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Fig. 204. — Anneau crural vu du côté de la cavité abdominale. — Homme adulte. — Grandeur naturelle. — Côté gauche. 'La ligue poiutillée rouge représente une des anomalies de l'artère obturatrice.)

AC, arcade crurale.

AGI, artère circoaflpxe iliaque.

ACR, anneau crup.il.

AE. artère épigastri |uo.

.■ilE, artère iliaque externe.

AO, artère obturatrice.

CD, canal déférent.

£1, épine iliaque autéro-sup?rieuro.

FI, fa=cia iliaca.

F r, fascia transversalis.

GD, muscle grand droit de l'abdomen.

LG, ligament de Gimbcrnat.

MI, muscle iliaque.

MP, muscle psoas.

NC, nerf crural.

! OSI, orifice supérieur du canal inguinal. I RD, repli de Douglas.

V, vessie.

VIE, veine iliaque externe.

676 ANATOMIE ÏOPOGRAPIIIQUE.

A. Cûoper ;i\ait même pi'oposé (roiivrii' préalablement le canal inguinal el d'attirer en haut le cordon sperniatique pour débrider par-dessous. Mais, si l'on considère qu'il n'est pas en général nécessaire de faire un débridement étendu pour réduire une hernie: (|u"une fois un léger débridement opéré on peut agrandir l'oritice avec le doigt, le cordon sperniatique est suffisamment éloigné de l'anneau crural pour que l'on puisse sans aucune crainte débrider directement en haut dans l'étendue de o ou 6 millimètres au moins. On le peut d'autant mieux que le cordon enveloppé d'une couche celluleuse lâche glisse au devant de Finstrument, ainsi que l'a fait remarquer Yelpeau. Pour éviter la blessure du cordon, Dupuytren débridait en haut et en dehors parallèlement à la direction du cordon, mais il courait le risque d'atteindre l'épigastrique.

Les rapports de l'anneau crural nous démontrent donc qu'il est possible de débrider en avant sur l'arcade crurale^" en dedans sur le ligament de Gimbernat, en arrière sur le ligament de Cooper, tandis qu'il ne faut jamais débrider directementen dehors. Certaines anomalies artérielles doivent cependant faire modifier les règles du débridement, ce qui nous amène à parler des rapports de l'anneau crural avec les artères voisines.

Ces rapports existent avec l'artère épigastrique et surtout avec l'obturatrice, cette dernière étant à la hernie crurale ce que la première est à la hernie inguinale.

L'artère épigastrique, située en dehors de l'anneau, en est généralement distante de 12 à 15 millimètres, en sorte qu'elle ne court pas risque d'être blessée; d'ailleurs la présence delà veine fémorale empêche que l'on débride de son côté.

L'artère obturatrice naît à l'état normal de l'artère hypogastrique et ne présente aucun rapport direct avec l'anneau crural, mais elle offre des variétés d'origine qui modifient profondément ses rapports. Elle peut venir directement de l'iliaque externe, plonge alors dans le bassin, se porte vers le trou obturateur et n'affecte aucun rapport direct avec l'anneau. Son anomalie la plus importante consiste à naître de l'épigastrique. Tantôt le tronc commun à ces deux vaisseaux est très court, et l'obturatrice s'enfonce dans le bassin comme lorsqu'elle naît directement de l'iliaque externe ; lorsque le tronc commun est plus long, l'artère obturatrice passe au-dessus et en dedans de l'anneau crural et repose sur le ligament de Gimbernat près de son bord externe (cette anomalie est représentée par la ligne ponctuée rouge de la' figure 204). Dans ce dernier cas l'obturatrice se trouve donc répondre à la partie supérieure et interne du collet du sac. Cette dernière anomalie est heureusement assez rare : cependant, comme il est impossible de la prévoir, le débridement doit être combiné de façon à l'éviter autant que possible.

Il résulte de tout ce qui précède que le lieu d'élection pour le débridement de la hernie crurale étranglée est situé en dedans, mais non directement en dedans; on inclinera le tranchant du bistouri un peu en bas vers l'attache du ligament de Gimbernat à la crête pectinéale. On évite de cette façon la veine fémorale, l'artère épigastrique, le cordon spermatiqueet aussi l'artère obturatrice atteinte d'anomalie. Si pour une raison quelconque on ne pouvait débrider en dedans et en bas, on débriderait directement en haut, surtout chez la femme, dont le canal inguinal ne contient que le ligament rond.

CANAL CHUUAI.. Cil

Du canal crural.

Supposez trois plans lihreux [u'oloiigeant en bas jusqu'à renil)oucliui'e de la veine sapliène interne les trois bords qui circonserivent l'anneau, vous obtiendrez ainsi la formation d'un eanal prismatique et triangulaire auquel on donne le nom de canal entrât.

.1. Cloquet a présenté de ce canal une description (|ui, pour n'être pas tout à fait récente, n'en est pas moins excellente, et c'est elle que je me propose de suivre. Je fais seulement des réserves sur l'existence de l'orifice inférieur admis évidemment par l'auteur pour établir une analogie entre le canal crural et le canal inguinal.

La veine saphène interne, sous-cutanée dans presque tout son trajet, arrivée à une distance du pli de l'aine qui varie de () à 8 millimètres à 3 ou i centimètres suivant les sujets, traverse l'aponévrose d'enveloppe de la cuisse (fascia lata) pour se jeter dans la veine fémorale. Il existe donc, pour laisser passer la saphène à travers l'aponévrose fémorale (voyez OS, fig. 205), un trou dont la forme est olivaire. C'est ce trou que J. Cloquet, et avec lui la plupart des auteurs, désignent sous le nom d'orifice inférieur ou culané àw canal crural. Mais en ce point les parois de la saphène adhèrent intimement à l'aponévrose, et c'est cette adhérence même qui dans la hernie crurale empêche l'intestin de descendre à la cuisse et le force à se replier en haut vers l'arcade crurale. L'expression d'orifice inférieur du canal serait à la rigueur justifiée, si la hernie crurale s'y engageait quelquefois pour devenir sous-cutanée, mais il n'en est rien.

Le canal crural fait suite à l'anneau crural; il est beaucoup plus évasé en haut qu'en bas (fig. 205) et présente la forme générale d'une pyramide triangulaire tronquée dont la petite extrémité tournée en bas se continue au-dessous de l'embouchure de la saphène avec la gaine fibreuse commune aux vaisseaux fémoraux. Sa direction n'est pas rectiligne : il décrit une légère courbure dont la concavité regarde en avant et embrasse l'arcade crurale, nouvelle raison pour que les hernies crurales anciennes se portent au devant de l'arcade de Fallope au point de jeter parfois quelque obscurité dans le diagnostic différentiel entre la hernie inguinale et la hernie crurale.

La canal est triangulaire et présente à considérer trois faces; ces faces on parois sont la prolongation des bords qui circonscrivent l'anneau crural; elles sont donc : antérieure, interne et externe.

La paroi antérieure (relevée sur la figure 205) est formée par l'aponévrose d'enveloppe de la cuisse. Elle s'attache en haut à l'arcade crurale, ou, ce qui est plus exact, se continue au niveau du pli de l'aine avec l'aponévrose du grand oblique pour contribuera la formation de l'arcade crurale. Cette aponévrose est recouverte par les ganglions lymphatiques superficiels, qu'elle sépare des ganglions profonds situés dans l'anneau crural. Elle est donc traversée parun nombre variable de vaisseaux lymphatiques qui réunissent ces ganglions les uns aux autres. Hesselbach a donné le nom de fascia cribrifonnis à cette paroi antérieure du canal crural et plus spécialement à la partie de la paroi qui correspond à la loge lymphatique. On l'appelle cribriformis parce qu'elle est criblée de trous, mais je répète ce que je disais tout à l'heure à propos de

ANATOMIE TOPOGRÂPIIinUE.

GlUcclc.

Fig. 205. — Région du pii de l'mne et du triangle de Scarpa. — Côté droit; adulte 1/2 nature. — La cuisse est dans l'iibductiou et dans une lésfère rotation en dehors.

AC, anneau crural.

At, artère épigastrique coupée et attirée à l'extérieur.

(Elle naît ici uu peu plus bas que d'habitude.) AF, artère fémorale.

AP., apouévrose du muscle pectine.

BIP, Jiandelette ilio-pectiaée.

C, muscle couturier.

FC, fascia cril)riformis qui a été détaché en bas et renversé sur la paroi abdominale.

FP, artère fémorale profonde.

FS, fascia superficialis.

GC, ganglion lymphatique crural.

GP, ganglion lymphatique profond. GS, ganglion lymphatique inguinal superficiel.

CANAL CIUÎRAL.

la saphène, les vaisseaux adhèrent au poiii-loui' de ces trous qui, par conséquent, ne sont pas libres.

La paroi externe est formée par la gaine du psoas iliaque ou fascia iltaca, et la paroi interne par l'aponévrose du muscle pectine.

Comment ces trois plans tlbreux se comportent-ils l'un par rapport à l'autre ?

Sur les limites de la région circonscrite .par le couturier en dehors et le muscle moyen adducteur en dedans (triangle de Scarpa, tîg. 205), l'aponévrose d'enveloppe de la cuisse se continue avec celles des muscles psoas-iliaque et pectine : c'est pour cela que l'on décrit encore la première sous le nom de feuillet .superficiel dit fascia lata, et les secondes sous le nom de feuillet profond du fascia laia, en sorte que, si on l'envisage de cette façon, on peut dire que le canal crural est compris dans un dédoublement de l'aponévrose fémorale. Peu importe d'ailleurs, à la condition de rappeler que ce sont les mêmes objets qui portent des noms différents. On peutencoi-e comprendre le canal crural de la manière suivante : les muscles psoas-iliaque et pectine, doublés de leur aponévrose, sont inclinés l'un vers l'autre de façon à former une gouttière ; celleci est évasée en haut, étroite en bas par suite du rapprochement des deux muscles à leur insertion fémorale. La gouttière, occupée en partie par les vaisseaux fémoraux, est convertie en canal par l'aponévrose d'enveloppe de la cuisse: celle-ci passe comme un pont au devant des vaisseaux et va se lixer aux aponévroses qui recouvrent les muscles, c'est-à-dire aux bords delà gouttière.

Les frères Burns d'abord et Hey ensuite ont signalé l'existence d'un repli aponévrotique dépendant de l'aponévrose du pectine, se continuant en haut avec le ligament de Gimbernat en passant en bas sous l'angle d'union de la veine saphène interne et de la fémorale; ce repli tranchant, concave, à concavité dirigée en haut, rattache le feuillet superficiel du fascia lata à l'aponévrose du pectine. Les frères Burns l'ont appelé avec raison repli falciforme ; on l'appelle encore ligament de Hey. Ces auteurs lui ont attribué une grande importance dans l'étranglement delà hernie crurale, rôle qui ne me paraît pas invraisemblable.

Étudions maintenant sommairement la marche de la hernie crurale.

Le péritoine, qui recouvre l'anneau crural, est doublé d'une couche plus ou moins abondante de graisse dont quelques lobules peuvent s'hypertrophier. Ces lobules s'engagent dans l'anneau et attirent le péritoine avec eux. Ainsi se trouve formée la fossette crurale, qui constitue un commencement de hernie crurale et n'existe pas normalement. L'épiploon le plus souvent seul au début, on bien l'intestin et l'épiploon, ou l'intestin seul, ce qui est plus rare, s'engagent peu à peu dans cet anneau, repoussent les quatre couches qui lui servent de couvercle (péritoine, couche cellulo-graisseuse sous-péritonéale, fascia propria, septum crural) et arrivent dans l'intérieur du canal, dont ils distendent les parois. La hernie fait alors relief à la partie supérieure et interne de la cuisse, sous forme d'une tumeur généralement petite, arrondie et marronnée. A cette période, Malgaigne l'appelle hernie crurale interstitielle, expression trompeuse

LF, ligameat de Fallope ou arcade crurale. LG, ligament de Gimbernat.

5! A. muscle moyen adducteur.

XC, nerf crural.

os, orifice du fascia cribriformis destiné au passnge de la veiue saphène interne.

P, muscle pectine.

Pe, peau.

PI, muscle psoas et iliaque.

SI, veine saphène interne.

VF, veiue fémorale.

en ce que cette hernie ne ressemble en rienàce que j'ai décrit plus haut sous le nom de hernie inguino-interstilielle.

Malgaigne, comme auparavant Yelpeau, s'est laissé entraîner par la pensée séduisante, mais illusoire, d'établir une analogie entre la hernie crurale et la hernie inguinale, ce qui eût été très favorable pour l'étude. J'ai signalé plus haut la tentative infructueuse que M. Richet a faite dans le même sens pour la hernie ombilicale. C'est qu'en effet les trois grandes variétés de hernies, inguinale, crurale et ombilicale, diffèrent entre elles non seulement par le siège et les rapports, mais encore par l'étiologie, la marche, les symptômes et le traitement.

Arrêtée en bas au niveau de l'embouchure de la saphène interne, si la hernie continue à augmenter de volume, elle se recourbe légèrement de bas en haut, s'étale en travers et remonte jusqu'au niveau de l'arcade crurale qu'elle peut même recouvrir, en sorte que cette ligne de démarcation si nette entre les hernies inguinale et crurale tend à s'effacer, au grand détriment du diagnostic différentiel. A cette période l'intestin, coiffé des quatre couches énumérées précédemment, se trouve de plus recouvert parla paroi antérieure du canal ou fascia cribriformis, par le fascia superfîcialis, les ganglions lymphatiques superficiels, la couche sous-cutanée et la peau.

Que devient ensuite l'intestin? On a pensé, depuis les travaux d'Hesselbach et de Demeaux sur la hernie crurale, qu'il s'engageait par l'un des orifices du /ascm cr26r2ybr??zis et arrivait sous la peau, la hernie étant q\oy?> camplète. Chose plus grave, M. Demeaux a conclu de cette disposition que l'étranglement n'était jamais produit au niveau de l'anneau crural, mais bien au niveau de l'un des orifices du fascia cribriformis.

Je neveux pas contester absolument l'étranglement par le fascia cribriformis, bien qu'il me paraisse difficile à accepter, mais j'appelle de nouveau toute l'attention des chirurgiens sur ce point, qui offre une haute importance pratique.

Je répèle queles trous du /ascw cribriformis sont combléspar les vaisseaux qui les traversent. La pression exercée par les viscères distend peu à peu les membranes, les amincit, les accole l'une à l'autre, mais ne les perfore pas.

Si cette théorie, tout invraisemblable qu'elle soit, n'avait pas de conséquences pratiques, je ne m'en occuperais pas, mais elle est extrêmement dangereuse, et c'est à ce titre qu'il faut, à mon avis, la répudier complètement. M. Demeaux, voulant donner une consécration à sa théorie, a formulé ce précepte que dans la hernie crurale on pouvait débrider dans tous les sens, excepté en bas, afin d'éviter de blessser la saphène, précepte que je trouve reproduit sans commentaires dans la plupart des traités d'anatomie topographique. Or c'est l'un des plus mauvais qui aient jamais été formulés en chirurgie, et je ne doute pas que, s'il a le temps de pénétrer, de s'implanter dans la pratique, il cause la mort de bien des malades, car il expose à la blessure de la veine fémorale. Quand bien même la théorie soutenue par M. Demeaux serait vraie, son précepte n'en serait pas moins détestable, et voici pourquoi : lorsqu'on opère une hernie crurale étranglée, dit M. Demeaux, si on est obligéde débrider très profondément, ce n'est pas une preuve que l'étranglement siège à l'anneau, c'est que dans ces cas le fascia criOr ifoi'mis el Y (inneain ne sont séparés que par quelques millimètres et se confondent. Mais alors, si les deux orifices se confondent.

PAWOl POSTÉRIEURE DE L'ABDOMEN. 681

leurs rapi)orts deviennent identiques, et il faut agir comme si l'étranglement avait lieu au niveau de l'anneau.

En résumé, la hernie crurale classique, celle que l'on observe dans l'immense majorité des cas, se fait par la partie interne de l'anneau crural, en dedans des vaisseaux. Le collet du sac est en rapport : avec l'arcade crurale et le cordon spermatique en avant, la crête pectinéale recouverte du ligament de Cooper en arrière, le ligament de Gimbernat en dedans, la veine fémorale en dehors. La blessure de cette veine constitue un danger redoutable et toujours imminent dans le débridement de la hernie crurale, car le vaisseau n'est séparé des viscères que par l'épaisseur du sac.

Que l'étranglement soit produit par le collet du sac ou parla constriction d'une bride fibreuse périphérique; qu'il résulte de la perforation du septum crurale (Cloquet) ; d'un orifice anormal à travers le ligament de Gimbernat (Laugier); que ce soit le bord tranchant du ligament de Gimbernat (Gimbernat, Scarpa et la plupart des chirurgiens), ouïe repli falciforme, ligament de Hey (frères Burns, Hey), ou bien le fascia cribriformis (Hesselbach, Demeaux, Richet, Béraud, Malgaigne) : dans tous ces cas, quelle que soit la théorie, il, ne faut jamais débrider directement en dehors, sous peine d'ouvrir la veine fémorale ,' le lieu d'élection pour le débridement de la hernie crurale est en dedans et en bas.

Cette pratique a été d'ailleurs adoptée et longuement discutée par W. Lawrence dans son Traité des hernies.

La hernie crurale peut suivre un trajet différent de celui que je viens de signaler. C'est ainsi qu'elle passe derrière les vaisseaux cruraux, en avant de ces vaisseaux et même en dehors, dit-on; c'est pour cela que Yelpeau avait tenté de diviser les hernies crurales comme les inguinales en oblique externe, directe et oblique interne, division absolument inutile. Sabalier aurait trouvé l'intestin dans la gaine du muscle psoas et iliaque. Cloquet l'a rencontré dans la gaine du muscle pectine. Toutes ces variétés, assurément curieuses, sont si rares, qu'on est autorisé à n'en pas tenir compte dans la pratique.