PAROI POSTÉRIEUHE DE L ABDOMEN

rence, puisqu'il présente une enveloppe de moins : aussi est-ce en ce point qu'on observe le plus souvent les perforations de cet intestin, qu'elles se produisent de dehors en dedans ou de dedans en dehors. L'appendice iléo-cœcal peut être aussi le siège d'une perforation, à la suite de l'introduction d'un corps étranger, par exemple.

Le Ccecum sert fréquemment, chez les personnes qui sont constipées, de réservoir aux matières fécales, au point déformer tumeur; celle-ci est dure, bosselée, immobile, indolente, s'il n'y a pas d'inflammation de voisinage, mais elle devient bientôt très douloureuse, spontanément et à la pression, lorsque l'atmosphère celluleuse périccecale s'enflamme. Il n'est môme pas rare d'observer alors les symptômes d'une véritable occlusion intestinale, qui peuvent faire croire à l'existence d'une hernie ou à un étranglement interne (1). Ces tumeurs fécales du caecum ont été la cause de nombreuses méprises; bien des fois j'ai vu traiter de semblables tumeurs par les vésicatoires, la teinture d'iode, l'iodure de potassium, etc. : aussi, toutes les fois quon obs"rve chez un malade une tumeur de la fosse iliaque droite, il faut penser d'abord à Vaccumulation des matières dans le cxcum.

I/interrogatoire du malade mettra sur la voie du diagnostic, car il apprendra que les selles sont très rares, ou qu'à un moment donné elles ont été très rares; que les matières rendues sont des boules dures, sèches, arrondies, bosselées, noirâtres comme des trufTes, et font du bruit en tombant dans le vase. Le malade peut être atteint de diarrhée, bien que ces scybales remplissent encore le cœcum : le diagnostic devient alors plus difficile. 11 l'est également davantage lorsque la tumeur stercorale a provoqué un phlegmon de voisinage. Toutefois, si le phlegmon siège à droite et sur un homme, il est bon de donner plusieurs purgatifs successifs.

Le caecum reçoit la fin de l'intestin grêle : aussi l'incision pratiquée au niveau de la fosse iliaque droite donne-t-elle de grandes chances de découvrir une portion d'intestin très éloignée de l'estomac. C'est une des principales raisons qui ont conduit Nélaton à choisir la fosse iliaque droite pour pratiquer l'entérotomie, opération sur laquelle je reviendrai en étudiant la cavité abdominale.

A gauche le péritoine enveloppe l'S iliaque de toutes parts et lui forme un mésocôlon : aussi jouit-elle d'une certaine mobilité. L'S iliaque est même très mobile chez les enfants, ainsi que l'a fait remraquer Huguier, au point de se déplacer et d'occuper la fosse iliaque droite, circonstance qui apporte un obstacle sérieux à l'établissement d'un anus artiflciel par la méthode de Littre.

2° Couche cellulo-adipeuse sofis-péritonéale. — En arrière du péritoine existe une couche celluleuse extrêmement abondante (voir fig. 205). Cette couche

(1; Le premier jour de Tannée 1868, le hasard me fit appeler au séminaire de Saint-Sulpice pour examiner un jeune prêtre qui venait d'être pris, me dit-on, d'une hernie étranglée. Il devait quitter l'étahlissement le jour même, et c'est en faisant ses préparatifs de départ, en soulevant une malle, qu'il avait été pris d'une douleur subite et violente dans l'aine droite; survinrent en même temps des vomissements. Les médecins de l'établissement constatèrent l'existence dans l'aine droite d'une tumeur douloureuse au toucher, se prolongeant dans la fosse iliaque, et demandèrent un chirurgien pour réduire ou ofiérer cette hernie. Or tous les accidents s'évanouirent en vingt-quatre heures en même temps que la tumeur, à l'aide de purgatifs qui expulsèrent de nombreuses boules fécales noires. Ce jeune homme avait éprouvé une constipation opiniâtre; de plus, il était monorchide et présentait luie ectopie testiculaire inguinale droite dont il ne s'était pas aperçu jusque-là, ce qui avait contribué à faire porter le diagnostic hernie.

688 ANATOMIE TOPOGRAPllIQUE.

est très lâche, lamelleuse, et contient seulement quelques pelotons adipeux. Elle se continue sans ligne de démarcation avec le tissu cellulaire sous-péritonéal du bassin, et en particulier chez la femme avec celui des ligaments larges. Il en résulte que les inflammations qui se développent si fréquemment dans ces ligaments à la suite de l'accouchement se propagent avec la plus grande facilité au tissu cellulaire de la fosse iliaque. C'est l'inflammation de ce tissu qui constitue le phlegmon de la fosse iliaque. On peut se rendre très bien compte, sur nos coupes horizontale ou verticale de la fosse iliaque, du point où siège primitivement le foyer; le csecum et le péritoine en forment la paroi antérieure, et le fascia iliaca la paroi postérieure. Il ne faut pas être trop anatomiste en chirurgie, et toujours subordonner la marche des phlegmasies à la disposition des plans fibreux : on éprouverait de fréquents mécomptes, mais dans la région qui nous occupe les connexions qui existent entre \q fascia iliaca et le fascia Iransversalis sont si intimes et si puissantes, qu'elles impriment le plus souvent une marche spéciale au pus développé dans les diverses couches de la fosse iliaque. Ce point me parait être de la plus haute importance, et c'est principalement pour en fournir la démonstration que j'ai pratiqué les coupes précédentes.

Examinez la figure 207, elle est destinée à montrer la manière dont le fascia iliaca s'unit au fascia iransversalis au niveau de l'arcade crurale : le péritoine (figuré en pointillé noir) descend au devant du fascia iliaca et, arrivé à l'arcade crurale, où il n'adhère nullement, se réfléchit de bas en haut pour tapisser la face postérieure du fascia transversal is. Le tissu cellulaire sous-péritonéal de la fosse iliaq'ue se continue directement avec le tissu cellulaire sous-péritonéal de la paroi abdominale : il n'est donc pas étonnant que l'inflammation se propage de l'un à l'autre. C'est en efl"et la marche classique du phlegmon de la fosse iliaque; le pus peut rester circonscrit dans cette fosse, envahir le tissu cellulaire pelvien, ou remonter vers les lombes, mais, s'il descend, ce qui est le plus fréquent, il gagne la paroi abdominale antérieure et ne tarde pas à former un foyer que l'on sent au-dessus de l'arcade crurale. C'est en ce point que l'on aperçoit la fluctuation et qu'il faut donner issue au pus.

Le pus, en se développant au-dessous du péritoine, repousse nécessaiiement cette membrane en haut, la décolle du fascia iliaca et du fascia Iransversalis, ainsi que le démontre le schéma ci-joint (fig. 2U9). Il se forme ainsi dans la fosse iliaque un vaste foyer sous-péritonéal dont les parois sont limitées : en avant par le fascia Iransversalis, en arrière par le fascia. iliaca, et en bas par l'arcade crurale. Pour ouvrir cet abcès, il faut donc pratiquer au-dessus de l'arcade, dans le point où l'on sent la fluctuation, et en dehors de l'artère épigastrique, une incision horizontale, et traverser successivement avec le bistouri la peau et les fascias sous-cutanés, l'aponévrose du grand oblique, le petit oblique, le transverse et le fascia transversal/s ; on arrive alors dans le foyer sans avoir à se préoccuper du péritoine, qu'il est impassible de blesser. Il est utile d'ouvrir ces abcès aussitôt que l'on perçoit la fluctuation, pour empêcher le pus de fuser au loin et d'ulcérer le péritoine, accident qu'a signalé Grisolle dans son mémoire.

Ce même auteur a fait remarquer que le phlegmon de la fosse iliaque est plus fréquent chez l'homme que chez la femme, même en faisant entrer en ligne de compte les phlegmons d'origine puerpérale, assertion qui ne me parait

PAROI POSTËRIKlHîR DR L'ABDOMEN. 689

pas reposer sur un assez ^l'au^^ nombre de l'ails. I] se montre plus souvent à droite chez l'homme et à gauche chez ki femme.

Le phlegmon de la fosse iliaque se termine en général par suppuration. Il peut cependant se terminer par induration : on trouve alors dans la fosse iliaque et dans l'épaisseur de la paroi abdominale une masse plus ou moins

Fig. 209. — Schéma reprcsentant la disposition du foyer à la suite dun abcès de la fosse iliaque interne faisant saillie à la partie abdominale.

AGO, aponé\Tose du niuscl'-' grand oblique frouge). FI, fascia iliaca (rouge .

FL. fascia lata (rouge i.

FP, foyer purulent ayant soulevé le péritoine. FT, fascia transversalis (rouge).

volumineuse, quelquefois énorme, pouvant remonter jusqu'à l'ombilic, et remarquable par une dureté extrême; cette induration reste très longtemps stationnaire, mais la résolution marche vite en général quand une fois elle a commencé. Plusieurs fois j'ai pratiqué couche par couche jusqu'au centre de la tumeur une vaste incision qui a été suivie de bons résultats.

Le phlegmon de 'la fosse iliaque, surtout lorsqu'il n'est qu'une extension

TiLi-Aux. — Anat. top'jrjraphique. ■**

ANATOMIE TOPOGRAPllIQUE.

Fig. 210.— Fosse iliaque interne droite vue de face. — Homme adulte; Va nature.

A, aorte.

AC, arcade crurale.

CI, artère circonflexe iliaquf.

CL, muscle carré des lombes.

E, artère épigastrique.

FC, nerf fémoro-cutan?.

FI, fascia iliaca.

GC, nerf génito-crural.

I, muscle iliaque.

lE, artère iliaque externe.

Il, artère iliaque interne.

IP, artère iliaque primitive.

LG, ganglion lymphatique.

NC, nerf crural.

P, muscle psoas.

VC, veine cave inférieure.

VI, veine iliaque externe.-

TAROI POSTERIEURE DE L'ABDOMEN. WA

d'un phlegmon des ligaments larges, peut encore suivre, mais beaucoup plus rarement, une autre voie que la précédente. Les vaisseaux iliaques externes (artère et veine) forment la limite interne de la fosse iliaque et siègent (voir fîg. 200) dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Il est donc possible que le pus, au lieu de contourner Tarcade crurale, fuse le long de la gaine de ces vaisseaux, franchisse le bassin par l'anneau crural et vienne faire saillie à la face antéro-intei'ue de la racine de la cuisse. J'ai dernièrement ouvert dans mon service un vaste foyer de ce genre, d'origine puerpérale, développé du côté gauche, et j"ai pu m'assurer, en introduisant le doigt dans l'anneau crural, que tel était bien le trajet du pus.

La couche celluleuse sous-péritonéale de la fosse iliaque contient dans son épaisseur : l'artère iliaque externe avec ses deux branches collatérales, l'épigastrique et la circonflexe iliaque; la veine iliaque externe; une chaîne de ganglions lymphatiques qui recouvre ces vaisseaux ; l'artère ilio-lombaire; l'artère spermatique chez l'homme, utéro-ovarienne chez la femme, et l'uretère.

L'artère iliaque externe s'étend de l'iliaque primitive, c'est-à-dire de la symphyse sacro-iliaque, à l'arcade crurale ; elle longe le détroit supérieur du bassin et se dirige obliquement en bas, en dehors et en avant, suivant une ligne qui réunirait l'ombilic à la partie moyenne de l'arcade crurale.

Immédiatement au-dessus de cette arcade elle donne naissance à deux artères volumineuses, l'épigastrique en dedans, la circonflexe iliaque en dehors, et ne fournit plus aucune branche importante jusqu'à son origine. Cette artère est donc très favorablement disposée pour la ligature, puisque dans la plus grande partie de son trajet il n'existe pas de collatérales, de façon qu'il y a place pour la formation d'un caillot suffisamment long. La statistique démontre en effet que l'hémorrhagie secondaire a été moins souvent observée après la ligature de l'iliaque externe qu'après celle de la fémorale à la racine de la cuisse ; la gangrène n'étant pas plus à redouter dans un cas que dans l'autre, il en résulte qu'il vaut mieux lier l'iliaque externe que la fémorale à la base du triangle de Scarpa. L'artère iliaque externe repose sur le psoas, principalement sur le bord interne de ce muscle, dont elle est séparée par le fascia iliaca; la saillie que forme le psoas le long du détroit supérieur du bassin peut servir de point de repère dans la ligature, car on le sent aisément avec le doigt introduit dans la plaie.

Deux ordres d'incisions peuvent conduire sur le vaisseau: l'une parallèle à sa direction et l'autre perpendiculaire. La première, conseillée par Malgaigne, conviendrait surtout dans les cas oti l'on pourrait craindre d'avoir à remonter plus haut que l'iliaque externe, car elle donne plus de jour, mais elle expose davantage à la blessure du péritoine. L'incision perpendiculaire à la direction du vaisseau, c'est-à-dire parallèle à l'arcade crurale, est avec raison la plus employée. La coupe représentée sur la figure 208 porte précisément sur l'artère iliaque externe et permet de se rendre compte des couches qu'il convient de traverser pour la mettre à découvert.

L'incision, pratiquée immédiatement au-dessus de l'arcade crurale, doit commencer au niveau de l'épine iliaque antéro-supérieure et dépasser d'un centimètre environ la partie moyenne de l'arcade crurale. On divisera successivement les couches de la paroi abdominale en redoublant d'attention après la section des muscles petit oblique et transverse.

Au niveau de l'artère iliaque externe, le fascia iliaca accompagne le tendon du

692 âNâTOMIE topographique.

muscle psoas et n'adhère pas au fascia Iransversalis : cette dernière membrane s'attache en ce point à l'arcade crurale, mais ses insertions sont moins fortes qu'à la partie externe, en sorte qu'il est possible de les décoller avec le doigt. C'est pourquoi je donne le conseil, dans la ligature de l'iliaque externe, de ne pas diviser le fascia transversalis avec le bistouri, mais de porter les deux indicateurs dans la plaie, de les recourber en bas en pressant sur son angle interne, de façon à décoller le fascia transversalis, à le refouler en haut en même temps que le péritoine et le cordon spermatique, ce que l'on arrive à faire aisément. Bogros conseillait de rechercher d'abord l'artère épigastrique, ce qui me paraît inutile.

La veine iliaque externe, située en arrière de l'artère, lui est immédiatement accolée, d'où la nécessité de dénuder avec soin le vaisseau. La veine droite croise légèrement l'artère de bas en haut et de dedans en dehors ; la veine gauche reste située en dedans de l'artère et se dirige obliquement de bas en haut et de gauche à droite vers la veine cave inférieure.

Immédiatement au devant des vaisseaux sanguins se trouve la chaîne des ganglions lymphatiques iliaques externes (fîg. 210). Les vaisseaux efTérents des ganglions inguino-cruraux, les vaisseaux lymphatiques épigastriques et circonflexes iliaques, aboutissent à ces ganglions.

Les ganglions iliaques externes sont susceptibles d'éprouver les altérations organiques que j'ai déjà plusieurs fois signalées à l'occasion d'autres régions, et peuvent être envahis primitivement ou secondairement; la compression de la veine iliaque et l'œdème consécutif du membre correspondant sont ordinairement la conséquence des lymphadénomes iliaques.

Je ne fais que mentionner ici l'artère spermatique chez l'homme et utéroovarienne chez la femme, dont j'aurai à m'occuper à propos du testicule et de l'ovaire. L'uretère croise obliquement le psoas, passe en arrière des vaisseaux, et doit être soigneusement ménagé dans la ligature de l'iliaque externe.

La circulation artérielle de la fosse iliaque est entretenue par deux artères principales: la circonflexe iliaque, qui vient de l'iliaque externe, et l'ilio-lombaire (par sa branche horizontale seulement), provenant de l'iliaque interne. Ces deux artères fournissent de nombreux vaisseaux au muscle et à l'os iliaques. Elles s'anastomosent largement entre elles, ainsi qu'avec la dernière lombaire, et forment une voie collatérale importante dans le cas de ligature de l'iliaque externe.

3° Fascia iliaca. — J'ai déjà signalé la partie la plus importante et la plus difficile à comprendre du fascia iliaca, c'est-à-dire la manière dont il se comporte avec les plans fibreux du voisinage. Examiné isolément, le fascia iliaca se présente sous la forme d'une membrane fîbro-celluleuse formant une gaine complète aux muscles psoas et iliaque; ce que Yelpeau appelait canal iliaque n'a d'autres limites que ces muscles eux-mêmes.

Le fascia iliaca ne commence à prendre une réelle consistance qu'à partir du milieu de la fosse iliaque; plus haut il est réduit à une toile celluleuse extrêmement mince. Cependant, lorsque les muscles psoas et iliaque ou bien le tissu cellulaire qui les enveloppe s'enflamment, cette mince toile s'épaissit et suffit ordinairement à confiner le pus dans la gaine.

Vers le milieu de la fosse iliaque, le fascia iliaca s'épaissit brusquement et devient très résistant, au point de brider solidement le tendon des muscles dans

PAROI POSTÉRIEURE DE L'ARDOMEiN. 693

la gouttière que leur fournit le bord antérieur de l'os iliaque; il est composé de fibres horizontales reliées entre elles par le tendon du muscle petit psoas, qui se dirige verticalement et contribue ainsi à la solidité du fascia iliaca.

Arrivé à la racine de la cuisse, le iascia iliaca accompagne le tendon du psoas jusqu'au petit trochanter. Il envoie dans ce trajet, en arrière des vaisseaux fémoraux, un prolongement qui se continue avec l'aponévrose du muscle pectine; la figure :20o démontre très bien ce détail.

4" Deuxième couche cellulruse. — En arrière du fascia iliaca, dans la loge ostéo-fibreuse occupée par les muscles psoas et iliaque, se trouve une couche cellulo-graisseuse beaucoup moins épaisse que la couche sous-péritonéale. Elle est très mince et exclusivement celluleuse sur le psoas, un peu plus épaisse et parsemée d'ilôts graisseux sur le muscle iliaque. Cette couche se continue à la cuisse jusqu'aux insertions au petit trochanter. On rencontre dans son épaisseur les branches fémoro-cutanée et génito -crurale du plexus lombaire, qui occupent au bas de la région un dédoublement du fascia iliaca.

Cette deuxième couche cellulo-adipeuse, de même que la couche sous-péritonéale, est susceptible de s'enflammer, mais le pus suit un trajet différent: il passe sous l'arcade crurale, en dehors des vaisseaux fémoraux, et aboutit à la partie interne et supérieure de la cuisse, au niveau du petit trochanter.

5" Muscles //soas et iliaque. — Ces muscles remplissent la loge ostéo-fîbreuse formée par l'adhérence du fascia iliaca au squelette. Confondus en bas, ils sont distincts en haut, le psoas remontant jusqu'à la douzième vertèbre dorsale, tandis que les limites supérieures du muscle iliaque sont celles de la fosse de ce nom. Entre ces deux muscles, avant qu'ils se confondent, on trouve le nerf crural (fig. 210).

Le muscle psoas est fusiforme ; il s'attache aux disques intervertébraux des vertèbres lombaires, à des arcades fibreuses qui, s'étendant d'un disque à l'autre, convertissent en canaux les gouttières latérales du corps des vertèbres, et à la base des apophyses transverses. Au-dessous des arcades passent les artères lombaires et des fdets nerveux anastomotiques entre la moelle et le grand sympathique.

Le psoas longe le détroit supérieur du bassin, passe dans la gouttière limitée par l'épine iliaque antéro-inférieure en dehors et l'éminence ilio-pectinée en dedans, se réfléchit à ce niveau (c'est cette réflexion qui exige la présence en ce point d'une forte aponévrose destinée à empêcher le muscle de sortir de sa gouttière) en bas, en dedans et en arrière, passe en avant de la capsule coxofémorale, sur laquelle il glisse à l'aide d'une large bourse séreuse, et s'attache au petit trochanter.

Le muscle iliaque s'insère à la lèvre interne de la crête et à toute la surface de la fosse iliaque interne ; c'est un muscle rayonné dont les fibres se condensent en bas et en dedans pour se fixer sur le tendon du psoas et se confondre avec lui.

Le psoas renferme dans son épaisseur le plexus lombaire et l'origine des branches qui en naissent. Il faut en quelque sorte sculpter le muscle pour découvrir les nerfs. Les fibres présentent une finesse et une délicatesse spéciales; chez le bœuf, le psoas constitue le filet. C'est sans doute à cette texture qu'il doit de s'enflammer plus souvent que les autres muscles. On désigne cette inflammation sous le nom de psoitis.

694 ANATÛMIE TOPOGRAPIIIQUE.

Les sujets atteints de psoïtis prennent une attitude particulière, caractéristique. Le membre inférieur est dans la flexion, l'abduction et la rotation en dehors ; tout mouvement qui a pour but de corriger cette aptitude est extrêmement douloureux. La psoïtis se termine en général par suppuration, et l'on trouve alors la gaine des muscles remplie d'une sorte de bouillie gris noirâtre résultant de la fonte des fibres musculaires; au milieu cheminent les nerfs dénudés et isolés.

Les inflammations de la fosse iliaque occupent donc deux sièges bien distincts : le tissu cellulaire sous-péritonéal, et la gaine des muscles psoas et iliaque. Dans le premier cas, c'est le phlegmon de la fosse iliaque proprement dit; dans le second, c'est la psoïtis. La pathogénie, les symptômes, la marche et le pronostic de ces deux afî"ections, sont diff"érents, et je dois dire qu'un examen attentif du malade permet le plus souvent d'établir le diagnostic, surtout si on observe le début de l'afTection.

Je pense avec Malgaigne que le pus ne respecte pas toujours les barrières aponévrotiques, même dans la région qui nous occupe ; cependant il faut reconnaître que le fascia iliaca forme le plus souvent une hmite très nette entre les deux grandes variétés d'abcès de la fosse iliaque interne.

Les abcès froids démontrent encore cette vérité mieux peut-être que les abcès chauds. Nous verrons plus loin, en étudiant les lombes, que les abcès froids provenant de la lésion des vertèbres (et ils sont très fréquents) se divisent en antérieurs et postérieurs, suivant qu'ils naissent en avant ou en arrière du feuillet moyen de l'aponévrose du transverse (voir fig. 211). Il résulte delà situation et des insertions du muscle psoas sur les côtés de la colonne vertébrale que les abcès provenant d'une lésion des apophyses transverses, des parties latérales du corps des vertèbres ou des disques intermédiaires, occupent nécessairement l'épaisseur de ce muscle. Le pus descend peu à peu dans sa gaine, remplit la fosse iliaque interne, passe au-dessous de l'arcade crurale et vient former un foyer au niveau du petit trochanter. L'abcès présente alors la forme d'un sablier, et il est facile de faire refluer le pus de la cuisse dans l'abdomen, à travers la partie rétrécie qui correspond à l'arcade crurale.

Bien que le traitement des abcès par congestion d'après la méthode de Lister paraisse avoir donné de bons résultats, je pense encore qu'il ne faut les ouvrir que si la peau est sur le point de s'ulcérer, ou bien si l'abcès gêne considérablement par son volume, ce qui est rare.

6° Plan osseux. — Le squelette de la fosse iliaque interne est mince au centre, si mince qu'il est parfois transparent, et épais à la circonférence, surtout au niveau de la crête. L'os peut être fracturé par les projectiles de guerre ; la recherche et l'extraction des esquilles ou des projectiles ne peut se faire que par la région fessière. Si l'os iliaque est afl"ecté de carie vers son centre, il est possible qu'il se perfore et qu'un abcès vienne faire saillie à la fesse. On a parfois imité la nature: c'est ainsi que, au rapport de Blandin, Percy pratiqua plusieurs fois la térébration de l'os coxal pour donner issue au pus accumulé dans la fosse iliaque.

La crête iliaque se développe indépendamment du corps de l'os et reste cartilagineuse jusqu'à l'âge de quinze à seize ans. A cette époque des points d'ossification apparaissent disséminés sur la longueur de cette épiphyse dite marginale, et ce n'est qu'à l'âge de vingt à vingt-quatre ans qu'elle se soude au corps de l'os.