C. cubitus

CA. muscle cubital antérieur.

CEP, muscle court extenseur du pouce.

CI, nerf cutané interne.

CP, muscle cubital postérieur.

es, muscle court supinateur.

El, muscle extenseur propre de l'index.

EPC. muscle fléchisseur profond commun des doigts.

EPD, muscle extenseur propre du petit doigt.

FS, muscle fléchisseur superficiel des doigts.

GP, muscle grand palmaire.

\k, artère interosseuse antérieure.

IP, artère interosseuse postérieure.

LAP, muscle long abducteur du pouce.

LEP, muscle long extenseur du pouce.

LS, muscle long supinateur.

MO, nerf musculo-cutané.

NC, nerf cubital.

NM, nerf médian.

NPi, nerf radial,

PP, muscle petit palmaire.

R, radius.

R^, muscles radiaux externes.

PiP, muscle rond pronateur.

VC, veine cubitale.

VR, veine radiale.

l'anconé. Ces muscles prennent insertion sur la face profonde de l'aponévrose, qui leur fournit en outre des cloisons spéciales fort résistantes.

La couche musculaire profonde comprend également quatre muscles : le long abducteur du ponce, le long extenseur du pouce, le court extenseur du pouce et l'extenseur propre de l'index. Je reviendrai, à propos du poignet, sur

quelques-uns de ces muscles qui pj'ésentent une disposition et une aptitude patholoj;;ique curieuses à signaler.

(Jn ne trouve dans cette région qu'une seule artère, l'interosseuse postérieure, qui fournit la récurrente radiale postérieure.

Tous ces muscles reçoivent leur innervation de la branche postérieure du nerf radial. Née du tronc commun au niveau de la tête du radius, cette branche traverse le court supinateur, contourne le radius comme la sciatique poplitée externe contourne le péroné, et se place entre les deux couches musculaires, au milieu desquelles elle s'épuise.

Ne tenant compte en ce moment que du mode de distribution des nerfs aux muscles de l'avant-bras, nous voyons que le nerf radial tient sous sa dépendance le mouvement d'extension de la main et des doigts et le mouvement de supination; le nerf médian, le mouvement de pronation et une grande partie du mouvement de flexion de la main et des doigts; le nerf cubital, une faible partie du mouvement de flexion, notions que l'on doit toujours avoir présentes à l'esprit dans le cas de paralysie partielle.

Squelette de lavant-bras.

Le squelette de Vavant-bras est composé de deux os, le radius et le cubitus, se regardant par un bord tranchant sur lequel s'insère un ligament interosseux qui les unit et en même temps sépare la région antérieure de la postérieure. Perforé en haut et en bas pour laisser passer des vaisseaux, ce ligament donne insertion par ses deux faces aux couches musculaires profondes, et peut, jusqu'à un certain point, apporter obstacle au chevauchement des fragments dans les fractures de l'avant-bras.

Les deux os présentent leur grosse extrémité tournée en sens inverse : celle du cubitus est en haut et celle du radius en bas. Le cubitus est à peu près rectiligne; le radius est au contraire incurvé de façon que sa convexité regarde en dehors. Il en résulte que les deux os, rapprochés et unis ensemble en haut et en bas, s'écartent seulement dans la partie intermédiaire, et qu'il n'existe pas d'espace interosseux aux deux extrémités de l'avant-bras.

Recouverts par de nombreux muscles en avant et en arrière, les os de l'avant-bras sont presque sous- cutanés par leurs faces latérales. On les explore très facilement de ce côté, surtout le cubitus, que l'on peut suivre facilement à travers la peau depuis l'apophyse styloïde jusqu'à l'olécràne. Malgaigne repousse l'amputation à lambeaux dans la crainte que les os, n'étant plus dans cette méthode recouverts par la peau sur les côtés, se nécrosent : mais il est toujours facile de les scier assez haut pour qu'ils soient recouverts par la peau et les muscles. La meilleure méthode d'amputation de l'avant-bras consiste, selon moi, à tailler deux lambeaux semi-elliptiques en avant et en arrière, ne comprenant d'abord que la peau, à les disséquer dans la hauteur de 2 centimètres environ, à diviser ensuite les muscles dans le même sens que la peau, de manière à former des lambeaux cutanés-musculaires qui recouvrent très bien les os et donnent un bon moignon. Si, pour une cause quelconque, on voulait extirper une portion ou même la totalité des os de l'avant-bras, c'est sur les côtés qu'il faudrait pratiquer l'incision cutanée.

La situation superficielle du cubitus explique la fréquence des fractures directes de cet os dans une chute sur Tavant-bras, d'autant plus que dans la chute c'est toujours le bord interne qui porte. Cette fracture est souvent méconnue, de même que la fracture isolée du corps du radius, parce que l'os sain, formant attelle, s'oppose au déplacement des fragments. Quand à la suite d'une chute un malade accuse une très vive douleur sur un point du trajet des os de lavant-bras, il faut toujcuu's songer à la possibilité d'une fracture et rechercher la crépitation, qui n'est pas en général difficile à percevoir. J'ai déjà dit, à propos du coude, qu'une fracture du cubitus pouvait déterminer une luxation du radius sur l'humérus; c'est analogue à ce qu'on observe quelquefois sur l'articulation péronéo-tibiale supérieure à la suite d'une fracture du tibia.

Les os de l'avant-bras sont recouverts dans leui' partie supérieure, en avant et en arrière, par d'épaisses couches musculaires. En bas ils ne sont séparés de la peau que par les tendons, les vaisseaux et les nerfs. De cette disposition anatomique découle une conséquence pratique des plus importantes. Un appareil de fracture appliqué sur l'avant-bras, surtout chez les enfants, peut comprimer les artères radiale et cubitale sur le plan osseux qui les supporte directement et amener une gangrène complète de la main. Les exemples de pareils désastres ne sont pas très rares. Un appareil de fracture de l'avant-bras ne doit jamais causer de douleur. Pour peu que le malade se plaigne, on doit lever l'appareil. Il faut être aussi prévenu de ceci : un appareil a été appliqué dans la journée, et vous revoyez votre malade le lendemain matin ; on vous dit qu'il a beaucoup souffert durant quelques heures de la nuit, mais tout est calme maintenant, il ne souffre plus : gardez-vous de vous en tenir à ce récit, enlevez tout de suite l'appareil, et vous trouverez à coup sûr un point déjà sphacélé.

Les deux os de l'avant-bras présentent une légère concavité qui regarde en avant. Cette forme prédispose aux fractures indirectes des deux os par l'exagération de flexion. C'est ainsi que se produisent les fractures de l'avant-bras chez les enfants. Elles présentent ceci de très remarquable à cet âge de la vie qu'elles sont souvent incomplètes; le seul symptôme est une incurvation du membre. Les os se comportent comme un morceau de bois vert qui, fortement ployé, cède du côté de la convexité et résiste du côté de la concavité. On ne peut souvent redresser la tige qu'au prix d'une solution de continuité complète, et c'est ce qui arrive également chez les enfants; en réduisant, on perçoit souvent un petit bruit sec qui annonce que la fracture vient d'être complétée.

Lorsque les deux os de l'avant-bras sont parallèles entre eux, le membre est dit en supination ; lorsqu'ils s'entre-croisent, il est dit en pronation. Dans la supination, la paume de la main regarde directement en avant; dans la pronation, elle regarde directement en arrière. La main prend toutes les positions intermédiaires à ces deux attitudes extrêmes. La conservation de ces mouvements si indispensables à l'usage régulier du membre supérieur est l'une des grandes préoccupations du chirurgien dans le traitement des fractures de l'avant-bras.

Le mécanisme de ces mouvements si ingénieux est d'une extrême simplicité. Le cubitus reste complètement fixe (1) : c'est le radius qui se meut. Pendant cjue

(1) 0. Lecomte n'admet pas cette fixité du cubitus, et, dans un mémoire très étudié (^rc/rà-es de médecine, 1874;, développe, entre autres propositions, la suivante : « La rotation de l'avantbras et de la main s'exécute par le mouvement simultané, harmonique, similaire, des deux os de l'avant-bras, le cubitus et le radius. »

l'extrémité supérieure de cet os pivote sur le condyle humerai sans subir aucun déplacement, son extrémité inférieure, à laquelle est attachée la main, décrit un demi-arc de cercle autour de la tête du cubitus comme axe. Le corps des deux os s'entre-croise alors à angle aigu, et, quand la pronation est complète, ils se touchent, c'est-à-dire que l'espace interosseux a disparu : l'espace interosseux acquiert donc sa plus grande largeur dans la supination et disparaît complètement dans la pronation. En conséquence, la condition anatomique indispensable à la production de ces deux mouvements est l'intégrité de l'espace interosseux. De là les discussions sans lin sur la meilleure manière de conserver l'espace interosseux dans le traitement des fractures complètes des deux os de l'avant-bras, sur l'attitude qu'il convient de donner au membre durant la consolidation.

La question est cependant facile à résoudre d'après ce que je viens de dire. La pronation serait une position funeste, puisque les quatre extrémités fracturées, se trouvant alors au contact, pourraient être englobées dans un cal unique qui anéantirait à tout jamais les mouvements. La supination, au contraire, maintient les fragments écartés et permet une consolidation isolée de chaque os : théoriquement, la supination est donc l'attitude qu'il faut donner à l'avantbras pendant la formation du cal, et c'est celle que Malgaigne conseille énergiquement. Mais il suffit de maintenir soi-même son avant-bras dans la supination complète pour constater que cette attitude devient rapidement intolérable. D'ailleurs, l'expérience a démontré que la supination complète n'était pas nécessaire pour obtenir une consolidation avec intégrité des mouvements. Il faut dans les fractures des deux os de l'avant-bras donner au membre une attitude intermédiaire à la pronation et à la supination. Une précaution indispensable est d'immobiliser complètement l'articulation radio-carpienne ; il n'est pas utile d'immobiliser le coude.