A. — RÉGION DE LA FOSSE ILLIQUE INTERNE
La fosse iliaque interne se trouve très naturellement limitée par la portion du squelette qui porte ce nom. La crête de l'os iliaque en haut et en dehors, le bord antérieur de cet os en bas et en avant ou bien l'arcade qui sous-tend ce bord, le détroit supérieur du bassin et la symphyse sacro-iliaque en dedans, en constituent les limites.
Très légèrement excavée, la fosse iliaque est en grande partie remplie par le Ccecum à droite et par IS iliaque du côlon à gauche : on pourrait donc à la rigueur étudier cette région à propos de la cavité abdominale, ainsi que l'a
G82 ANATOiMIE ÏOPOGUAPIIIQUE.
fait Malgaigne : toutefois ses connexions avec les divers plans qui constituent la paroi de l'abdomen sont telles qu'il m'a semblé plus utile de rapprocher ces deux parties.
Recouverte par la paroi abdominale antéro-latérale, la fosse iliaque n'est accessible qu'à travers cette région : aussi l'exploration en est-elle assez difficile, surtout sur les sujets chargés d'embonpoint : il faut, pour y réussir, mettre la paroi dans le relâchement par la flexion de la cuisse sur le bassin et déprimer les parties molles avec la pulpe des doigts appliqués immédiatement au-dessus de l'arcade crurale.
Très peu développée chez les enfants, la fosse iliaque prend un accroissement marqué à l'époque de la puberté, surtout en hauteur chez les garçons et en largeur chez les filles.
Les organes que l'on rencontre dans la fosse iliaque sont peu nombreux et se présentent d'avant en arrière dans l'ordre suivant :
1° Le péritoine avec les intestins, qu'il enveloppe (caecum à droite, S iliaque à gauche) : c'est la couche péritonéo-intestinale;
"2° La couche cellulo-adipeuse sous-péritonéale. Sont compi'is dans cette couche : un chapelet de ganglions lymphatiques, l'artère et la veine iliaques externes, les artères spermatiques chez l'homme, utéro-ovariennes chez la femme, l'uretère;
3° Le fascia iliaca;
4° Une deuxième couche cellulo-adipeuse. Dans cette couche sont compris : les nerfs fémoro-cutané et génito-crural, l'artère circonflexe iliaque et l'artère ilio-lombaire ;
5° Les muscles psoas et iliaque et le nerf crural ;
6° Le plan osseux.
Avant de passer à l'étude de chaque couche en particulier, il me paraît utile de décrire la loge ostéo-fîbreuse de la fosse iliaque, ce que Velpeau appelait le canal iliaqw.
Ce qui domine dans l'anatomie topographique de la fosse iliaque, c'est la disposition du fascia iliaca. Cette aponévrose donne à la région un caractère spécial, elle imprime aux collections liquides une marche particulière et à peu près constante. C'est donc par cette aponévrose qu'il convient de commencer l'étude de la fosse iliaque pour prendre d'abord une idée générale de cette importante région.
Le fasc'm iliaca est un feuillet aponévrotique qui s'attache de tous côtés aux limites que j'ai assignées à la fosse iliaque, de façon à convertir cette fosse en une véritable loge ostéo-fibreuse, réservée au muscle psoas et iliaque.
Pour en faciliter l'étude, j'ai pratiqué plusieurs coupes de la fosse iliaque dans le sens vertical et dans le sens horizontal : il est impossible, en effet, de se faire une idée exacte et complète de cette aponévrose en ne l'envisageant que sur une fosse iliaque vue de face.
La figure 206, qui représente une coupe horizontale et transversale de la fosse iliaque, permet de comprendre la disposition respective des divers plans de la région, et aussi l'existence de la loge ostéo-fibreuse qui renferme les muscles psoas-iliaque et le nerf crural. Cette figure montre la manière dont le fascia iliaca se comporte en avant et en dehors au niveau de la crête iliaque, en arrière et en dedans au niveau du détroit supérieur du bassin.
PAUOl rOSTÉUIEURE DE L'ABDOMEN. 683
En avant ol on dehoi's. lo l'ascia so lixe très solidement àla créle iliaque el se
Fig. 206. — Coupe transversale et horizontale de la fosse iliaque interne passant par l'épine iliaque antéro-supérieure et par l'angle sacro-vertébral. — Côté droit. — Segment inférieur de la coupe. — Homme adulte.
AGO, aponévrose du muscle grand oblique de l'abdomen
(rouge).
C, caecum.
FI, fascia iliaca (rouge).
ET, fascia transversalis (rouge).
lE, artère iliaque externe.
II, artère iliaque interne.
!MI, muscle iliaque.
MP, muscle grand psoas.
MPP, muscle petit psoas.
NC, nei'f crural.
01, os iliaque.
P, périoste de l'os iliaque.
PE, péritoine (en pointillé noir).
PO, muscle petit oblique de l'abdomen .
S, sacrum.
SSI, symphyse sacro-iliaque.
T, muscle transverse de l'abdomen.
TSP, tissu cellulaire sous-péritonéal.
VI, veines iliaques.
continue en ce point avec l'aponévrose du grand oblique. E]n arrière de l'aponévrose du grand oblique, il donne insertion aux muscles petit oblique el trans-
ANATOMIE TOPOGRAPUIQUE.
verse; plus en arrière encore, il se conlinue avec le fascia Iransversalls, qui s"y attache presque à angle droit. Telle est la manière dont la cavité abdominale se trouve fermée" au niveau de la crête iliaque.
// » irii-n « * -
Fiff. .201
Coupe verticale antéro-postérieurc de la fosse iliaque interne pratiquée immédiatcmenl en dedans de l'épine iliaque antérieure et inférieure. (Atlulte.)
AGO. aponévrose du muscle grand oljlique (vouge).
C, caecum.
CM, muscle couturii'r.
FI, fascii iliaca (rouge).
FI', leuillet profond du fascia lata (rouge).
FS, feuillet superficiel du fascia lata (rouge).
FT, fascia transversalis (rouge).
MI, muscle iliaque.
P, péritoine (pointillé noir").
SP, tissu cellulaire sous-péritonéal.
En arrière et en dedans, le fascia iliaca se li.xe au détroit supérieur du bassin ; dans le point où porte la coupe représentée ligure 206, l'insertion a lieu au niveau de la syinpliyse saci'O-jliaque.
'AROI POSTÉRIEURE DE I/ARDOMEN.
De cette disposition résulle la formation d'nne loge ostéo-lil)rouso, plnsétroite en avant, heancoup pins profonde en arrière, dont la paroi interne est formée
AfrO V
Xhiic eLjV/cozet
Fig. 208. — Coupe verticale antéro-poste'rieure de la fosse iliaque interne passant par la partie
moyenne du canal inguinal.
AD, artère deférentielle.
AF, artère funiculaire.
AG. branche du nerf abdoniino-génital.
AGO, aponévose du muscle grand oblique.
AS, artère spermatique.
BS, bourse séreuse située au-dessous du psoas.
ce, cavité cotyloïde.
CD, canal déférent.
FL, fascia lata (rouge''.
FI. fascia iliaca ("rouge'l.
FT, fascia fransversalis frougo}.
liA. muscle grand aljducteur.
OC, Ijranclie du norf génito-cruj'al.
lE, artère iliaque externe.
MA, muscle moyeu adducteur.
OK, muscle obturati'ur externe.
P, péritoine (pointillé noir).
PA, petit adducteur.
PE, muscle pectine.
PI, muscle psoas et iliaque.
PO, muscle petit oblique.
T. muscle transverse.
TF, tète du fémur.
parle fasdn iliaca renforcé par le tendon du prd.it psoas. et la paroi externe par Tos iliaque.
686 ANATOMIE TOPOGRAPIIIQUE.
Comment se comporte le fascia iliaca en haut et en bas?
En haut, il s'attache à la lèvre interne de la crête iliaque, sui* le ligament iliolombaire, et se continue avec l'aponévrose qui recouvre le muscle carré des lombes (feuillet antérieur de l'aponévrose du transverse, flg. 210). Une gaine celluleuse très fine accompagne et recouvre le psoas jusqu'à ses insertions supérieures.
La disposition que présente le fasciailiaca en bas, au niveau de l'arcade crurale, est beaucoup plus compliquée. Elle varie suivant que l'on considère la moitié interne ou la moitié externe de cette arcade. Pour rendre sensible cette double disposition j'ai pratiqué les deux coupes verticales représentées sur les figures 207 et 208, passant, la jDremière par l'épine iliaque antéro-inférieure, la seconde par l'anneau crural.
Voici ce que nous montre la figure 207 :
Par suite de l'amincissement des bords inférieurs des muscles petit oblique et transverse, l'aponévrose du grand oblique et le fascia transoersalis, qui étaient très écartés l'un de l'autre au niveau de la crête iliaque, se rapprochent et se touchent au voisinage de l'arcade crurale : c'est dans l'angle de réunion de ces deux feuillets, et non plus sur le fascia iliaca, que s'insèrent les deux muscles. Quant au fasciailiaca, après avoir recouvert le muscle iliaque, il l'abandonne, se porte en avant et vient se fixer très solidement au point de rencontre de l'aponévrose du grand oblique et ànfasciatransversalis, c'est-à-dire à l'arcade crurale. Ainsi se trouve hermétiquement fermée la cavité abdominale à la partie externe de l'arcade crurale.
De cette même arcade on voit se détacher en bas le fascia lata, c'est-à-dire l'aponévrose d'enveloppe de la cuisse, en sorte que l'arcade crurale n'est pas une bandelette isolée, indépendante, comme on s'est plu à le dire, mais résulte de l'entre-croisement en ce point de l'aponévrose du grand oblique, du fascia transversalis, du fascia iliaca et du fascia lata, ainsi que je l'ai déjà fait observer plus haut.
Sur la coupe pratiquée au niveau de l'éminence ilio-pectinée (fîg. 208) on voit que le fascia iliaca ne s'attache plus à l'arcade crurale : il recouvre le tendon des muscles psoas et iliaque réunis et l'accompagne jusqu'au petit trochanter, où il se fixe. La loge ostéo-fibreuse du muscle iliaque envoie donc un diverliculum extra-pelvien à la partie supérieure et interne de la cuisse, fait d'où découlent d'importantes déductions pathologiques qui seront signalées plus loin.
Maintenant que la disposition générale de la fosse iliaque nous est connue, revenons en détail sur chacun des plans qui entrent dans sa constitution.
1° Couche périt onéo-intestinale . — Le péritoine tapisse toute la fosse iliaque interne. Remarquable en ce point par sa résistance et son extrême laxité, il se comporte différemment à droite et à gauche. A droite le péritoine n'entoure pas ordinairement le ca3cum dans toute sa circonférence, il ne lui forme pas de mésocœcum (fig. 206) ; l'intestin est au contraire appliqué contre la fosse iliaque, de telle sorte que la tunique musculeuse est en contact immédiat avec le tissu cellulaire sous-séreux. C'est à cette disposition qu'est due la propagation de la typhlite à la couche sous-jacente, et réciproquement l'ouverture dans le caecum des abcès développés sous le péritoine.
Le cœcum est donc moins résistant dans le quart postérieur de sa circonfé-
