B. — RÉGIONS PLEURO-PULMON AIRES

Les régions plemo-pulmonaires occupent les parties latérales de la cavité tho-

racique et en comprennent environ les qnatre cinquièmes. Elles sont constituées de chaque côté par la plèvre et le poumon.

De la plèvre.

La plèvre est une membrane séreuse qui tapisse la face interne de la paroi thoracique (plèvre pariétale) et la surface externe du poumon (plèvre viscérale). Les feuillets pariétal et viscéral sont continus l'un à l'autre et ne forment qu'une seule et même membrane fermée de toutes parts à la manière d'un sac. L'intérieur de ce sac constitue la cavité de la plèvre. Il existe une plèvre droite et une plèvre gauche, qui ne communiquent jamais entre elles et sont séparées sur la ligne médiane par un espace considérable appelé médiastm, espace occupé surtout par le cœur. Etudions d'abord la plèvre pariétale.

Pour se rendre un compte exact de sa disposition, il faut la considérer sur une coupe verticale transversale, sur une coupe verticale antéro-postérieure, et sur une coupe horizontale du thorax telle que la représentent les figures 187, 190, J91 et 192.

Envisagée sur une coupe horizontale pratiquée au niveau du pédicule du poumon, c'est-à-dire au niveau de la cinquième vertèbre dorsale [fig. 192), voici comment la plèvre se comporte. Supposons-la partir du sternum : elle tapisse une partie de la face postérieure de cet os, se porte en dehors, recouvre la face interne de la paroi costale et arrive jusque dans les gouttières vertébrales. Elle change alors de direction, recouvre les faces latérales des vertèbres dorsales, et se porte d'arrière en avant jusqu'à la rencontre du pédicule du poumon. Arrêtée dans sa marche par ce pédicule, elle se réfléchit à sa surface, et là commence le feuillet viscéral. Ce feuillet tapisse la face postérieure du pédicule, la portion de la face interne du poumon située en arrière, le bord postérieur, qui ressemble plutôt à une face, la face externe, le bord antérieur, la portion de la face interne du poumon placée en avant du pédicule, et la face antérieure de ce pédicule. Elle se réfléchit alors d'arrière en avant, recouvre la face externe du péricarde et regagne le sternum, d'où nous l'avons supposée partir.

Au-dessus et au-dessous du pédicule du poumon, la plèvre costale se continue directement avec la plèvre médiastine, car le poumon ne présente normalement d'autre attache que celle de son pédicule.

Envisagée sur une coupe verticale et transversale du thorax (flg. 191) (1), nous voyons la plèvre costale descendre sur la face interne des côtes jusqu'à une certaine distance des attaches du diaphragme, puis se réfléchir de bas en haut sur ce muscle, de façon à le recouvrir et à constituer la plèvre diaphragmatique.

Le point de réflexion de la plèvre costale sur le diaphragme porte le nom de cul-de-sac inférieur de la plèvre^ et correspond à ce que j'ai déjà signalé sous le nom de sinus costo-diaphragmatique.

Le poumon ne descend pas jusqu'au cul-de-sac pleural inférieur, en sorte que les deux plèvres costale et diaphragmatique sont en contact immédiat l'une avec l'autre dans une certaine hauteur. Dans quelle hauteur? elle varie suivant que le poumon est à l'état d'inspiration ou d'expiration. Pendant l'inspiration,

(1) Cette figure n'est pas en réalité une coupe, mais elle en peut tenir lieu au point de vue de la démonstration.

eu mèiiie temps que le diaphragme s'abaisse, le poumon descend et vient remplir ime grande partie du sinus costo-diaphragmatique, sans cependant jamais le remplir complètement ; pendant l'expiration, le poumon remonte en même temps que la voussure du diaphragme s'élève, le sinus devient libre et les deux plèvres frottent l'une contre l'autre. J. Cloquet et avec lui Malgaigne avaient estimé de 13 à 16 centimètres la hauteur maximum à laquelle le poumon s'élève au-dessus du cul-de-sac inférieui' de la plèvre pendant l'expiration. Suivant M. Sappey, elle ne dépasserait pas 7 centimètres.

Quoi qu'il en soit, on comprend, d'après cette disposition, comment un instrument pénétrant dans la poitrine peut intéresser le diaphragme sans toucher le poumon; camment une plaie pénétrante de poitrine peut s'accompagner de la blessure du foie, par exemple, sans que le poumon soit intéressé. On a même signalé plusieurs fois, à la suite d'une plaie pénétrante de poitrine, des hernies de l'épiploon, qui auraient pu en imposer aisément pour des hernies du poumon ; l'épiploon sorti par la plaie du diaphragme s'engage dans un espace intercostal, à travers le sinus costo-diaphragmatique.

Poursuivons le trajet de la plèvre. Celle-ci abandonne donc la paroi costale pour se réfléchir sur la face supérieure du diaphragme, mais elle est loin de recouvrir la surface entière de ce muscle. La partie centrale, celle qui correspond au centre phrénique, adhère intimement au péricarde et est dépourvue de séreuse. Arrivée au niveau du péricarde, la plèvre se réfléchit de bas en haut sur le sac fibreux du cœur et le recouvre de façon à former la plèvre péricardique ou médiastine. Elle fournit un prolongement qui enveloppe le pédicule du poumon et ensuite tapisse les gros vaisseaux qui partent du cœur jusqu'au sommet de la cavité thoracique ; elle se continue en ce point avec la plèvre costale pour former le cul-de-sac supérieur de la plèvre. Ce cul-de-sac est remarquable en ce qu'il déborde en haut la première côte dans une étendue variable que l'on peut évaluer à un travers de doigt en moyenne. Il répond à la première côte en avant et à l'artère sous-clavière en dehors, en sorte qu'à tous les dangers inhérents à la ligature de ce vaisseau il faut encore joindre celui d'ouvrir la poitrine dans le cours de l'opération.

La plèvre pariétale peut donc se subdiviser en trois portions : portion costale, portion diaphragmatique et portion médiastine. Chacune de ces portions présente des caractères qu'il importe de signaler.

La plèvre costale est remarquable par son épaisseur et sa faible adhérence aux parties sous-jacentes. Elle est en rapport, d'avant en arrière, avec le sternum, le muscle triangulaire du sternum, les vaisseaux mammaires internes, les cartilages costaux, les muscles intercostaux internes et les côtes. Plus en arrière, au niveau des gouttières vertébrales, elle recouvre les vaisseaux et nerfs intercostaux au moment où ils traversent l'espace intercostal pour gagner le bord inférieur de la côte qui est au-dessus. Sur les côtés de la colonne dorsale, la plèvre répond aux artères intercostales, au grand sympathique, et va former ensuite la plèvre médiastine.

La plèvre costale s'enflamme très souvent : elle s'épaissit sous cette influence et oppose, en général, une grande résistance aux collections purulentes, que celles-ci viennent du dedans ou du dehors.

Au-dessous de la plèvre costale existe une couche lâche et abondante de tissu cellulo-graisseux ; la graisse sous-pleurale se présente sous l'aspect de bandes.

de flocons ou d'îlots jaunâtres. Entre la plèvre et les muscles intercostaux internes existe une mince couche aponévrotique.

Le tissu cellulaire sous-pleural est également susceptible de s'enflammer et peut devenir le siège d'abcès qu'il importe de difîérencier d'un empyème (accumulation de pus dans la cavité pleurale) ; cette inflammation est rarement pri-

Fig. 191. — Rapports réciproques des organes contenus dans la cavité thoracique. rapports avec les côtes et avec le diaphragme.

— Leurs

AC, artère coronaire antérieure.

AP, artère pulmonaire (bleu).

BP, base du poumon.

CA, crosse de l'aorte (pointillé rouge).

D, diaphragme (ligne bleue) ; la partie pointillée représente le centre phrénique.

OD, oreillette droite délimitée derrière le sternum par un pointillé noir.

P, péricarde (ligne noire) ; la portionpointillée représente la partie du péricarde adhérente au diaphragme.

PC, plèvre costale (rouge).

PD, plèvre diaphragmatique (rouge).

PM, plèvre médiastine (rouge).

SD, sinus costo-diaphragmatique.

SI, cul-de-sac inférieur de la plèvre.

SS, cul-de-sac supérieur de la plèvre et sommet du

poumon.

VCS, veine cave supérieure (bleu).

VD, ventricule droit.

mitive. Elle peut procéder de dedans en dehors; le plus souvent alors elle s'est propagée par voisinage à la suite d'une pleurésie aiguë, et a donné naissance à un abcès péri- pleurélique ; très rarement ces abcès proviennent d'une perforation spontanée de la plèvre déjà remplie de pus. Par contre, les abcès de la paroi thoracique, surtout les abcès sous-musculaires et principalement ceux qui siègent au-dessous du petit pectoral (voir p. 494), peuvent se propager de de-

hors en dedans, gagner le tissn cellulaire sous-pleural, déterminer une pleurésie qui est généralement purulente d'emblée et même se vider dans la plèvre. Il est probable que les nombreux vaisseanx et nerfs perforants qui se portent de la couche sous-pleurale aux muscles et à la peau du thorax, en traversant les muscles intercostaux, sont la voie de transmission du processus inflammatoire.

La plf'vrc diaphragmatique est plus mince que la plèvre costale et aussi beaucoup plus adhérente au diaphragme que celle-ci ne l'est aux côtes. L'inflammation de cette portion (îe la plèvre constitue la pleurésie diaphragmatique.

La plèvre médiastine offre des caractères qui la rapprochent de la plèvre costale : elle est assez épaisse, doublée d'un tissu cellulaire lâche et abondant, sauf cependant au niveau du péricarde, sur lequel elle maintient le nerf phrénique accolé.

La plèvre viscérale recouvre toute la surface extérieure des poumons. Elle pénètre dans les scissures de l'organe de façon à lui constituer des lobes indépendants. Les feuillets qui tapissent les parois d'une scissure peuvent adhérer l'un à l'autre à la périphérie et circonscrire ainsi un foyer purulent interlobaire que l'on prendrait facilement pour un abcès du poumon.

La plèvre pulmonaire est extrêmement mince, transparente et très adhérente au tissu pulmonaire. Elle est susceptible de subir de profondes modifications dans sa couleur, son épaisseur, sa texture, etc., sous l'influence du processus inflammatoire. Il n'est pas rare de la voir affectée de cancer, surtout de cancer secondaire.

Quant aux lésions traumatiques de la plèvre, elles sont si rarement isolées et si intimement liées à celles du poumon, que je les signalerai à propos de ce dernier organe.

Du poumon.

Le poumon est un organe mou, spongieux, composé de cellules dont la cavité est remplie par l'air atmosphérique. Les parois de ces cellules contiennent des vaisseaux capillaires à travers lesquels se fait un échange gazeux : exhalation d'acide carbonique et d'azote, absorption d'oxygène. Le poumon est l'organe de l'hématose, c'est dans son intérieur que se fait la transformation du sang noir en sang rouge.

Les poumons occupent les quatre cinquièmes environ de la cavité thoracique. Situés de chaque côté du médiastin, ils sont au nombre de deux, mais, grâce à la bifurcation de la trachée, on peut les considérer comme un seul organe bifide.

Ils se moulent exactement sur la cavité qui les renferme, et sont partout en contact avec la paroi thoracique. Il n'existe jamais normalement ni liquide ni gaz entre leur surface externe et la paroi. Ils éprouvent incessamment un mouvement de glissement de bas en haut et de haut en bas ; les deux feuillets de la plèvre sont donc toujours en contact immédiat, en sorte que la cavité des plèvres est virtuelle. Les plèvres pariétale et viscérale sont physiologiquement indépendantes, mais on y trouve si souvent des adhérences sur le cadavre qu'on avait un instant considéré cet état comme normal.

La couleur des poumons varie avec l'âge : elle est rouge-brun chez le fœtus, blanc rosé chez l'enfant, grisâtre chez l'adulte, avec des plaques noires qui augmentent dans la vieillesse.

622 ANATOMIE TOPOGRAPIIIQUE.

Le poids spécifique du poumon est moindre que celui de tous les autres organes ; il est moindre que celui de l'eau : c'est pourquoi le poumon surnage toujours quand il est sain, ce qui tient à ce qu'il est infiltré d'air. Aussi ces caractères ne se rencontrent-ils point sur le poumon d'un sujet qui n'a pas respiré : le poumon, dans ce dernier cas, tombe au fond de l'eau.

Quant au poids absolu, il varie également suivant l'âge et suivant l'état de santé. Le poids d'un poumon qui a respiré est plus considérable que celui d'un poumon qui n'a pas respiré. Les poumons malades peuvent ac(|uérir un poids huit à dix fois plus considérable que le poids normal, lequel varie entre 1,100 et 1,300 grammes chez l'homme, entre 900 et 1,000 grammes chez la femme.

On considère à chaque poumon une face externe, une face interne, un bord postérieur, un bord antérieur, une base et un sommet.

La face externe ou costale est convexe ; elle répond aux côtes et aux espaces intercostaux. C'est elle qui est presque toujours blessée dans les fractures de côtes ou les plaies pénétrantes de poitrine. Elle est parcourue obliquement de haut en bas et d'arrière en avant par une grande scissure, simple à gauche, bifide à droite, qui divise profondément le poumon droit en trois, et le poumon gauche en deux lobes.

La face interne ou médiastine est concave, surtout du côté gauche ; c'est sur cette face qu'on observe le pédicule, la racine, le liile du poumon. Ce pédicule est essentiellement constitué par les bronches, qui en forment la charpente, par l'artère pulmonaire et les veines pulmonaires. On y trouve encore des vaisseaux lymphatiques et des nerfs. Les bronches occupent le centre du pédicule ; l'artère pulmonaire est placée en haut et en avant, les veines pulmonaires en bas et en avant. Ces organes sont entourés d'une couche de tissu cellulaire abondante et de ganglions lymphatiques qui prennent avec l'âge la couleur noirâtre du poumon. Ils sont reliés entre eux par la plèvre, qui enveloppe de toutes parts le pédicule en se portant du médiastin sur le poumon. Un repli triangulaire de la plèvre se détache -de la face inférieure du pédicule pour aller se fixer au diaphragme : on l'appelle ligament du poumon.

Le diamètre vertical du pédicule mesure environ 3 centimètres et le diamètre antéro-postérieur en mesure 2. Également distant du sommet et de la base, le pédicule correspond à l'union du tiers postérieur avec les deux tiers antérieurs de la face interne. La partie de cette face placée en arrière du pédicule répond au médiastin postérieur; l'autre partie, située en avant, répond au médiastin antérieur. Il résulte de l'obliquité du cœur vers le côté gauche que la face interne du poumon gauche est beaucoup plus concave que celle du poumon droit, et qu'on a fort justement appelé cette face le lit du cœur. Aussi le poumon gauche recouvre-t-il en grande partie le péricarde, en sorte que dans les plaies du cœur il est fréquent de voir atteinte en même temps la partie antérieure du poumon gauche, ce qui peut donner lieu â un emphysème du médiastin.

Il existe donc entre le péricarde et la face interne du poumon gauche une cavité virtuelle d'assez grande dimension. A la suite de plaies pénétrantes de poitrine, il peut se produire un épanchement de sang et d'air dans cette cavité, ce qui, je crois, n'avait pas été signalé avant la seconde édition de cet ouvrage.

Incessamment battus par les mouvements du cœur, le sang et l'air donnent naissance â un bruit spécial, analogue à celui qui résulte de l'hémo-pneumo-

péricarde. Ce sont donc là deux alïections généralement confondues jusqu'ici et qu'il importe de distinguer l'une de l'autre, car l'épanchement de sang et d'air dans le péricarde expose à beaucoup plus de dangers que le même épanchement en dehors de cette cavité. Le siège de la blessure, la matière précordiale, le bruit spécial de gargouillement provoqué par les battements de cœur, sont des symptômes communs, mais, si l'épanchement siège dans le péricarde, les bruits du cœur sont voilés, lointains, tandis qu'ils n'ont subi aucune modification dans le cas contraire.

Lorsque l'épanchement occupe la cavité pneumo-péricardlque, le bruit de gargouillement est susceptible de grandes modifications, suivant que le sujet est couché ou assis. Si l'épanchement est en voie de diminution, le bruit n'apparait plus que dans l'attitude assise, phénomènes que l'on n'observe pas dans répanchement péricardique. Je me contente d'ailleurs en ce moment d'appeler l'attention des cliniciens sur cet intéressant sujet, qui a fait l'objet d'une étude spéciale de la part de M. Reynier.

Les blessures de la face interne du poumon sont infiniment plus graves que celles de la face externe, à cause de la présence des gros vaisseaux.

Le bord antérieur est mince, sinueux et comme déchiqueté ; il descend jusqu'au niveau de la cinquième côte. Celui de gauche recouvre une grande partie du péricarde. Écartés l'un de l'autre en haut, les bords antérieurs de chaque poumon se rapprochent et arrivent même à un contact médiat au niveau du troisième espace intercostal, puis s'écartent de nouveau. Le contact s'effectue, non sur la ligne médiane du sternum, mais, ainsi que l'a fait remarquer M. le D'' Baréty, de Nice, un peu à gauche de cette ligne. C'est ce que démontre la figure 192, laquelle, je dois le faire observer, existait dans la première édition de ce livre.

Le bord postérieur est arrondi et si large qu'il ressemble plutôt à une face. Il occupe la gouttière costo-vertébrale, qu'il remplit complètement. Beaucoup plus long que l'antérieur, il descend en arrière jusqu'à la onzième côte. Ce bord est souvent intéressé dans les fractures des côtes. Il s'engoue fréquemment, et c'est sur lui que porte principalement l'exploration du poumon.

La base du poumon répond au diaphragme, sur la voussure duquel elle se moule. Il en résulte qu'elle est très obliquement coupée d'avant en arrière et de haut en bas; qu'elle est concave et regarde en bas, en avant et en dedans. Le pourtour de la base du poumon est formé d'une sorte de languette qui pénètre à chaque inspiration dans le sinus costo-diaphragmatique.

La base du poumon droit n'est séparée du foie que par l'épaisseur du diaphragme : aussi comprend-on l'ouverture d'un kyste hydatique ou d'un abcès du foie dans la plèvre et dans les bronches.

Le sommet du poumon est arrondi. Comme dans le cul-de-sac supérieur de la plèvre qu'il remplit, il déborde en général la première côte d'environ un travers de doigt. Cruveilhier l'a vu déborder de o centimètres. On y remarque souvent deux dépressions : Tune en avant, formée par la première côte ; l'autre en dehors, formée par l'artère sous-clavière.

Les poumons sont doués d'une puissante élasticité, propriété inhérente à leur tissu. Insufflez un poumon, vous le verrez se distendre et revenir immédiatement sur lui-même dès que l'insufflation aura cessé. Cette expérience vous rendra exactement compte de leur grande résistance à l'insufflation. 11 est très

difficile de rompre les cellules pulmonaires en soufflant de toute la force de ses propres poumons, car le tissu du poumon, quoique mou, est fort tenace : aussi n'a-t-on pas à craindre de produire l'emphysème lorsqu'on pratique l'insufflation en cas d'asphyxie; cet accident est d'autant moins à craindre que, sur le poumon en place, une partie de la force est employée à dilater la paroi thoracique.

L'élasticité du poumon joue un rôle considérable dans la physiologie et la pathologie de cet organe.

Le poumon distendu par l'air qu'amènent dans ses alvéoles les puissances inspiratrices tend aussitôt à revenir sur lui-même, en raison de cette élasticité, et attire à lui la paroi thoracique et le diaphragme. C'est à cette sorte d'attraction de la cavité thoracique exercée par le poumon sur la portion osseuse des côtes, moins élastique que la portion cartilagineuse, que J. Cloquet attribue la déformation en carène du thorax chez les rachitiques. C'est grâce à cette élasticité que, dans une rupture ou une plaie du diaphragme, les viscères abdominaux pénètrent toujours dans la poitrine, sans que jamais le poumon s'engage dans l'abdomen. C'est encore le poumon qui maintient la voussure du diaphragme, et la preuve en est facile à fournir sur le cadavre, car ce muscle s'affaisse aus' sitôt que la poitrine est ouverte.

Mais quelle est la cause qui, sur le cadavre aussi bien que sur le vivant, empêche le poumon d'abandonner la paroi thoracique? Quelle est la force qui contre-balance son élasticité et ne lui permet de s'exercer normalement que dans des limites telles qu'elle ne soit jamais épuisée?

M. Richet a formulé sur ce sujet une longue théorie dans son Traité d'anato^ mie médico-chirurgicale ; la voici résumée par l'auteur : « C'est en premier lieu l'élasticité des côtes et des cartilages, qui jouent le rôle d'agents passifs, et en second lieu les puissances musculaires, qui tendent, en écartant les parois tho^ raciques, à faire le vide dans la cavité pleurale, vide que vient combler le poumon pressé par l'atmosphère pesant sur tous les culs-de-sac bronchiques. Ainsi, d'une part, à la périphérie du poumon, tendance à la formation d'un vide, en vertu duquel cet organe est appelé vers les parois thoraciques; d'autre part, attraction vers sa racine par le tissu rétractile qui lui est propre : telles sont les deux forces qui luttent sans cesse entre elles et dont l'équilibre est indispensable au jeu régulier des fonctions respiratoires. »

Sur le cadavre, lorsque la paroi thoracique est intacte ou que les cellules, pulmonaires ne sont pas largement ouvertes, la pression atmosphérique, ne s'exerçant par la trachée et les bronches que sur la face interne des vésicules, pulmonaires, fait équilibre à l'élasticité du poumon. Mais ouvrez la poitrine, l'équilibre est détruit, l'élasticité propre du poumon entre en jeu, et cet organe se rétracte aussitôt vers la colonne vertébrale, à son point d'attache.

On avait dit d'abord que le poumon s'affaissait sous l'influence de la compression qu'exerçait à sa surface externe l'air atmosphérique, mais P. Bérard a fait remarquer qu'après l'ouverture de la poitrine la pression atmosphérique agissant sur les deux faces des alvéoles pulmonaires se fait équilibre à elle-. même, de telle sorte que le retrait des poumons a pour cause unique leur élasticité.

Quelle que soit d'ailleurs l'explication, le fait est qu'aussitôt la poitrine ouverte, sur le vivant comme sur le cadavre, le poumon, à moins qu'il ne soit emphysémateux, se rétracte brusquement le long de la colonne vertébrale. Dès

lors la cavité pleurale, qui était virtuelle, devient réelle; elle se remplit d'air, il y a pneumo-îhot'ax. Si le feuillet pariétal de la plèvre a été seul intéressé, l'air extérieur s'engoufïre dans la poitrine à la suite de la rétraction pulmonaire : mais ce pliénomène se produit très rarement, parce qu'il est exceptionnel qu'une plaie de poitrine n'intéresse pas à la fois les deux feuillets de la plèvre, et par conséquent le poumon : aussi l'air qui constitue le pneumo-thorax vientil à peu près toujours d'une lésion de cet organe.

La lésion peut être le résultat d'une plaie de poitrine, d'une fracture de côte, ou survient spontanément, ainsi qu'on l'observe chez les phthisiques, par exemple : c'est pourquoi le pneumo-thorax doit être divisé en iraumatique et en spontané.

La déchirure du poumon par un fragment de côte se produit assez fréquemment. On donne aux fractures de côtes qui s'accompagnent de cet accident le nom de fractures compliquées. Que se passe-t-il alors?

L'ouverture des alvéoles pulmonaires livre passage à l'air atmosphérique et au sang. Le sang peut tomber dans les bronches et être expectoré : en effet, l'un des meilleurs symptômes des fractures compliquées de côtes est le crachement de sang, mais il n'est pas pathognomonique, car une forte contusion du poumon sans fracture produirait ce résultat. Le sang tombe encore dans la cavité de la plèvre; c'est là un phénomène à peu près constant. De plus, la plèvre sécrète immédiatement un liquide séreux qui se mélange au sang, en sorte qu'il existe, on peut dire toujours, dans le cul-de-sac inférieur de la plèvre, une quantité plus ou moins grande de liquide séro-sanguinolent (hydrohémo-thorax) à la suite d'une fracture compliquée de côtes.

Quant à l'air, il peut suivre trois voies : se répandre dans le tissu cellulaire du poumon lui-même et produire l'emphysème interlobulaire; s'accumuler dans la cavité de la plèvre et donner naissance au pneumo-thorax ; sortir à travers la plaie de la paroi et constituer un emphysème sous-cutané. Ce sont les deux derniers accidents, le pneumo-thorax et l'emphysème sous-cutané, qu'on observe le plus souvent. La pathogénie en a été fort discutée.

Dans le but de l'éclairer, beaucoup d'expériences ont été faites sur les animaux; j'en ai fait moi-même en 1860 un certain nombre à l'Ecole pratique en collaboration avec Dolbeau (voir la Thèse d'agrégation de Dolbeau sur l'emphysème traumatique), mais je crois devoir dire seulement en quelques mots ce que nous enseigne à cet égard la clinique.

Si le poumon n'a été qu'éraflé, il peut ne pas s'échapper d'air ou s'en échapper si peu que ce ne soit pas appréciable : mais on peut dire que, d'une façon générale, la blessure du poumon s'accompagne toujours de la sortie de l'air contenu dans les alvéoles pulmonaires. Or l'appareil pleuro-pulmonaire se présente dans deux conditions : tantôt il existe des adhérences entre les feuillets pariétal et viscéral de la plèvre, en sorte qu'il n'existe plus de cavité pleurale; tantôt il n'y a pas d'adhérences. Il est bien évident que la production du pneumo-thorax est impossible dans le premier cas, puisqu'il n'y a pas de cavité pour recevoir l'air : ce fluide s'infiltre alors dans la plaie de la paroi thoracique et produit un emphysème sous-cutané. x\joutons que, par suite des adhérences des deux feuillets de la plèvre entre eux, le mouvement de locomotion du poumon dans le sens vertical étant supprimé, les deux plaies pariétale et viscérale restent toujours parallèles, circonstance qui favorise puissamment la sortie de

TiLLAux. — Anat. lopographique. 40

620 ANATOMIE TOFOGRAPHIQUE.

l'air. C'est dans ce cas que l'on observe des emphysèmes sous-cutanés énormes occupant presque tout le corps, qui deviennent graves par eux-mêmes et nécessitent une intervention spéciale (si l'inlitration de l'air était favorisée par l'étroitesse de la plaie extérieure, on devrait l'agrandir).

S'il n'existe aucune adhérence entre les deux feuillets de la plèvre, le poumon se rétracte, l'air remplit aussitôt la cavité pleurale et produit un pneumo-thorax. Mais l'emphysème sous-culané peut-il apparaître dans ces conditions? Là est le point en litige. M. Richet ne le pense pas. Par suite des mouvements de locomotion du poumon, le parallélisme entre les plaies pariétale et viscérale étant détruit immédiatement après la production de la plaie pulmonaire, l'air remplit la plèvre, mais ne peut s'engager dans le tissu cellulaire sous-cutané ; en sorte que, pour cet auteur, il y aurait antagonisme entre le pneumo-thorax et l'emphysème sous-cutané : si ce dernier phénomène existe, le second manque, et réciproquement. Certes, si la cavité pleurale est supprimée, il n'y a évidemment pas de pneumo-thorax, et l'emphysème sous-cutané ne s'en développe que mieux, ainsi que je viens de le dire. Mais la vérité est que l'existence d'un pneumo-thorax n'exclut nullement l'apparition d'un emphysème sous-cutané ; ce dernier accident peut se rencontrer sur un sujet dont la plèvre est libre d'adhérences, et j'ai le souvenir bien précis d'avoir montré en 1860 à M. Richet lui-même, à l'hôpital Saint-Louis, une autopsie qui confirmait cette assertion. Depuis cette époque j'ai toujours examiné à ce point de vue les malades atteints de fractures de côtes avec plaie du poumon, et bien souvent j'ai constaté avec la dernière évidence l'existence simultanée d'un pneumo-thorax et d'un emphysème sous-cutané.

D'ailleurs on ne voit vraiment pas pourquoi l'air qui remplit la cavité de la plèvre ne passerait pas dans le tissu cellulaire de la paroi, tant que la plaie de cette dernière et celle du poumon ne sont pas cicatrisées. C'est aussi l'opinion de Malgaigne, qui, dans son Anat. chirurgicale , t. Il, 2'* édition, p. 214, a très sévèrement apprécié la théorie proposée par M. Richet.

En résumé, une fracture de côtes compliquée s'accompagne ordinairement des symptômes physiques suivants : crachement de sang, épanchement sérosanguinolent dans la plèvre, pneumo-thorax et emphysème sous-cutané.

A la rigueur, dans une plaie de la paroi thoracique limitée aux parties molles, l'air pourrait s'engager dans le tissu cellulaire sous-cutané, à la suite d'un mouvement du bras, par exemple, et en imposer au premier abord pour une plaie pénétrante de poitrine, mais l'erreur ne saurait être de longue durée.

L'emphysème sous cutané peut apparaître instantanément à la suite d'une plaie du poumon : c'est ainsi que, dans un duel à l'épée auquel j'assistais, je fis arrêter la lutte malgré l'acharnement des combattants, et même des témoins, me basant sur l'apparition subite d'un emphysème.

Les plaies du poumon se cicatrisent en général très vite, et l'air ne tarde pas à se résorber. Il est même remarquable de voir combien les grands traumatismes du thorax : fractures multiples des côtes, déchirure du poumon avec épanchement séro-sanguinolent dans la plèvre, pneumo-thorax, emphysème souscutané, etc., guérissent en général facilement. Il est également très remarquable que l'air atmosphérique infiltré dans le foyer de la fracture n'amène jamais les accidents qu'il produit dans le foyer des autres fractures; on n'observe ni suppuration ni infection purulente à la suite des fractures compliquées de côtes.

Tyndall a pensé que l'air atmosphérique se filtrait en passant à travers le poumon et se dépouillait ainsi du Je ne sais quoi qui produit les terribles accidents propres aux fractures exposées. Cette théorie du filtrage de l'air par le poumon a précédé l'idée ingénieuse de M. A. Guérin du filtrage de l'air par le coton, idée dont l'application fournit à la clinique de précieux résultats.

11 suit de ce qui précède que les plaies superficielles du poumon produites par des fragments de côtes ne présentent pas une grande gravité. Il en est de même des plaies par arme blanche; une plaie du poumon peut sans doute déterminer la production d'une pneumonie traumatique et la mort, mais elle est surtout grave par Thémorrhagie, quand des vaisseaux de quelque importance ont été atteints : or ceux-ci ne siègent guère qu'à la face interne, au niveau du pédicule.

Dans ce dernier cas, le sang s'épanche soit dans le parenchyme pulmonaire, soit dans le médiastin ou dans la cavité de la plèvre [hémo-thorax), et la mort en est rapidement la conséquence.

On a proposé d'ouvrir tout de suite largement la cavité thoracique pour évacuer le sang, mais cette pratique n'offre véritablement aucun avantage et ne me parait même pas rationnelle : en effet, outre qu'on réussirait très difficilement à évacuer le sang, le poumon ne reviendrait pas à son volume primitif après l'évacuation, puisque l'entrée seule de l'air suffît à en produire l'affaissement, et d'ailleurs on courrait risque d'augmenter l'hémorrhagie, puisque la compression déterminée par le foyer sanguin peut à la rigueur contribuer à l'oblitération du vaisseau. La thérapeutique active est donc alors frappée d'impuissance.

Dans les plaies du poumon intéressant un gros vaisseau, les malades meurent par hémorrhagie et par syncope plus encore que par asphyxie : aussi ne saurait-on trop repousser l'ancienne pratique des saignées, qui ne pouvait que hâter la mort des malades.

Ce qui précède s'applique surtout à l' hémo-thorax succédant immédiat ement à une plaie de poitrine (j'ai dit plus haut ce qu'il conviendrait de faire dans le cas de plaie de l'artère intercostale) : mais, si l'hydro-hémo-pneumo- thorax qui accompagne toute plaie du poumon, quand il n'y a pas d'adhérences pleurales, bien entendu, au lieu de résorber, ce qui est la règle, augmente dans les jours suivants, au point de menacer la vie du malade, on doit se comporter alors comme dans le cas d'épanchement pleurétique aigu, c'est-à-dire pratiquer la thoracentèse avec l'un de nos appareils aspirateurs : le liquide, qui est sérosanguinolent, sera très facilement aspiré. Mais je répète que ces terminaisons sont exceptionnelles, et l'on peut dire en général des plaies pénétrantes de poitrine qu'elles sont au-dessus des ressources de l'art, ou qu'elles guérissent par les seules forces de la nature.

Quant aux projectiles de guerre, balles, éclats d'obus, etc., on ne peut songer à les aller chercher au hasard dans la poitrine quand rien n'en indique le siège, et surtout quand l'oriflce par lequel ils ont pénétré est petit et resserré. Si, au contraire, il existait déjà une large ouverture, il faudrait explorer la plaie avec les doigts, rechercher les projectiles, les corps étrangers, tels que morceaux de bourre ou de vêtements. On éviterait d'y appliquer à nu de la charpie, car quelques brins pourraient pénétrer dans la cavité pleurale lors d'un mouvement d'inspiration.

628 ANâTOMIE TOPOGRâPHIQUE.

Lorsque la poitrine a été largement ouverte et que le poumon n"a pas été blessé (ce qui est extrêmement rare, mais peut néanmoins se produire, surtout si la plaie siège vers la base du thorax au niveau du sinus costo-diaphragmatique), dans ce cas, au lieu de s'affaisser du côté de la colonne vertébrale, le poumon peut, sous l'influence d'une expiration brusque, s'engager dans la plaie et

5'îi"C

Fig. 19r2. — Coupe liorlzontale de lu poitrine pratiquée au niveau du pédicule des poumons, sur un enfant congelé âgé de deux ans. grandeur naturelle. — Segment inférieur de la coupe.

AA, aorte ascendante.

AD, aorte descendante.

AP, artère pulmonaire.

2" C, deuxième côte.

3° C, troisième côte.

4° C, quatrième côte.

0' C, cinquième côte.

CT, canal thoracique.

0° D, cinquième vertèbre dorsale.

FP, feuillet pariétal de la plèvre.

FV, feuillet viscéral de la plèvre.

MA, médiastin antérieur.

MP, médiastin postérieur.

Œ, œsophage.

PD, nerf pneumogastrique droit.

PG, nerf pneumogastrique gauche.

PP, pédicule des poumons.

S, sternum.

VA, grande veine azygos.

VCS, veine cave supérieure.

faire hernie à l'extérieur : on le réduira, s'il n'est pas altéré ; dans le cas contraire, on devra le laisser dans la plaie.

Une portion du poumon peut être herniée et former tumeur sous la peau, lorsqu'un point de la paroi thoracique a été détruit. On voit l'organe rentrer pendant l'inspiration et sortir brusquement pendant l'expiration.