la peau de l'avant-bras en passant presque tous en arrière de la veine médiane céphalique.

Le cutané interne, qui a traversé l'aponévrose sur un point plus élevé que le précédent, se divise en filets passant au contraire pour la plupart en avant de la veine médiane basilique. Il en résulte que les nerfs courront plus de chance d'être lésés dans une saignée de cette dernière veine que de l'autre : nouvelle raison pour toujours préférer la saignée delà médiane céphalique. Ce n'est pas que la blessure de l'un des filets nerveux du coude présente par elle-même une grande importance, mais elle laisse parfois à sa suite des névralgies traumatiques d'une intensité extrême et très tenaces, surtout lorsque le nerf n'a été que piqué. Il faudrait alors compléter la section.

A" Premier plan aponevrotique. — Au-dessous de la couche cellulo-graisseuse sous-cutanée et des organes qu'elle renferme on rencontre l'aponévrose. Le manchon fibreux qui enveloppe le bras s'amincit considérablement au voisinage du coude et se trouve réduit à une simple toile celluleuse sur les saillies musculaires latérales, mais il est renforcé sur la ligne médiane par une lame fibreuse fort importante qui porte le nom à' expansion aponevrotique du biceps (EA, fîg. 163). Partie du bord externe du tendon du muscle biceps, cette aponévrose se dirige obliquement en bas et en dedans, recouvre d'abord le tendon luimême, puis l'artère humérale, le nerf médian, et s'épanouit sur les muscles épitrochléens en se continuant avec l'aponévrose antibrachiale.

J'ai déjà dit que l'expansion du biceps séparait la veine médiane basilique de l'artère humérale : or cette expansion présente de grandes variétés d'épaisseur. Dense et résistante chez les sujets vigoureux, elle peut être tellement mince qu'il y faut regarder avec attention pour la distinguer du tissu cellulaire ordinaire. C'est pour cela que je conseille, par exception, de la diviser sur la sonde cannelée dans la ligature de l'artère humérale au pli du coude. Je dis par exception, car c'est, à mon avis, une pratique déplorable, celle qui consiste à diviser sur une sonde cannelée tous les plans fibreux qui recouvrent un vaisseau : la sonde cannelée doit servir à dénuder les artères, mais non à les découvrir. L'usage de cet instrument donne à l'opérateur une fausse sécurité : n'est-il pas plus prudent de diviser couche par couche avec un bistouri, qui n'entame, en définitive, à la fois qu'un dixième de millimètre, si l'on veut, plutôt que de couper aveuglément tout ce qui a été chargé au hasard sur la sonde? Ce n'est donc pas pour ménager plus sûrement l'artère que, dans mes cours de médecine opératoire, je conseille de diviser l'expansion du biceps sur une sonde cannelée : c'est pour en faire un temps spécial de l'opération, pour donner à cette section une plus grande importance, et établir l'un des jalons les plus utiles de la ligature de l'humérale. Si, en effet, sur un sujet où cette expansion est à peine marquée, on la divise sans le savoir, et c'est fréquent, il y a de fortes chances pour qu'on ne trouve plus l'artère qu'avec de grandes difficultés.

On considérait jadis comme un accident sérieux la piqûre de l'expansion du

518 ÂNATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

biceps dans la saignée; je ne pense pas que cette opinion soit fondée, àmoins toutefois que la pointe de la lancette ne reste dans la plaie.

5° Planvascido-nerveux sous-aponévrotique {iig. iQ3). — Le second plan vasculo-nerveux comprend : l'artère humérale, ses veines satellites et le nerf médian. J'y ajouterai le tendon du muscle biceps, qui se trouve compris dans un même plan. Ces organes sont entourés d'une atmosphère cellulo-graisseuse plus ou moins abondante.

Um^tère humérale présente une direction oblique de haut en bas et de dedans en dehors. Du bord interne du muscle biceps elle se porte vers le pli du coude, dont elle occupe la partie moyenne, et se divise ensuite en radiale et cubitale, en sorte que ces deux dernières artères à leur origine font encore partie de la région qui nous occupe. La meilleure incision pour découvrir l'artère humérale au pli du coude est donc la suivante : marquer le pli du coude pendant la flexion du bras, inciser la peau obliquement de haut en bas et de dedans en dehors, de telle sorte que le milieu de l'incision corresponde à la partie moyenne du pli du coude.

Recouverte par l'expansion du biceps, l'artère humérale repose sur le muscle brachial antérieur; elle est en rapport en dehors avec le tendon du biceps et en dedans avec le nerf médian.

Deux veines satellites accompagnent l'artère. Placées de chaque côté, elles lui adhèrent intimement par les nombreuses branches qu'elles échangent entre elles en avant et en arrière du vaisseau, circonstance qui rend plus difficile la dénudation de l'artère.

Il résulte du rapport de l'artère humérale avec la médiane basilique et avec les veines humérales qu'une plaie peut intéresser à la fois l'artère, la veine superficielle, une veine profonde, et donner naissance à une variété singulière d'anévrysme artérioso-veineux. Un fait semblable a été observé; il porte dans la science le nom de cas de Park.

L'artère humérale a été blessée un grand nombre de fois, surtout à la suite de la saignée. La compression directe et la flexion de l'avant-bras sur le bras ont pu quelquefois suffire à la guérison, mais il ne faut pas compter sur cet heureux résultat. Le plus ordinairement il survient un anévrysme diffus primitif ou bien un anévryeme artérioso-veineux qui nécessitent l'intervention chirurgicale.

La ligature des deux bouts, après ouverture du sac, c'est-à-dire la méthode ancienne, est la seule qui mettra le malade à l'abri d'une hémorrhagie secondaire, surtout dans l'anévrysme artérioso-veineux. Un malade atteint d'un anévrysme diffus primitif du pli du coude à la suite d'une saignée malheureuse faite par une religieuse présentait une énorme tuméfaction du bras. Je fis la ligature de l'axillaire et ouvris ensuite cette immense poche qui était sur le point de se rompre. Il ne s'écoula pas de sang, et tout allait bien, lorsque le septième jour survint une hémorrhagie qui m'obligea à lier les deux bouts dans le sac, non sans quelque difficulté. Je présentai peu de temps après à la Société de chirurgie le malade complètement guéri. Dans un cas semblable, la vraie conduite à tenir est donc d'ouvrir largement le sac d'emblée et de lier les deux bouts.

Lorsque le bras est depuis longtemps fléchi à angle droit et qu'on tente de le redresser brusquement, l'artère humérale peut se déchirer. Elle y est d'autant

plus exposée que, normalement, l'extension forcée de l'avant-bras détermine un aplatissement du vaisseau et l'interruption ou, ce qui est plus exact, une notable diminution du cours du sang. Je ne vois du reste aucune indication qui autorise le chirurgien à tenler légitimement cette extension brusque.

Une flexion forcée de l'avant-bras sur le bras détermine plus sûrement que l'extension l'interruption du cours du sang, phénomène qui a été utilisé pour la cure de l'anévrysme artérioso-veineux du pli du coude.

Le nerf médian, est situé en dedans de l'artère; nous venons de voir que l'artère quitte la face interne du bras pour se porter vers la ligne médiane ; quant au nerf, il suit un trajet rectiligne et gagne le muscle rond pronateur, entre les deux faisceaux d'insertion duquel il s'engage. Il en résulte qu'au pli du coude le rapport entre le nerf et l'artère n'est plus aussi immédiat qu'au bras : aussi, tandis qu'on découvre nécessairement le nerf médian en liant l'artère à la partie moyenne du bras, on ne l'aperçoit souvent pas en liant le même vaisseau au pli du coude. Ce nerf n'en constitue pas moins un point de repère extrêmement précieux, et je pus en apprécier toute l'importance dans le cas auquel je faisais allusion plus haut.

Le tendon du muscle biceps est situé sur un même plan que l'artère humérale et le nerf médian. Il se présente, comme ce dernier, sous la forme d un cordon arrondi, mais plus volumineux, de couleur blanche, mais brillant et nacré, tandis que le médian est d'un blanc mat. Le tendon, situé immédiatement en dehors de l'artère, forme avec l'expansion aponévrotique une sorte de gouttière dans laquelle est logé le vaisseau. Il ne tarde pas à abandonner l'artère humérale et s'enfonce profondément vers la pointe du V que forment les saillies musculaires interne et externe. Il s'enroule sur l'extrémité supérieure du radius pour aller s'attacher à la tubérosité bicipitale de cet os et à la partie la plus postérieure de cette tubérosité. Il résulte de cette insertion que non seulement le biceps est un fléchisseur de l'avant-bras sur le bras, mais aussi un supinateur puissant, qu'il ramène, en se contractant, les deux os de l'avant-bras au parallélisme. Il y a donc un grand intérêt, dans la résection du coude, à ne pas sacrifier ce tendon, ce qui d'ailleurs ne présente aucune difficulté. Entre le tendon et la partie antérieure de la tubérosité bicipitale, qui est encroûtée de cartilage, existe une bourse séreuse qui peut être le point de départ d'un kyste du pli du coude.

L'artère humérale est, en définitive, située entre deux cordons l^lancs qu'on peut reconnaître facilement au fond d'une plaie, même très anfractueuse ; si le tendon se présente, il faut reporter ses recherches en dedans ; si c'est le nerf médian, les reporter en dehors et sur le même plan dans les deux cas.

Les organes essentiels de la région étant situés en avant de l'articulation, la voie antérieure est interdite pour la résection du coude. De plus, les os profondément situés en avant sont recouverts par des muscles, tandis qu'en arrière et sur les côtés les saillies osseuses sont sous-cutanées et très facilement accessibles. C'est donc dans ces derniers sens qu'on devra attaquer l'articulation. Indépendamment de l'artère humérale et de ses deux branches terminales, le coude présente encore un cercle artériel formé par l'anastomose des quatre récurrentes avec les collatérales externe et interne de l'humérale. L'une d'elles, la récurrente radiale antérieure, née de la radiale, s'anastomose au niveau de l'épicondyle avec la terminaison de l'humérale profonde. La récurrente radiale

postérieure, fournie par le tronc de Tinterosseuse, et le plus souvent par l'interosseuse postérieure, s'anastomose au même point avec les deux précédentes. Les récurrentes cubitales antérieure et postérieure naissent directement de la cubitale, souvent par un tronc commun, et s'anastomosent au niveau de Tépitrocblée avec la collatérale interne, branche de l'iiumérale. Il existe donc autour du coude un cercle artériel complet largement ouvert, qui permet de lier, sans crainte de gangrène, l'artère humérale, et qui joue dans les plaies de la paume de la main un rôle important sur lequel je reviendrai plus loin.

6" Premier plan musculaire. — L'artère humérale et ses veines collatérales, le nerf médian et le tendon du biceps, reposent sur le muscle brachial antérieur, qui leur est immédiatement sous-jacent et dont ils sont seulement séparés par une couche de tissu cellulaire lâche. Au muscle brachial antérieur j'ajoute les deux saillies musculaires latérales, qui jouent d'ailleurs un rôle insignifiant dans la pathologie du coude. Je rattache aussi le nerf radial à cette même couche, parce qu'il se trouve compris entre le brachial antérieur et les muscles épicondyliens.

Le nniscle bracliial antérieur (fig. 166) est étalé au devant de l'extrémité inférieure de l'humérus, qu'il recouvre complètement. Il passe en avant des surfaces articulaires et ses fibres se condensent sur un tendon qui va s'insérer à la base de l'apophyse coronoïde du cubitus. Il est important de remarquer la manière dont se fait cette insertion, et la figure 166 a pour but de le montrer. Le tendon s'insère sur une face osseuse rugueuse, qui mesure environ 15 millimètres de hauteur. Or, dans la résection du coude, la conservation de ce tendon est indispensable, puisque le brachial antérieur est, avec le biceps, le seul agent du mouvement de flexion de l'avant-bras sur le bras, et encore est-il plus spécialement fléchisseur. On pourra donc, si la lésion descend bas sur l'apophyse coronoïde, détacher une portion du tendon sans le séparer complètement. Dans tous les cas, on aura soigneusement recours à la méthode de M. Ollier : on décollera le tendon en en conservant la continuité avec le périoste du cubitus, en sorte que le muscle puisse recouvrer une grande partie de ses propriétés, résultat que rendrait impossible la section du tendon : dans ce dernier cas le muscle se rétracterait vers le bras et abandonnerait définitivement son insertion cubitale.

Je me bornerai à énumérer les muscles qui forment les saillies musculaires latérales.

La saillie externe ou épicondylienne comprend quatre muscles : le long supinateur, le premier radial externe, le second radial externe et le court supinateur.

La saillie interne ou épitrochléenne comprend les muscles rond pronateur, grand palmaire, petit palmaire, cubital antérieur, fléchisseur superficiel, fléchisseur profond des doigts.

Au fond de l'espace que limitent la saillie épicondylienne et le bord externe du brachial antérieur se trouve le nerf radial, qui repose sur la face antérieure de l'humérus après avoir quitté la gouttière de torsion et traversé d'arrière en avant l'aponévrose intermusculaire externe.

Le nerf radial est d'abord situé dans le sillon de séparation du long supinateur et du brachial antérieur, puis entre ce dernier muscle et le premier radial externe. Arrivé au niveau de l'épicondyle, il se divise en deux branches, l'une

antérieure ou cutanée qui accompagne l'artère radiale, l'autre postérieure ou musculaire qui traverse le muscle court supinateur et se rend aux extenseurs de la main et des doigts.

11 faut faire en sorte de ne pas couper le nerf radial dans la résection du coude quand on emploie l'incision externe; celle-ci suit à peu près le trajet

Fig. 1G4. — Os du coude et interligne articulaire vus de face. — Adulte. Grandeur naturelle.

G, condyle de l'humérus.

eu, cubitus.

EC.ppicondyle.

ET, épitrochlée.

LP, ligne pointillée figurant la situation de l'olécrùne

derrière l'humérus.

R, radius.

T, trochlée humérale.

que je viens d'attribuer au nerf, mais elle passe en dehors des muscles épicondyliens, tandis que le nerf est en dedans, ce qui permet d'éviter facilement ce dernier.

7° Plan osseux ou articulation du coude. — Le plan osseux comprend l'extrémité des trois os qui concourent à former l'articulation du coude. J'y rattache le nerf cubital, dont les connexions avec le squelette de la région sont si inti mes qu'on ne peut l'en séparer dans une description topographique.

Sans décrire isolément chacun des os qui concourent à former le coude, je m'attacherai à faire connaître leurs rapports réciproques, ainsi que les importantes déductions chirurgicales qui en résultent.

On rencontre sur l'extrémité inférieure de l'humérus, en procédant de dehors en dedans : l'épicondyle, le condyle, la trochée, l'épitrochlée; du côté des os de l'avant-bras : la cupule du radius et la cavité sigmoïde du cubitus, cette dernière formée par deux crochets : l'un antérieur, l'apojDhyse coronoïde; l'autre postérieur, l'olécrâne.

Je ne saurais trop engager le lecteur à se rendre un compte exact de la disposition respective des surfaces articulaires du coude et des saillies osseuses qui les circonscrivent.

Deux saillies osseuses limitent de chaque côté la région du coude : l'une externe, l'épicondyle; l'autre interne, Yépitrochlée. Cette dernière fait sous la peau une saillie beaucoup plus accusée que la première. Cela tient d'abord à ce que l'épitrochlée déborde en dedans le bord de la diaphyse humérale plus que ne le fait en dehors l'épicondyle, et aussi à ce que le bord interne de l'humérus forme une sorte d'angle rentrant avec la saillie de l'épitrochlée ; en dehors, au contraire, le bord externe se continue insensiblement avec l'épicondyle, suivant une ligne régulièrement courbe. Aussi les lacs appliqués sur le coude pour réduire une luxation de l'épaule ont-ils de la tendance à glisser en dehors et sont arrêtés au contraire par la saillie de l'épitrochlée. Par la même raison, la peau reposant immédiatement sur l'épitrochlée court risque d'être excoriée. Lorsque le bras repose trop longtemps par sa face interne sur un plan résistant, à la suite d'une amputation de l'avant-bras, par exemple, on observe assez souvent la production d'une eschare au niveau de l'épitrochlée : aussi faut-il mettre à ce niveau un coussin troué.

L'épicondyle et l'épitrochlée sont situés sur une même ligne horizontale, mais cette ligne est loin de représenter l'interligne articulaire; elle est située notablement au-dessus. C'est pourquoi, si dans la désarticulation du coude par la méthode à lambeau antérieur on traverse les parties molles d'une tubérosité à l'autre, les surfaces articulaires se trouvent nécessairement découvertes sur les côtés dans une certaine étendue.

Au lieu d'être horizontal, l'interligne articulaire est oblique de haut en bas et de dehors en dedans; il en résulte que les deux extrémités de l'interligne ne sont pas situées à égale distance de l'épicondyle et de l'épitrochlée, que l'interligne est plus rapproché de la première de ces saillies que de la seconde.

En dehors, la partie la plus saillante de l'épicondyle est éloignée du rebord de la cupule radiale d'environ 2 centimètres, la distance entre la partie la plus saillante de l'épitrochlée et le bord inférieur de la joue interne de la poulie humérale est d'environ 3 centimètres. L'inclinaison de l'interligne articulaire est donc de 1 centimètre.

Il résulte de ces rapports que dans l'amputation du coude à lambeau antérieur par transfîxion, si l'on opère sur le bras droit, on ponctionnera à 3 centimètres au-dessous de l'épitrochlée et on fera suivre au couteau un trajet oblique, de façon que la pointe sorte à 2 centimètres au-dessous de l'épicondyle, et réciproquement, si on opère sur le bras gauche. Je dois faire remarquer que l'obliquité de l'interligne ne porte pas sur l'articulation radio-humérale, qui est horizontale, mais seulement sur l'articulation huméro-cubitale.

Le diamètre transversal de l'extrémité inférieure de l'humérus chez l'adulte est en moyenne de 6 centimètres. Mais l'interligne articulaire n'a pas une égale largeur. Il mesure environ les deux tiers de cet espace, c'est-à-dire 4 centimètres seulement, dont 2 pour la surface condylienne et 2 pour la surface troehléenne. Or le rehord de la cupule radiale se trouve à peu près situé sur la même ligne verticale que l'épicondyle : par conséquent entre la trochlée et l'épitrochlée existe un espace de 2 centimètres environ qui n'est pas articulaire, et Malgaigne a fait observer avec raison que le cubitus pourrait se luxer en dedans et occuper cet espace sans que le diamètre transversal du coude fût augmenté, mais il existerait alors un déplacement latéral de l'olécràne, dont je vais parler dans un instant.

De l'obliquité de l'interligne articulaire en bas et en dedans il résulte que l'axe de l'avant-bras ne se continue pas exactement avec celui du bras. Ces deux segments du membre se rencontrent sous un angle, très faible, il est vrai, ouvert en dehors : aussi les tractions exercées sur le bras à l'aide de lacs fixés au poignet n'agissent-elles pas directement suivant l'axe de l'humérus, et mieux vaut-il appliquer les lacs extensifs sur le coude. C'est grâce à cette obliquité que dans la flexion normale de l'avant-bras sur le bras le premier croise le second de façon que la main se porte vers la cavité buccale. Ce n'est qu'à l'aide d'une forte supination, due à la contraction énergique du muscle biceps, que l'avant-bras peut se fléchir directement contre le bras.

Comment reconnaître l'interligne articulaire de façon à pouvoir y pénétrer d'emblée avec la lame du couteau ?

J'ai déjà fait remarquer que le pli articulaire ne saurait être ici d'aucune utilité, car il disparaît dans l'extension. L'interligne articulaire étant, ainsi que nous venons de le voir, beaucoup plus rapproché de la peau en dehors qu'en dedans, c'est par le côté externe ou radial qu'il conviendra de le rechercher. Le premier point de repère est la saillie formée par l'épicondyle. Cette saillie occupe le côté externe de l'articulation, mais, grâce aux muscles épicondyliens qui font relief en dehors et en avant, elle paraît être, surtout chez les sujets très musclés, reportée un peu en arrière. A 2 centimètres environ au-dessous du point le plus saillant de l'épicondyle et sur une même ligne verticale, on sent le rebord lisse, arrondi, de la cupule du radius. Immédiatement au-dessus de cette cupule existe une dépression très facile à sentir avec la pulpe du doigt : or cette dépression cerrespond exactement à l'interligne articulaire. Si, le doigt reposant sur ce point, on imprime à l'avant-bras des mouvements de pronation et de supination, on sent la tête du radius rouler sur son axe.

Je ne saurais trop recommander de se familiariser avec cette exploration : c'est à coup sûr le meilleur mode d'orientation dans l'examen du coude, qu'il s'agisse de faire une désarticulation, une résection, ou bien de distinguer une luxation d'une fracture.

Toutes les fois donc qu'il se présentera un malade atteint d'une lésion du coude, il faut commencer par déterminer la situation précise de la tête du radius et par conséquent l'interligne articulaire. On acquiert ainsi la certitude que le radius est ou n'est pas luxé. Si, au lieu d'une saillie arrondie, le doigt rencontre à 2 centimètres au-dessous de l'épicondyle une dépression profonde, c'est que le radius n'est pas à sa place, et on n'aura plus qu'à rechercher s'il est en avant ou en arrière de l'humérus ; c'est de la même façon et en impri-

mant à lavant-bras des mouvements de pronation et de supination qu'on reconnaîtrait, par la crépitation, l'existence d'une fracture de l'extrémité supérieure du radius.

Dans la désarticulation du coude, le couteau devra pénétrer ou sortir exactement au-dessus de la tête du radius.

Indépendamment des deux saillies osseuses latérales, il en existe entre elles une troisième, située sur la face postérieure du coude : c'est l'olécrâne. La position de l'olécrâne varie suivant que le coude est étendu ou fléchi. Lorsque le membre est dans l'extension, comme sur la figure 164, la partie la plus saillante de l'olécrâne, la pointe du coude, est située sur la même ligne trans-

Fi

g. 165. — Os du coude vus de profil. — Cette figure est destinée à montrer les rapports de l'olécrâne dans la flexion de l'avaut-bras sur le bras.

E, épitrochlée. — 0, olécrâne.

versale que les deux tubérosités interne et externe : mais dans la flexion, comme sur la figure 165, l'olécrâne s'abaisse; dans la demi-flexion, il se trouve situé à 3 centimètres au-dessous de la ligne et à 5 centimètres lorsque la flexion est complète. Conséquemment, dans une luxation du coude en arrière, l'olécrâne dépassera la ligne qui réunit les deux tubérosités, si le membre est dans l'extension, et, si le membre est demi-fléchi, la partie culminante de l'olécrâne arrivera au niveau de la ligne. Le degré d'ascension de l'olécrâne varie, du reste, bien entendu, suivant que la luxation est complète ou incomplète.

Lorsque l'avant-bras est fortement fléchi, le sommet de l'olécrâne abandonne la cavité olécrânienne de l'humérus et vient au contact avec la trochlée. Si dans cette attitude une force quelconque agit d'arrière en avant sur le cubitus ou d'avant en arrière sur l'humérus, les os de l'avant-bras peuvent se luxer en avant de l'humérus sans fracture de l'olécrâne, accident d'ailleurs

infiniment pins rare que la Inxalion en ai'i'ière, qui est la inxalion classique du coude.

A l'état uDi'inal, dans l'extension tlu bras, non seulement la pointe de l'oléeràne se trouve sur le trajet d'une ligne transversale qui réunirait les tubérosilés huméi'ales interne et extei'ue, elle est de plus située dans un même plan vertical, c'est-à-dire qu'elle ne les dépasse pas en ari'ière. Dans la luxation en arrière, au contraire, l'apophyse coronoïde étant venue se mettre à la place de l'olécràne, celui-ci t'ait sous les tégumeiils une foi'te saillie (|ui di'borde de beaucoup celles de l'épicondyle et de l'épitrochlée, d'où l'augmenlalioii du diamèti-e antéi'o-postérieur du coude. l*lus l'olécràne est remonté, moins la saillie est considéra l)le ; cette saillie augmente dans la flexion de l'avant-hras et disparall presque dans l'extension, phénomène qu'il est aisé de comprendi-e.

L'olécràne siège, avons-nous dit, entre les deux tubérosités humérales, mais il ne correspond pas exactement à la partie moyenne de l'espace qui les sépare, ainsi que l'ont écrit la plupart des auteurs ; la pointe de l'olécràne est plus rapprochée de l'épitrochlée d'envii'on 1:2 à 15 millimètres. Cela est suj'tout très apprécial)le chez les enfants et les sujets peu musclés : aussi la gouttière interne, celle qui loge le nerf cubital, est-elle moins lai'ge que la gouttière externe.

Dans la luxation directe en arrière, la distance qui sépare l'olécràne des tubérosités ne varie pas, mais il n'en est pas de même dans les luxations latérales en dedans ou en dehors. On comprend aisément l'importance du rapport anatomique précédent pour le diagnostic de ces luxations.

Si j'ai insisté avec quelques détails sur le rapport des saillies osseuses du coude entre elles et avec l'interligne articulaire, ce n'est pas que la luxation complète des deux os de l'avant-bras en arrière, qui est la plus commune, soit généralement difficile à reconnaître, mais il n'en est pas de même des luxations incomplètes et surtout des luxations partielles, dont le diagnostic est souvent assez difficile pour qu'on ait besoin de faire appel à toutes ses notions anatomiques, et encore est-on sujet à erreur. Etant donné un traumatisme du coude, on procédera au diagnostic par élimination en commençant par la luxation ; c'est elle qui doit surtout préoccuper le praticien, car avec le repos du membre et le temps les autres affections peuvent guérir même sans sa participation. La tète du radius a-t-elle conservé ses rapports avec l'épicondyle ? la saillie de l'olécràne est-elle dans le même plan horizontal et le même plan vertical que les tubérosités humérales? telles sont les deux questions capitales qu'il faudra résoudre d'abord, en utilisant les données anatomiques précédentes.

L'extrémité inférieure de l'humérus présente au-dessus de la trochlée un amincissement extrême. Là existent deux dépressions : l'une antérieure, destinée à loger l'apophyse coronoïde dans la flexion; l'autre postérieure, qui reçoit le bec de l'olécràne dans l'extension de l'avant-bras. On se fera une bonne idée de l'épaisseur de l'humérus à ce niveau d'après la coupe représentée figure IGG. On conçoit aisément d'après cela que les fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus se produisent fréquemment dans une chute sur le coude. Ces fractures sont le plus souvent articulaires, c'est-à-dire que du trait transversal partent des traits verticaux qui divisent le fragment inférieur en plusieurs fragments. A part quelques variétés que j'aurai l'occasion de signalei' plus loin, on ne saurait guère préciser le genre exact de fracture, et l'on se borne en général à dire : fracture du coude.

o26 ANÂTOMIE TOPOGRÂPHIQUE.

L'articulation du coude appartient à la classe des diarthroses, genre ginglyme angulaire ou trochlée. L'emboîtement des surfaces articulaires est tellement exact qu'il ne se passe dans la jointure que des mouvements de flexion et d'extension; il n'y a pas de mouvements latéraux. Lorsque ces derniers existent, c'est que les ligaments ont été distendus ou déchirés : ainsi, par exemple, les mouvements latéraux se rencontrent dans la luxation complète des deux os de l'avant-bras et constituent un bon signe ; ils se rencontrent également à une certaine période de la tumeur blanche du coude et indiquent un état avancé de la maladie. Pour constater l'existence de ces mouvements anormaux, il faut immobiliser complètement l'articulation de l'épaule en saisissant le bras d'une main au-dessus du coude et en imprimant de l'autre à l'avant-bras des mouvements de totalité.

C'est sans doute à l'emboitement parfait des surfaces articulaires que sont dues la raideur et l'ankylose qui surviennent si rapidement dans le coude à la suite d'une contusion, d'une entorse, ou même d'une immobilisation prolongée sans lésion : aussi ne faut-il pas le laisser trop longtemps emprisonné dans un appareil sans lui imprimer des mouvements. Quelle que soit la lésion du membre supérieur qui nécessite l'immobilisation du coude, on devra toujours, dans la crainte d'une ankylose, mettre l'avant-bras à angle droit sur le bras, et mieux encore à angle aigu.

Si le coude est ankylose à angle droit à la suite d'une tumeur blanche, je suis d'avis de ne rien tenter pour ramener des mouvements plus étendus, de consolider au contraire l'articulation dans cette nouvelle position. Si l'ankylose est survenue à la suite d'une arthrite, d'une contusion, d'une fracture, on fera exécuter à l'articulation des mouvements faibles et répétés. Il ne faut pas redresser le coude de force, brusquement, dans une même séance : on pourrait déchirer l'artère humérale, et le bénéfice obtenu n'est pas en rapport avec le risque qu'on fait courir au malade.

Il n'en est pas de même, si le coude est ankylose à angle obtus, et à plus forte raison si l'ankylose est rectiligne. Quelle que soit alors la cause qui ait déterminé l'ankylose, il faut agir pour le ramener au moins à angle droit, si l'on ne peut ramener la totalité des mouvements. La flexion brusque sous le chloroforme est, à mon avis, autorisée dans ce cas, même quand il en devrait résulter une fracture de l'olécrâne. Si l'ankylose était osseuse et infrangible, on ferait une résection du coude, car une ankylose à angle obtus frappe presque absolument d'inutilité le membre supérieur.

Les ligaments qui unissent les os du coude sont faibles et n'opposent que peu de résistance à la pression des surfaces articulaires : aussi les luxations du coude sont-elles de toutes les plus fréquentes après celles de l'épaule. 11 existe un ligament antérieur, un postérieur et deux latéraux. Je renvoie aux traités d'anatomie descriptive pour leur description, me contentant de les énumérer. On a pensé que le faisceau olécrànien du ligament latéral interne, dont M. Sappey a fait un ligament spécial sous le nom de postéro-interne, pouvait, dans certains cas, s'opposer à l'ascension de l'olécrâne fracturé à sa base.

La synoviale ne pi'ésente rien de spécial à signaler. Par son cul-de-sac supérieur, qui est très lâche, elle donne attache à quelques fibres du muscle triceps qui l'attirent en haut au-dessus du bec de l'olécrâne. Au-dessous de la synoviale et au niveau des cavités coronoïde et olécrânienne existent deux pelo-

nu COUDE. S27

tons adipeux dont le postérieur est beaucoup plus volumineux que l'antérieur (PA, fig. 160).

Non seulement le radius s'articule par sa cupule avec le condyle humerai, il s'unit encore avec le cubitus, ce qui constitue Y arlkulalion radio-cubitale supérieure.

Cette articulation, dite pivotante, a pour pi'incipal moyen d'union le ligament annulaire, dont je n'ai pas à présenter ici la description. Sous l'influence d'une pression directe ou dans un mouvement forcé de pronation et de supination, ce ligament peut se distendre ou se déchirer de façon à permettre le déplacement de la tète du radius, ([ui se porte en arrière de l'humérus, ou en avant, ce qui est de beaucoup le plus fréquent; la tète du radius arc-boutée sur la face antérieure de l'humérus oppose un obstacle invincible au mouvement de flexion de lavant-bras. Une cause de luxation du radius assez curieuse est la fracture du corps du cubitus. Le chevauchement des fragments détermine un raccourcissement de l'avant-bras qui oblige le radius à remonter sur l'humérus. On conçoit que la réduction de la luxation, ou plutôt le maintien de la réduction, déjà très difficile à l'ordinaire, devienne dans ces cas à peu près impossible. Une fracture du corps du radius pourrait également, si le chevauchement était considérable, déterminer à la longue une luxation isolée du cubitus.

L'extrémité inférieure de l'humérus se développe par quatre points d'ossification destinés au condyle, à la trochlée, à la tubérosité externe et à la tubérosité interne.

Le condyle et la trochlée se soudent enseml)le vers l'âge de 15 à 16 ans; l'épicondyle se soude vers la même époque, et l'épitrochlée se soude la dernière entre 16 et 17 ans. C'est au même moment que l'épiphyse tout entière se soude au corps de l'os.

Il résulte de là que chez les jeunes sujets, jusqu'à l'époque de la soudure, les fractures du coude ne sont le plus souvent que des décollements épiphysaires. Le décollement peut porter sur toute l'épiphyse ou seulement sur l'une des parties. C'est ainsi qu'on observe assez souvent un décollement isolé de l'épitrochlée à la suite d'une chute sur le coude. Le diagnostic est assez facile, car, indépendamment de la douleur dans un point limité, on peut saisir l'os entre les doigts, lui imprimer des mouvements et produire de la crépitation. Ce décollement épitrochléen ne modifie pas sensiblement la forme de la région. L'ossification de l'extrémité supérieure du cubitus ne procède pas de la même manière. Le point osseux primitif développé dans la diaphyse s'étend en haut de façon à former toute l'apophyse coronoïde et les deux tiers inférieurs de l'olécrâne. Deux points osseux complémentaires se développent à la partie postérieure et supérieure de cette dernière apophyse, l'un au niveau de l'insertion qu'elle fournit au triceps, l'autre sur son sommet. Ils se soudent au corps de l'os vers l'âge de 15 à 16 ans. Il est rare d'observer l'arrachement de l'épiphyse olécrànienne. Malgaigne fait d'ailleurs remarquer que ce n'est pas l'épiphyse proprement dite qui s'arrache, puisqu'on observe le plus ordinairement une petite couche de tissu osseux adhérente au cartilage épiphysaire.

La synoviale de l'articulation du coude se réfléchit sur le col du radius au niveau du bord inférieur du ligament annulaire. Si une fracture intéresse la portion intra-articulaire du radius, cette portion, isolée de toutes parts, peut se comporter comme un corps étranger et être éliminée.

ANATOMIE TOPOGRAPllIQUE.

Le nerf cubital offre des connexions si intimes avec l'articulation du coude, que sa blessure est un des principaux accidents pouvant survenir au cours d'une résection. Il occupe la gouttière interne du coude, c'est-à-dire celle qui est limitée par le bord interne de l'olécràne en dehors et l'épitrochlée en dedans. Il s'engage à ce niveau entre les deux tendons d'insertion du muscle cubital antérieur et repose immédiatement sur le ligament latéral interne de l'articulation : aussi, dans certaines luxations du coude avec vastes délabrements, en a-t-on parfois constaté l'arrachement.

Le procédé de résection du coude qui met le plus sûrement à l'abri de la lésion du nerf cubital est celui de Nélaton. Il consiste à attaquer l'articulation

Fig. 166. — Coupe verticale antéro-j^ostérieure du coude passant jjur la partie moyenne de l'olécràne et de la trochlée. — Adulte. — Côté droit. — Segment radial de la coupe.

AC, apophyse coronoïde.

AP, aponévrose du bras.

BA, muscle brachial antérieur.

BS, bourse séreuse olécrânienne.

C, canal médullaire du cubitus.

es, couche sous-cutanée.

H, humérus.

LA, ligament antérieur de l'articulation.

IjP, ligament postérieur de l'articulation.

MT, muscle triceps.

0, olécrâne.

P, peau.

PA, pannicule adipeux sous-synovial.

PE, périoste du cubitus.

SS, synoviale articulaire.

T, trochlée humérale.

par son côté externe ; à découvrir d'abord l'articulation radio-humérale à l'aide d'une incision verticale combinée avec une incision horizontale et à enlever dès le début l'extrémité supérieure du radius. Cette large plaie permet alors de luxer en dehors le cubitus, manœuvre qui a pour effet de dégager le nerf cubital de sa gouttière, de telle sorte qu'on n'aperçoit même pas ce nerf durant l'opération.

8*^ Deuxième plan musculaire. — En arrière du plan osseux est un deuxième

plan musculaire constitué par le triceps. Ce muscle, qui occupe à lui seul la loge postérieure du bras, s'insère par un tendon très épais sur la face postérieure et supérieure de Tolécràne (MT, ftg. 162). Cette insertion se fait sur une surface osseuse haute d'un centimètre et demi environ et éloignée de 5 à G millimètres du bec de l'olécrâne. Les fibres tendineuses se continuent en ce point avec le périoste (PE) du cubitus. Le triceps est l'extenseur de l'avant-bras sur le bras.

L'articulation du coude est donc mise en mouvement par trois muscles : le biceps et le brachial antérieur produisent la flexion; le triceps, l'extension. Il y a. dans une résection du coude, un intérêt majeur à conserver les agents du mouvement, et j'ai dit plus haut comment il fallait se comporter avec les muscles de la flexion. Je répète qu'il est très facile de ménager les insertions du biceps et du brachial antérieur, mais il n'en est pas de même de celles du triceps. Jusqu'à M. Ollier on considérait comme fatal le sacrifice de ce muscle, et il était convenu qu'un réséqué du coude perdait les mouvements actifs d'extension, que ceux-ci se produisaient seulement par la chute passive du bras. Cela étant admis, on ne tentait même pas la conservation du tendon du triceps, on le coupait dès le début de l'opération pour faciliter la manœuvre.

Je considère donc comme très importante la modification que M. Ollier a apportée dans ce temps opératoire. A l'aide d'une incision suivant une ligne brisée qu'il pratique sur les parties latérales externe et postérieure du coude, il détache soigneusement le tendon du triceps de son insertion olécrânienne et conserve la continuité des fibres tendineuses avec le périoste du cubitus. Il en résulte qu'après la guérison l'action du muscle est conservée et que les malades jouissent d'un mouvement actif d'extension.

On doit tenir un grand compte de l'action du triceps dans la production des fractures de l'olécrâne. Une chute sur la pointe du coude produit assez souvent une fracture de cette apophyse : mais cette fracture a-t-elle lieu par cause directe, ou bien est-elle le résultat d'une violente contraction du muscle qui arracherait la portion d'os sur laquelle il s'implante?

11 est toujours très difficile de répondre rigoureusement à cette question. Si l'on en jugeait par analogie avec ce qui se passe à la rotule, on penserait que la cause indirecte est de beaucoup la plus commune; cependant il est vraisemblable que la fracture se produit souvent par cause directe, en raison du peu d'écartement habituel des fragments. Lorsque cet écartement existe, il n'est pas dû à l'élévation du fragment supérieur, mais à la flexion du membre qui entraine en bas le cubitus, et la preuve, c'est que l'écartement disparaît aussitôt par l'extension de l'avant-bras sur le bras.

Dans cette deuxième couche musculaire je dois signaler avec le triceps la présence du muscle anconé, qui parait en être la continuation.

9° Deuxième plan aponévrotique. — Le muscle triceps est recouvert par une aponévrose plus résistante que celle qui recouvre en avant les saillies musculaires. Elle est la continuation de l'aponévrose humérale et se continue en bas avec celle de l'avant-bras.

•10° Couche celluleuse sous-cutanée postérieure, — Entre la peau et le tendon du triceps existe une couche celluleuse remarquable par le peu de graisse qu'elle contient et l'existence dans son épaisseur d'une bourse séreuse constante appelée bourse olécrânienne (BS, fig. 167). Cette bourse peut être le point de

TiLLArx. — Anatomie topogymphique. 34

départ d'un hygroma aigu ou chronique. Sa présence au niveau du coude donne aux contusions et aux plaies contuses de cette région un caractère particulier. En effet la bourse s'enflamme, l'inflammation se propage aisément au tissu cellulaire du voisinage et produit un phlegmon du coude et de la face postérieure du bras. C'est pour cela que les plaies, même superficielles, de cette région, méritent une attention spéciale.

11° La peau de la face postérieure du coude n'offre rien de particulier à noter, si ce n'est qu'elle est plus épaisse et moins sensible que celle de la face antérieure.