CHAPITRE IV

De l'avaiit-bras.

h' avant-bras est la portion du membre supérieur comprise entre le coude et le poignet : il s'étend donc en bas environ à deux travers de doigt au-dessus des apophyses styloïdes du radius et du cubitus.

L'avant-bras, si justement nommé le manche de la main, comprend dans sa structure un grand nombre de muscles dont les fibres se condensent sur des tendons au voisinage du poignet.

Il présente la forme d'une cône dont la base est en haut : de là une certaine difficulté pour relever la manchette dans l'amputation circulaire. Il est aplati, à grand diamètre transversal, ce qui facilite au contraire l'amputation à deux lambeaux, antérieur et postérieur.

On distingue à l'avant-bras une face antérieure et une face postérieure.

Les couches communes qui le recouvrent sont : la peau, la couche graisseuse sous-cutanée et l'aponévrose d'enveloppe.

Fine et glabre à la face antérieure, la peau est plus épaisse et couverte de poils à la face postérieure. Elle est moins mobile que sur le bras, aussi ne peut-on se contenter de la faire rétracter par un aide pour obtenir une manchette, il est nécessaire de la disséquer et de la relever.

Très variable suivant les sujets, la couche cellulo-graisseuse est parfois assez épaisse pour donner à l'avant-bras une forme arrondie. C'est dans cette couche que cheminent les veines radiale, cubitale et médiane, pour gagner le pli du coude. On y retrouve également les branches terminales des nerfs cutané interne et musculo-cutané. Je signalerai spécialement les filets du radial et du cubital qui traversent l'aponévrose pour venir s'anastomoser avec les deux nerfs précédents, ce qui peut avoir une certaine influence sur le retour de la sensibilité dans le cas de section nerveuse pratiquée au-dessus du point anastomosé.

1j aponévrose d'enveloppe est résistante. Assez adhérente à la couche cellulograisseuse par sa surface externe, elle l'est encore davantage par sa surface interne aux muscles sous-jacents, qui prennent insertion sur elle et sont, à cause de cela, d'une dissection difficile, circonstance qui me paraît plaider en faveur de la méthode à lambeaux contre la méthode circulaire.

DE LAVANT-HRAS.

Fig. 167. — Région de l'avaiit-hras f/ro//. — Adulto vigoureux. — «araiuleur uaturelle ; l'artère radiale est un peu plus volumineusi' qu";'i l'état normal.

AC, artère cubitale.

AH. artère humérale.

APi, artère radiale.

B. muscle biceps.

De l'aponévrose d'enveloppe se détachent des cloisons aponévrotiques qui vont s'insérer sur les faces latérales du radius et jlu cubitus, et, comm'e ces deux os sont unis par le ligament interosseux, il en résulte la formation de deux loges, l'une antéro-externe, l'autre postérieure. J'étudierai le contenu de ces loges et ensuite le squelette de l'avant-bras.

Loge antéro-externe de l'avant-bras.

La loge antéro-externe (fig. 167) est de beaucoup la plus importante; elle contient en effet les vaisseaux et nerfs qui se distribuent à la main.

Dans la loge externe se trouvent les muscles long supinateur, premier radial externe, second radial externe et court supinateur. Ces muscles sont superposés dans l'ordre où je les ai énumérés, de sorte que le long supinateur est sous-cutané et le court supinateur en contact immédiat avec le squelette. Le long supinateur est des quatre muscles celui qui nous intéresse le plus, parce qu'il est en rapport presque immédiat avec l'artère radiale et peut être considéré comme le muscle satellite de ce vaisseau. J'ai déjà parlé de sa portion brachiale, de ses rapports avec le muscle brachial antérieur, avec le nerf radial et l'aponévrose intermusculaire externe.

A l'avant-bras ce muscle descend verticalement le long du bord externe de l'avant-bras et fait sur la face antérieure un relief en rapport avec le développement musculaire du sujet; le corps charnu du muscle ne tarde pas à rencontrer le rond pronateur, et c'est précisément le point de jonction de ces deux muscles partis l'un de l'épitrochlée, l'autre de l'épicondyle, qui forme la pointe du A' du pli du coude; le rond pronateur passe ensuite au-dessous du long supinateur, et ce dernier, continuant son trajet vertical pour aller s'attacher à l'apophyse styloïde du radius, descend parallèlement au tendon du grand palmaire, qui est placé en dedans de lui.

Dans la loge antérieure il existe trois plans musculaires superposés : un superficiel, un moyen, un profond. Dans le premier plan se trouvent l'artère radiale et le nerf radial; entre la couche moyenne et la couche profonde se rencontrent l'artère cubitale et le nerf médian ; au-dessous du plan profond sont l'artère interosseuse et le nerf interosseux (fig. 168), en sorte qu'il existe à l'avant-bras trois plans de muscles auxquels correspondent trois plans de vaisseaux et de nerfs.

Plan musculah^e superficiel [ûg. 167). — Il est composé de quatre muscles : le rond pronateur, le grand palmaire, le petit palmaire et le cubital antérieur. Ces muscles forment un faisceau qui s'insère à Tépitrochlée et à la face profonde de l'aponévrose antibrachiale, ce qui en rend la dissection assez difficile. Le faisceau ne tarde pas à se dissocier : le rond pronateur se porte en dehors, en cou-

BA, muscle brachiiil antérieur.

CA, muscle cubital antérieur, es, muscle court supinateur.

FS, muscle fléchisseur superficiel.

G P. muscle grand palmaire.

PP, muscle petit palmaire.

LS, muscle long supinateur.

NC, nerf cubital.

NM, nerf médian.

iNR, nerf radial.

(«■■R, muscle premier radial externe.

RP, muscle rond pronateur.

RR, artère récurrente radiale antérieure.

VC, veine cubitale (la veine interne est masquée par le

nerf cubital).

VH, veine humérale (une seule veine a été laissée pour

la clarté de la figure).

YR, veine radiale.

pant obliquement la face antérieure de l'avant-bras, et va se fixer à la face externe de la partie moyenne du radius; le grand palmaire descend obliquement de dedans en dehors et, passant sous le ligament annulaire du carpe, s'attache à la partie antérieure et supérieure du deuxième métacarpien ; le petit palmaire suit, quand il existe, le même trajet, mais s'arrête au ligament annulaire, sur lequel il s'insère. Quant au cubital antérieur, il descend verticalement le long du bord interne de l'avant-bras et s'attache au pisiforme, qu'il enveloppe. Séparés les uns des autres dans la moitié inférieure de l'avant-bras, ces quatre tendons laissent entre eux un intervalle dans lequel on aperçoit les faisceaux du plan musculaire sous-jacent, le fléchisseur superficiel des doigts.

Le rond pronateur et le long supinateur sont situés dans une gaine aponévrotique différente, chacun de ces muscles possédant une gaine propre. Il existe entre eux une dépression, une sorte de gouttière que le doigt peut apprécier. Le sillon de séparation ou l'interstice de ces deux muscles est marqué par une ligne jaune plus ou moins prononcée, et l'on trouve entre eux une couche de tissu cellulaire lâche avec un peu de graisse.

Il existe donc à la face antérieure et externe de l'avant-bras une gouttière formée en dehors par le muscle long supinateur, en dedans par le muscle rond pronateur en haut, et le tendon du grand palmaire en bas : c'est cette gouttière que suivent l'artère radiale et la branche antérieure ou cutanée du nerf radial.

L'artère radiale naît au pli du coude et semble par sa direction continuer le trajet de Thumérale. D'abord oblique en bas et en dehors entre le long supinateur et le rond pronateur, elle gagne la partie externe de l'avant-bras, devient ensuite verticale entre le tendon du long supinateur et le tendon du grand palmaire, et arrive au poignet, où nous la retrouverons plus loin. L'artère radiale est donc située sur le trajet d'une ligne allant de la partie moyenne du pli du coude à l'apophyse styloïde du radius. Une incision pratiquée sur le trajet de cette ligne la mettra sûrement à découvert, et c'est en effet la ligne d'incision cutanée pour la ligature de l'artère radiale. On peut être appelé, en cas de plaie, à faire cette ligature sur tous les points de l'avant-bras, mais dans les exercices de médecine opératoire on ne la pratique qu'en haut dans la portion charnue, ou en bas dans la portion tendineuse, c'est-à-dire au poignet.

L'artère radiale à sa partie supérieure est superficielle ; elle n'est recouverte que par la peau, la couche graisseuse sous-cutanée et un seul plan aponévrotique. mais l'interstice musculaire dans lequel elle repose peut être très profond lorsqu'on opère sur un sujet fortement musclé. Il existe dans la ligature de la radiale à ce niveau une cause d'erreur que je crois avoir signalée le premier. On donne le conseil d'inciser les couches superficielles et d'écarter en dehors le muscle long supinateur pour mettre l'artère à découvert : or on est exposé à échouer, si l'on suit exactement cette règle, c'est-à-dire si l'on pénètre dans la gaine du long supinateur. L'artère radiale est bien en effet dans l'interstice des deux muscles, mais elle est dans la gaine du rond pronateur et non pas dans celle du long supinateur. Il est vrai que, si le sujet est très peu musclé, on aperçoit l'artère par transparence à travers la gaine de ce dernier muscle, mais, si la gaine fibreuse est épaisse, on ne voit pas trace du vaisseau, et l'on arrive jusque dans l'épaisseur des couches profondes sans trouver l'artère. Il n'est pas d'opérateur qui n'ait dû constater le fait. Or le moyen certain d'éviter cette er-

reur est d'ouvrir non pas la gaine du long supinateur, mais celle du rond pronateur.

L'artère radiale est côtoyée par une ou deux veines satellites.

Quant au nerf radial, nous l'avons vu, au pli du coude, descendre entre le bord externe du brachial antérieur et la saillie des muscles épicondyliens jusqu'au niveau de l'épicondyle, où il se divise en deux branches, l'une antérieure ou cutanée, l'autre postérieure ou musculaire. La branche antérieure accompagne l'artère radiale; elle est située en dehors d'elle, mais dans une gaine différente, dans la gaine du long supinateur. On ne doit pas apercevoir le nerf radial quand on lie l'artère, et, si on le rencontre, c'est qu'on est dans une fausse voie : il faut se reporter plus en dedans.

Plan musculaire moyen. — Ce plan est constitué par un seul muscle, le fléchisseur superficiel des doigts. Large et aplati, ce muscle s'insère à i'épitrochlée, sur le côté de l'apophyse coronoïde du cubitus et au bord antérieur du radius, c'est-à-dire qu'il s'étend d'un bord à l'autre de l'avant-bras. Il donne bientôt naissance à quatre tendons que nous retrouverons dans les régions suivantes.

Plan musculaire profond. — Deux muscles le composent : le fléchisseur profond des doigts et le long fléchisseur du pouce. Ces deux muscles comblent l'espace interosseux ; c'est entre eux que cheminent l'artère interosseuse antérieure et le nerf interosseux.

Entre le plan musculaire moyen et le profond sont situés l'artère cubitale, le nerf cubital et le nerf médian.

U artère cubitale nait ordinairement de l'artère h umérale au pli du coude. Un peu plus volumineuse que la radiale, la cubitale se détache obliquement de son tronc d'origine, où elle est croisée par le nerf médian, qui passe en avant. Elle plonge aussitôt dans l'espace angulaire qui sépare les deux saillies musculaires latérales du pli du coude et se porte en bas et en dedans. Elle passe au-dessous des muscles épitrochléens : rondpronateur, grand palmaire, petit palmaire, fléchisseur superficiel, et repose sur le brachial antérieur, puis sur le fléchisseur profond des doigts. Arrivée dans la portion tendineuse de l'avant-bras, elle devient superficielle, se place entre le tendon du cubital antérieur, qui est en dedans, et le faisceau le plus interne du fléchisseur superficiel, qui est en dehors, gagne enfin la gouttière du pisiforme, où nous la trouverons plus loin.

L'artère cubitale à l'avant-bras s'étend donc de la partie moyenne du pli du coude au pisiforme, mais on voit qu'une ligne droite ralliant ces deux points ne représenterait pas exactement le trajet de l'artère, car celle-ci décrit une courbe dont la concavité regarde en dehors.

Elle présente deux portions bien distinctes : l'une sous-musculaire, l'autre sous-aponévrotique. La portion sous-musculaire de l'artère se dirige très obliquement en bas et en dedans, dans le tiers supérieur de l'avant-bras, l'artère devient ensuite verticale jusqu'à sa terminaison (voir fig. 167).

Il ressort de là que, pour lier l'artère cubitale dans son tiers supérieur, il faudrait couper tous les muscles épitrochléens qui la recouvrent, car il n'y a pas d'interstice musculaire qui puisse y conduire : c'est une opération qui n'a jamais chance d'être pratiquée sur le vivant et qu'il est inutile de répéter sur le cadavre. On ne doit donc lier l'artère cubitale que dans le tiers moyen et le tiers inférieur de l'avant-bras. Si une raison quelconque difficile à prévoir obligeait à lier la

cubitale au uiveau de sou origine, il serait préférable de faire une incision analogue à celle qui sert à découvrir l'humérale au pli du coude.

On ne doit pas employer cette formule : « ligature de l'artère cubitale à sa partie supérieure, » mais bien : « ligature de l'artère cubitale à l'union du tiers moyen avec le tiers supérieur do l'avant-bras. » L'incision qu'il convient de pratiquer à la peau doit comprendre partie égale du tiers supérieur et du tiers moyen de l'avant-bras, de façon à lier le vaisseau au milieu de la plaie.

La portion verticale de l'artère cubitale prolongée en haut irait aboutir à l'épitrocblée, ce qui a conduit les chirui'giens à donner comme ligne d'incision cutanée pour la ligature de la cubitale une ligne allant de l'épitrocblée à la face externe du pisiforme.

Ce n'est pas que cette ligne conduise directement sur le vaisseau encore en ce point très rapproché de l'axe du membre, mais elle correspond exactement à lintei-stice séparant le muscle cubital antérieur, qui est eu arrière, du fléchisseur superficiel, qui est en avant. Une fois cet interstice découvert et incisé, il faut se garder d'aller directement d'avant en arrière entre le cubital antérieur et les fléchisseurs, ce qui conduii-ait à la face postérieure de l'avant-bras : il faut, au contraire, cheminer horizontalement en soulevant le muscle fléchisseur superticiel, puisque l'artère repose sur le fléchisseur profond.

Il peut se faire que l'artère cubitale ne soit pas dans le point que je viens d'indiquer : c'est qu'alors l'artère humérale s'est bifurquée prématurément : au lieu de passer en arrière des muscles épitrochléens, la cubitale passe en avant, elle est sous-aponévrotique, et on la trouverait en pratiquant une incision parallèle à la direction réelle du vaisseau.

Le nerf cubital occupe au coude la gouttière interne limitée par l'olécrâne et l'épitrocblée. Descendant verticalement entre le fléchisseur superficiel et le fléchisseur profond, il rencontre bientôt l'artère cubitale, se place à son côté interne et ne l'abandonne plus jusqu'à la paume de la main. Le nerf et l'artère n'affectent donc de rapport entre eux qu'à partir du tiers moyen de l'avant-bras; dans le tiers supérieur, ils sont séparés par un intervalle de forme triangulaire à base supérieure.

Quand on pratique la ligature de l'artère cubitale au tiers moyen, le nerf cubital se présente donc d'abord à l'opérateur; à l'inverse du nerf radial, il constitue, après l'interligne musculaire, le point de repère le plus important de cette ligature. Quand on ne trouve pas la cubitale au côté externe du nerf, on peut affirmer qu'il existe une anomalie. Il faudrait cependant se garder de prendre le nerf médian pour le nerf cubital, ce qui peut arriver quand, ne suivant pas les règles précédentes, on passe à travers le muscle fléchisseur superficiel au lieu de passer au-dessous.

En résumant les rapports respectifs des artères radiale et cubitale avec les nerfs du môme nom, on voit que les deux nerfs sont situés excentriquement pairapport à l'axe du membre. Les rapports du nerf cubital avec l'artère S(jnt plus immédiats que ceux de l'artère radiale et du nerf radial entre eux, puisque ces derniers ne sont pas situés dans la même gaine.

Le nerf médian occupe au pli du coude le côté interne de l'artère humérale, dont il est séparé par quelques millimètres. Il croise ensuite la cubitale à son origine en passant en avant, puis, s'engageant entre les deux faisceaux d'insertion du muscle rond pronateur, va se placer sur la ligne médiane de l'avant-

î)36 ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

bras, entre le fléchisseur superficiel et le fléchisseur profond. Comme les artères, il devient superficiel dans la portion tendineuse de Tavant-bras, et se mêle aux tendons fléchisseurs, dont il a presque la forme et le volume, mais non la couleur brillante et nacrée. 11 est situé plus bas, entre le tendon du grand palmaire en dehors et le faisceau externe du fléchisseur superficiel en dedans. Les rapports respectifs des artères, des nerfs et des tendons, à la partie inférieure de l'avant-bras, sont d'une haute importance, mais je répète que tous ces rapports trouveront mieux leur place à propos du poignet.

Le nerf médian est accompagné dans les trois quarts inférieurs de l'avant-bras par une artère souvent petite, parfois assez volumineuse, fournie par l'artère interosseuse antérieure et appelée artère du nerf médian.

Le nerf médian innerve tous les muscles de la loge antérieure de l'avant-bras, sauf le muscle cubital antérieur et les deux faisceaux internes du muscle fléchisseur profond, qui reçoivent leur innervation du nerf cubital. Il fournit de plus le rameau interosseux et le rameau palmaire cutané.

Les muscles de la loge externe, supinateurs et radiaux, sont animés par le nerf radial.

Entre le plan musculaire profond et le ligament interosseux se trouvent l'artère interosseuse antérieure et le nerf interosseux. De la face postérieure de l'artère cubitale, au niveau de la tubérosité bicipitale du radius, naît le tronc commun des artères interosseuses ; il se divise presque aussitôt en deux branches qui s'enfoncent profondément dans la région. L'une, antérieure, reste en avant du ligament interosseux; l'autre, postérieure, se place en arrière.

L'artère interosseuse antérieure, accolée au ligament interosseux, descend entre le musle long fléchisseur du pouce et le fléchisseur profond des doigts, fournit l'artère du nerf médian, s'engage en arrière du muscle carré pronateur, et' se porte à la face dorsale du poignet, où elle s'anastomose avec la dorsale du carpe fournie par la radiale.

Présentant quelquefois un volume égal à celui de la radiale, l'interosseuse antérieure doit toujours être tordue ou liée dans une amputation de l'avantbras.

En résumé, dans la région antéro-externe de l'avant-bras nous trouvons quatre espaces compris : le premier entre la peau et la première couche musculaire; le second entre la première et la deuxième couche musculaire; le troisième entre la deuxième couche musculaire et la troisième; le quatrième entre la troisième couche musculaire et le ligament interosseux. Chacun de ces espaces contient un groupe de vaisseaux et de nerfs ; premier espace : nerfs cutané interne et musculo-cutané, branches perforantes des nerfs radial et cubital, veines superficielles de l'avant-bras et quelquefois l'artère cubitale lorsqu'elle procède d'une bifurcation prématurée de l'humérale; deuxième espace : nerf radial, artère radiale et veines radiales profondes; troisième espace : nerf médian, nerf cubital, artère et veines cubitales; quatrième espace : artère interosseuse antérieure, nerf interosseux.

Les vaisseaux et les nerfs cheminent au milieu d'une couche plus ou moins abondante de tissu cellulo-graisseux, et c'est dans ces espaces que s'infiltre le sang dans les contusions et les fractures de l'avant-bras, que s'infiltre le pus dans les abcès sous-aponévrotiques, qui dénudent si rapidement les os et peuvent entraîner la mort par infection purulente.

DE L'AVANT-RRÂS.

Loge postérieure de l'avant-bras.

Plus petite que la loge antéro-extei'ue, la lixji' anllhracldab^ poulfirienre ['à^. 168) est presque exclusivement occupée pai- des muscles. Ils y forment deux couches : Tune superticielle, l'autre profonde.

La couche musculaire superticielle (comprend quatre muscles : l'exteuseui' commun des doigts, l'extenseur propre du petit doigt, le cubital postérieur et

Fig. 168. — Coupe horizontale de l'avcmt-brai droit, pratiquée à l'union du tiers supérieur avec les deux tiers Inférieurs. Segment supérieur de la coupe.

AC, artère cubitale.

AR, artère radiale.