C. — RÉGION MÉDTASTINE

La région îiiëdiastine ou le médiastin est la portion de la cavité thoracique comprise entre les deux plèvres dites médiastines. Supposez un double feuillet

étendu (le la faee postérieure du sternum à la colonne vertébrale d'une part, de la t'oui'chette sternale au diaphragme d'autre part, vous obtiendrez ainsi \mo cloison verticale antéro-postérieure divisant la cavité tlioi-acique en deux parties latérales. C'est à la pai'tie médiane occupée par la cloison, ou mieux à l'espace compris entre les deux feuillets qui la constituent, que l'on donne le nom de méd'uuthi.

Le médiastin est donc un espace correspondant à la partie moyenne de la cavité thoracique, dont il occupe la cinquième partie, limité : en avant par le sternum, en ari'ière parla colonne vertébrale, snr les côtés par les plèvres médiastines, en bas par le diaphragnie, et communiquant directement en haut avec la région du cou.

Nous avons vu la plèvre, partie du sternum, être arrêtée dans son trajet par le pédicule du poumon, sur lequel elle se réfléchit pour recouvrir la surface de l'organe. Il résulte donc de la présence du pédicule que le médiastin est divisé en deux parties : l'une antérieure, placée entre le sternum et la face antérieure du pédicule ; l'autre postérieure, placée entre la face postérieure du pédicule et la colonne vertébrale. On donne à la première le nom de médiastin antérieur, et à la seconde celui de médiastin postérieur. Cette division n'a de véritable raison d'être qu'au niveau de la racine du poumon, puisque au-dessus et audessous il n'existe entre le sternum et la colonne vertébrale aucune séparation qui la motive.

Cependant cette division est si classique que, les réserves précédentes étant faites, je ne vois aucune raison pour ne pas l'adopter. Supposons par la pensée un plan vertical continuant en haut et en bas les bords respectifs du hile du poumon : le médiastin postérieur est en ai-rière de ce plan, et le médiastin antérieur en avant.

Médiastin antérieur.

Le médiastin antérieur est beaucoup plus grand que le postérieur. 11 occupe un peu plus des deux tiers de l'espace qui sépare le sternum de la colonne vertébrale ; la figure 192, que j'ai prise sur un sujet congelé, donne une bonne idée de leurs dimensions réciproques.

Sa direction n'est pas absolument verticale : grâce à l'obliquité du cœur, il se dirige en bas et à gauche, de façon à empiéter sur la région pleuro-pulmonaire gauche et à diminuer d'autant la cavité de ce côté.

Rétréci au niveau du hile du poumon, le médiastin antérieur présente un évasement supérieur et un inférieur, qui en ont fait comparei' la forme à celle d'un X ou mieux d'un sablier.

Je signalerai successivement et par plans les organes qu'il renferme. Ce sont, en procédant d'avant en arrière :

1° Une couche de tissu cellulaire, le thymus, le tronc veineux brachio-céphalique gauche;

2° La portion antérieure du péricarde, les vaisseaux et nerfs diaphragmatiques;

3° La face antérieure du cœur, l'artère pulmonaire, l'aorte, le tronc artériel brachio-céphalique, et, un peu plus profondément, les artères carotide primitive et sous-clavière gauches, la veine cave supérieui'e ;

630 ANATOMIE TOPOGRAPIIIQUE.

A° La face postérieure du cœur, les oreillettes, la veine cave inférieure, les veines pulmonaires ;

5° La portion postérieure du péricarde.

Premier plan. — Couche de tissu cellulaire^ thymus. Tronc veineux bracliiocéphalique gauche, — Immédiatement en arrière du sternum existe une couche de tissu cellulaire graisseux lâche et abondante, comprise entre l'insertion au sternum des deux plèvres médiastines droite et gauche. Les plèvres s'insèrent très près l'une de l'autre, au point d'arriver presque au contact. 11 en résulte qu'à l'état normal, lorsque le péricarde n'a pas été distendu par du liquide, on ne saurait pénétrer dans sa cavité sans ouvrir la plèvre, à moins de perforer le sternum sur la ligne médiane. Mais l'espace s'agrandit notablement dans l'hydro-péricarde ou dans les abcès rétro-sternaux. Cette couche est plus abondante dans l'évasement supérieur du médiastin que dans l'inférieur. En effet, chez le fœtus l'évasement supérieur est à peu près exclusivement occupé par le thymus, organe transitoire, qui s'atrophie à partir de la naissance et ne tarde pas à être remplacé par du tissu cellulaire.

La couche celluleuse communique en bas, entre les deux faisceaux d'insertion du diaphragme à la base de l'appendice xiphoïde, avec celle qui double le péritoine ; en sorte que, à la rigueur, des abcès du médiastin antérieur peuvent fuser vers la face profonde de la paroi abdominale et faire saillie à l'épigastre, ce qui est d'ailleurs fort rare. Une communication plus importance est celle qui se fait, vers le haut de la région, entre cette couche celluleuse et celle qui, située au cou en arrière du feuillet moyen ou sterno-claviculaire de l'aponévrose cervicale, entoure de toutes parts la trachée. C'est par cette voie que des abcès du cou peuvent fuser dans le médiastin et occasionner les plus graves désordres.

Le tronc veineux brachio-céphalique gauche, situé dans un dédoublement du feuillet sterno-claviculaire (voir fîg. 152), se trouve compris dans cette couche celluleuse, immédiatement en arrière de la fourchette sternale et en avant du tronc artériel brachio-céphalique, qu'il croise presque à angle droit.

Deuxième plax. — Portion antérieure du péricarde. Vaisseaux et nerfs diaphragmatiques. — Le péricarde a la forme d'un cône dont la base est en bas; il s'étend, dans le sens vertical, du centre phrénique du diaphragme, et par conséquent du cartilage de la cinquième côte environ, à la partie inférieure de la première pièce du sternum (ligne pointillée noire, fîg. 191) ; il déborde le sternum à gauche et à droite, beaucoup plus à gauche qu'à droite : à gauche, dans l'étendue de 7 à 8 centimètres; à droite, de 1 à 2 centimètres seulement. C'est donc toujours du côté gauche qu'on devra ponctionner le péricarde. Toutefois il ne faut pas oublier que la face antérieure du péricarde n'est pas en rapport immédiat avec la paroi thoracique, si ce n'est sur la ligne médiane; elle est recouverte par les plèvres et les poumons et surtout par le poumon gauche ; de sorte que, à l'état normal, il est impossible de ponctionner le péricarde à travers les espaces intercostaux sans blesser le poumon : aussi les plaies pénétrantes du péricarde et du cœur s'accompagnent-elles presque fatalement d'une plaie du poumon.

Le péricarde, sac fibro-séreux résistant, ne saurait se distendre brusquement

(et c'est même la cause principale de la mort après une plaie du cœur, cet organe étant comprimé par le sang qui s'épanche dans la cavité [léricardique) , mais il est susceptible d'atteindre, dans certains cas d'iiydro-pérocarde, un développement considérable : il refoule les poumons sur les côtés, abaisse le diaphragme et ari-ive au contact avec la paroi thoracique. Le champ ouvert au fliii'urgien poui' la ponction est donc beaucoup plus étendu qu'à l'état normal. D'ailleurs on doit ponctionner dans un point absolument mat et dans celui où les battements du cœur ont disparu ou sont le plus lointains. Il faut éviter de ponctionner à un travers de doigt du sternum, car on pourrait blesser l'artère mammaire interne. On a signalé un certain nombre de points propres à la ponction, mais celui qui me paraît le plus convenable est le quaùièjne espace intercostal, c( 3 centhnèti'cs du bord gauche dit sternum.

Sur les côtés du péricarde se trouvent le nerf et l'artère diaphragmatiques, qui y sont maintenus accolés par la plèvre.

Troisième plan. — Face antérieure du cœur. Auricule droite, auricule gauche, artère pulmonaire, aorte. 1 ronc bracliio-céphalique artériel. Un peu plus profondément, artères carotide primitive et sous-clavière gauches. Veine cave supérieure. — La face antérieure du cœur est presque exclusivement formée par le ventricule droit. On y trouve le sillon antérieur : très rapproché du boi'd gauche, ce sillon loge l'artère coronaire antérieure et correspond au bord antérieur de la cloison des ventricules.

Ce qui est à droite du sillon appartient au ventricule droit, ce qui est à gauche au ventricule gauche. Nous y pouvons rattacher les deux bords : le droit, mince et couché presque horizontalement sur le diaphragme ; le gauche, très épais et à peu près vertical.

La face antérieure du cœur affecte avec la paroi thoracique des rapports presque identiques à ceux du péricarde, sauf qu'elle remonte moins haut. Dans le sens vertical, elle s'étend du bord supérieur de la troisième côte au bord inférieur de la cinquième. Dans le sens transversal, elle déborde le sternum à gauche de 7 à 8 centimètres et à droite de 1 à 2 centimètres. La pointe bat derrière la cinquième côte gauche.

Les parois ventriculan-es, ainsi que la cloison qui sépare chaque ventricule, sont tellement épaisses que les corps étrangers peuvent les traverser sans pénétrer dans les cavités, et conséquemment sans provoquer d'accidents immédiatement mortels. Le cœur parait même présenter une certaine tolérance pour les corps étrangers (1).

(1) J'ai observé à Bicêtre l'undes faits les plus curieux en ce genre. Un aliéné s'était introduit dans la région du cœur une tige de fer mesurant IG centimètres de longueur. Quand j'arrivai auprès de lui, le corps étranger avait disparu, mais on le sentait avec les doigts soulever vigoureusement la peau à chaque contraction du cœur. A part les battements un peu précipités, il n'existait aucun trouble dans la circulation. Pendant que le morceau de fer faisait bouchon el s'opposait à Fhémorrhagie, je n'osai pas de prime abord faire d'incision pour le retirer; le lendemain on le sentait à peine, et bientôt on ne le sentit plus; le malade se rétablit complètement, si bien qu'il fit une nouvelle tentative de suicide. Il succomba l'année suivante. La tige de fer avait traversé le bord antérieur du poumon gauche, la paroi postérieure des ventricules, en pénétrant parle bord gauche, et s'était engagée dans le poumon droit (la pièce est au musée de Clamarti.

J'ai présenté à la Société de chirurgie un cœur qui renfermait une balle siégeant dans la paroi postérieure du ventricule gauche. Rien n'avait fait soupçonner l'existence de ce corps étranger pendant les dix-huit jours que vécut le malade. La cicatrisation était complète.

632 ANATOMIE TOPOGRAPIIIQUE.

Les auricules droih' et gauche sont situées sur le même plan que la face antérieure du cœur. L'aui'icule droite embrasse l'aorte et l'auricule gauche l'artère pulmonaire.

Vartèi'e pulmonaire (AP, lig. 191) correspond à son origine à l'articulation chondro-sternale de la troisième côte gauche, et se prolonge à peu près jusqu'à celle de la seconde, où elle se bifurque.

En arrière d'elle naît l'aorte. Ces deux gros vaisseaux, situés d'abord sur un même plan antéro-postérieur, se croisent en X; l'aorte, redevenue superficielle, remonte derrière le sternum et change de direction au niveau du bord inférieur du cartilage de la première côte gauche (CA, fig. 191), pour former la crosse. Abandonnant alors le sternum, elle quitte le médiastin antérieur pour se porter horizontalement d'avant en arrière et gagner la face latérale gauche de la quatrième vertèbre dorsale, où elle prend le nom d'aorte descendante. F]lle fournit les artères bronchiques droite et gauche.

Il suffit de considérer les rapports de l'aorte ascendante avec la face postérieure du sternum pour comprendre l'usure et la perforation de cet os dans les cas d'anévrysme.

De la crosse de l'aorte naissent: à droite, le tronc brachio-céphalique ; à gauche, la carotide primitive et la sous-clavière gauches. Ces artères occupent la partie la plus élevée du médiastin antérieur ; elles sont recouvertes et croisées par le tronc veineux brachio-céphalique gauche.

La vpine cave supérieure descend d'abord parallèlement au tronc brachio-céphalique artériel et côtoie ensuite la portion ascendante de l'aorte; elle est située à leur droite. La veine cave supérieure commence au niveau du cartilage de la première côte droite et aboutit à la partie moyenne du deuxième espace intercostal du même côté (VCS, fig. 191). Elle est parallèle au bord droit du sternum. Une poi'tion de la veine déborde ce bord, l'autre partie est recouverte par l'os. Un instrument, introduit dans le premier espace intercostal droit et rasant le sternum, traverserait la veine cave supérieure.

Quatrième plan. — Face postérieure du cœur. Oreillettes. Veine cave inférieure. Veines pulmonaires. — La face postérieure du cœur présente à considérer les portions ventriculaire et auriculaire, situées sur un même plan. La portion ventriculaire, qu'un sillon vertical divise en deux parties à peu près égales, repose sur le diaphragme et médiatement sur la face supérieure du foie, qui en conserve l'empreinte.

L'oreillette droite répond à l'articulation chondro-sternale de la troisième côte droite (OD, fig. 191); YoreiUette gauche à l'articulation correspondante du côté gauche. Les parois des oreillettes sont très minces ; il est à peu près impossible qu'un instrument quelconque les atteigne sans pénétrer dans la cavité : aussi la blessure en est-elle encore plus grave ([ue celle des ventricules.

La veine cave inférieure répond au quatrième espace intercostal droit. Les veines /3t//?/«o«a/reS;, qui occupent la racine des poumons, correspondent, comme cette racine elle-même, au deuxième espace intercostal en avant.

Cinquième plan. — Portion postérieure du péricarde. ■ — Très rapprochée de la colonne vertébrale, cette portion peut être considérée comme la limite antérieure du médiastin postérieur.

Médiastin postérieur.

Limité en avant par la Irachée et les bronches dans son t;ers supérieur, et par le péricarde dans ses deux tiers inférieurs, limité en arrière par la colonne vertébrale, dont il suit la direction, le médiastin postérieur présente une direction verticale. 11 renferme les organes suivants : l'cpsophage et les deux nerfs pneumogastriques, qui lui sont accolés, l'aorte thoracique descendante, les artères et veines intercostales, la grande veine azygos, le canal thoracique, des ganglions lymphatiques, une abondante quantité de tissu cellulo-graisseux et les nerfs splanchniques.

On voit par cette énumération combien dOrganes importants siègent dans ce petit espace, et il est aisé de comprendre la gravité des plaies qui peuvent l'atteindre. Grâce à la profondeur où il est situé, à la protection que lui ofTrent le sternum et la colonne vertébrale, elles sont heureusement fort rares.

L'œsophage occupe la ligne médiane; j'en ai déjà indiqué la direction et les rapports précis qu'il affecte avec l'aorte et les nerfs pneumogastriques.

L'aorte descendante repose d'abord sur le côté gauche de la colonne vertébrale, puis sur la ligne médiane. Elle fournit les artères intercostales, œsophagiennes et médiastines postérieures. Lorsqu'un anévrysme occupe la position ascendante de la crosse de l'aorte, la tumeui- repousse le sternum en avant, remonte vers le cou, comprime la trachée, la bronche gauche, le nerf récurrent gauche, etc. S'il siège sur la portion thoracique, les symptômes sont très obscurs et le diagnostic fort difhcile. Le cœur, repoussé en avant, présente, indépendamment de ses propres battements, ceux que lui imprime l'anévrysme : aussi croit-on généralement alors à une maladie du cœur. La colonne vertébrale est usée peu à peu, et Blandin cite le cas d'un anévrysme de l'aorte thoracique qui, après avoir détruit les vertèbres et la partie postérieui'e des côtes, vint faire saillie à la région dorsale. La poche peut alors s'ouvrir dans le canal rachidien et déterminer une compression de la moelle.

La grande veine azygos, placée sur le côté droit de la colonne vertébrale, s'ouvre dans la veine cave supérieure après avoir décrit une courbure en forme de crosse, analogue à celle de l'aorte.

Le canal thoracique, appliqué d'abord sur le côté droit de la colonne vertébrale, entre l'aorte et la veine azygos, gagne ensuite la ligne médiane, se dirige à gauche, passe entre l'œsophage et la colonne vertébrale pour aboutir au confluent des veines jugulaires interne et sous-clavière gauches.

Des ganglions lymphatiques très nombreux entourent l'œsophage et l'origine des bronches. Ils sont susceptibles de subir toutes les dégénérescences dont j'ai parlé à propos des ganglions lymphatiques du cou : ainsi les voit-on, dans ladénie, par exemple, provoquer des phénomènes de dyspnée. Les ganglions sont le point de départ de presque tous les abcès qui se développent spontanément dans le médiastin postérieur. 11 est à peine besoin d'insister sur la gravité de ces abcès, qui s'accompagnent de dysphagie en comprimant l'œsophage, et de dyspnée plus ou moins intense en refoulant les poumons et les bronches. Ils peuvent s'ouvrir dans l'un de ces organes.

Une couche lâche et abondante de tissu cellulo-graisseux occupe le médiastin postérieur et environne les organes précédents. Elle communique en haut avec

le tissu cellulaire profond du cou et en bas avec celui de l'abdomen, mais il existe cette différence importante avec la couche sous-sternale du médiastin antérieur, que la communication se fait en bas, par l'orilice du diaphragme destiné à l'aorte. C'est cette voie que suivent certains abcès par congestion provenant d'une lésion de la colonne vertébrale, abcès qui peuvent ainsi fuser du cou dans le médiastin postérieur, puis dans l'abdomen, et venir faire saillie dans les fosses ischio-rectales en suivant toujours la colonne vertébrale.

Cette couche communique encore sur les côtés avec le tissu cellulo-graisseux sous-pleural qui occupe les espaces intercostaux : aussi les abcès par congestion, nés des parties latérales de la colonne vertébrale, viennent-ils faire saillie à la paroi thoracique en suivant cette voie.

Des abcès chauds rétro-pharyngiens ou rétro-œsophagiens peuvent également aboutir au médiastin postérieur.

Cette distinction très nette entre les deux couches de tissu cellulaire du médiastin, ainsi qu'entre les deux grandes variétés d'abcès qui s'y développent, est une des raisons qui m"ont engagé a maintenir, contrairement à l'opinion de Blandin et de quelques auteurs modernes, la division du médiastin en antérieur et postérieur, et non en portion cardiaque et sus-cardiaque.

Les nerfs splanchniques cheminent dans le tissu cellulaire du médiastin postérieur, ainsi que les artères et veines intercostales.

Les abcès, les anévrysmes, les tumeurs ganglionnaires avec toutes leurs dégénérescences (sarcome, tubercule, cancer), les cancers de l'œsophage, ceux de la colonne vertébrale, etc., sont les principales tumeurs que l'on observe dans le médiastin postérieur. La profondeur où elles siègent en rend toujours le diagnostic difficile ; elles ne se révèlent guère que par les troubles de la déglutition et de la respiration que détermine la compression de l'œsophage et de l'arbre aérien.

jD. — SOMMET DE LA POITRINE.

Le sommet de la poitrine correspond à la base du cou. Aucun diaphragme, aucun plan fibreux ne sépare entre elles ces deux régions; le tissu cellulaire est continu de Tune à l'autre.

L'orifice de communication entre le cou et la poitrine est elliptique, à grand diamètre transversal. Le contour en est limité : en avant par la fourchette du sternum, en arrière par la première vertèbre dorsale, latéralement par la première côte. Le plan de cet orifice est oblique en bas et en avant. L'obliquité est d'ailleurs variable suivant les sujets; une perpendiculaire abaissée de la fourchette du sternum sur la colonne vertébrale répond en général à la deuxième vertèbre dorsale, quelquefois à la troisième et même encore un peu plus bas.

Les organes que l'on y rencontre ont déjà été étudiés à propos de la région sous-hyoïdienne. Je rappellerai que sur une coupe horizontale prati([uée à ce niveau on trouverait d'avant en arrière :

1° Sur la ligne médiane :

La peau ; la couche cellulo-graisseuse sous-cutanée ; le feuillet superficiel de l'aponévrose cervicale ; les muscles sterno-mastoïdien, sterno-hyoïdien et sternothyroïdien; le feuillet moyen de l'aponévrose cervicale ; la portion horizontale de la veine jugulaire antérieure ; le tronc veineux brachio-céphalique gauche;

DE LA POITRINE. 63b

une couche aljondante de tissu cellulo-^raisseux renfermant des ganglions lymphatiques; la trachée-artère; l'œsophage et l'aponévrose prévertébrale.

"2° Sur les côtés:

Le prolongement des plèvres et du poumon, qui déborde la première côte d'un travers de doigt environ et quelquefois davantage ; les artères carotides et sous-clavières droites et gauches, les veines sous-clavières, les nerfs pneumogastrique et phrénique.

Au sommet de la poitrine, les deux nerfs pneumogastriques présentent des rapports diflférents : le droit est compris entre l'artère sous-clavière et le tronc veineux brachio-céphalique droits ; le gauche se trouve entre l'artère carotide primitive et l'artère sous-clavière gauches, qui lui sont pai-allèles.

Au même niveau, le nerf phrénique, situé en avant et en dehors du pneumogastrique, passe entre l'artère et la veine sous-clavière.