PAROI POSTÉRIEURE DE L'ARDOMEN

Or il n'est pas rare d'observer chez les jeunes sujets, à la suite d'une chute ou d'une pi'ession sur le bassin, un décollement de cette épiphyse, accident (|ui n'est d'ailleurs pas grave. Il n'est pas rare non plus de rencontrer des fractures isolées de la crête iliaque complètement ossifiée ; on peut saisir le fragment enti'e les doigts et lui imprimer des mouvements.

L'épiphyse marginale de l'os iliaf|ue peut être, moins fréquemment que celles des membres, il est vrai, le |)()iul de départ d'une ostéo-périostite qui s'accompagne, selon l'habitude, des accidents généraux les plus graves, et se termine par un abcès et la nécrose de l'os.

Disposition générale des aponévroses au niveau de l'arcade crurale.

L'étude successive de la paroi abdominale antérieure, du canal inguinal, du canal crural et de la fosse iliaque interne, nous a fait connaître l'aponévrose du muscle grand oblique, le fascia transversalis, le fascia lata, le fascia iliaca. Présentons maintenant un résumé synthétique des rapports de ces divers plans fibreux entre eux.

Et d'abord je rappelle que l'arcade crurale n'existe pas en tant que ligament indépendant : il n'y a pas de fibres étendues directement de l'épine iliaque antéro-supérieure à l'épine du pubis. Si Ton pratique sur l'arcade crurale une coupe verticale antéro-postérieure, sans aucune autre préparation, on voit nettement que cette arcade est un centre, une intersection où aboutissent cinq plans fibreux en dehors et trois en dedans (fig. 207 et 208).

En dehors, c'est-à-dire dans la moitié externe de l'arcade crurale, des cinq plans qui la constituent trois sont descendants, deux sont ascendants.

Les premiers peuvent être divisés en superficiel, moyen et profond. Le plus superficiel est l'aponévrose du grand oblique, le moyen le fascia transversalis et le troisième le fascia iliaca. Ces trois plans circonscrivent deux espaces : l'un antérieur, plus étroit, qui contient les muscles petit oblique et transverse ; l'autre postérieur, beaucoup plus grand, qui constitue la fosse iliaque interne; celle-ci est tapissée de tous côtés par le péritoine et contient le caecum à droite, rS iliaque du côlon à gauche et des circonvolutions de l'intestin grêle.

Les deux plans ascendants appartiennent à l'aponévrose fémorale ou fascia lata, qui présente un feuillet superficiel et un feuillet profond.

En dedans, c'est-à-dire dans la moitié interne de l'arcade, celle-ci n'est plus composée que de la réunion de trois plans qui, par leur rencontre, ferment très incomplètement la cavité abdominale : aussi observe-t-on souvent en ce point des hernies; c'est également cette voie que suivent les collections liquides pour passer de l'abdomen à la cuisse.

Deux plans sont descendants, ce sont: l'aponévrose du grand oblique en avant et le fascia transversalis en arrière; en s'unissant ils forment une gouttière, le canal inguinal, qui donne passage au cordon spermatique chez l'homme et , au ligament rond chez la femme. Le plan ascendant est le fascia lata réduit en ce point à son feuillet superficiel ; le feuillet profond est représenté par le fascia iliaca et l'aponévrose pectinéale, qui se trouvent écartés de l'arcade crui'ale par toute la profondeur de l'anneau crural.

(396 ANÂTOMIE TÛPOGRAPIIIQUE.

La région lonihaii'e correspond sur le squelette aux cinq vertèbres des lombes.

Plusieurs auteurs classiques ne présentent pas de cette région une description isolée, mais Fétudient comme une subdivision de la colonne vertébrale ou en même temps que la cavité abdominale. Il m'a para nécessaire de faire un chapitre particulier de la région lombaire, parce que ses limites sont faciles à déterminer et aussi à cause des lésions spéciales qu'on y observe et des opérations qui s'y pratiquent.

Intermédiaire aux régions dorsale, sacrée et fessière, la région lombaire présente la délimination suivante : en haut, le bord inférieur de la douzième côte ; en bas, la moitié postérieure de la crête iliaque. Ces deux limites sont naturelles et parfaitement nettes. Il n'en est pas de même de la limite externe. Pour Blandin, elle est formée par le bord externe du muscle sacro-spinal, et cependant cet auteur signale à propos de cette région": la hernie lombaire, la néphrotomie, l'entérotomie, etc.j qui n'ont aucun rapport avec la masse sacro-lombaire. Il faut donc reporter cette limite plus en dehors qu'on ne le fait d'habitude, et j'ai cru devoir considérer comme telle le bord postérieur du muscle grand oblique de l'abdomen.

Les deux régions, droite et gauche, réunies sur la ligne médiane, peuvent être envisagées comme une région unique, impaire, médiane, symétrique (avec cette réserve que le rein droit descend un peu plus bas que le gauche), étendue de la douzième côte à la crête iliaque dans le sens vertical, du bord postérieur du grand oblique d'un côté à celui du côté opposé dans le sens horizontal et de la peau au péritoine dans le sens antéro-postérieur. Elle affecte la forme d'un vaste quadrilatère plus étendu dans le sens horizontal cjue verticalement. Convexe de dehors en dedans, la région lombaire est concave de haut en bas. La concavité des lombes varie suivant les sujets et se trouve en général plus prononcée chez la femme que chez l'homme. L'attitude la modifie et les professions l'exagèrent parfois singulièrement, celles, par exemple, qui exigent de reporter en arrière le centre de gravité.

La concavité des lombes peut être pathologique : elle prend alors le nom de cambrure, (ïensellure lombaire, et constitue l'un des meilleurs signes de la coxalgie. La cambrure est en rapport avec le degré plus ou moins prononcé de flexion de la cuisse sur le bassin; c'est par son effacement et sa reproduction successifs que l'on juge du degré de flexion. Les malades, en effet, corrigent instinctivement la flexion du membre inférieur en cambrant leur région lombaire, c'est-à-dire en fléchissant les vertèbres des lombes sur le bassin, et c'est pour ne pas tenir compte de ce fait que beaucoup de praticiens, voyant dans le lit deux membres parallèles, ne s'opposent pas à la flexion de la cuisse qui atteint souvent l'angle droit avec l'abdomen, et laissent guérir les malades avec une difformité extrême souvent irrémédiable. On peut ramener le membre dans l'extension et donner au bassin sa forme primitive, si la coxalgie est récente, mais, lorsqu'elle date de plusieurs années, les déformations du squelette rendent en général le résultat fort incomplet, malgré l'emploi des plus vigoureuses manœuvres.

La région lojubaire peut présenter une courbure latérale qui est en yénéi'al une courbure de compensation liée à la scoliose dorsale.

Sur la ligne médiane, la région lombaire présente une gouttière étroite au l'ond de laquelle on sent le sommet des apophyses épineuses des vertèbres. J'ai t-léjà dit qu'une ligne horizontale menée par la crête iliaque correspond environ à l'apophyse épineuse de la quatrième vertèbre lombaire. Une saillie plus prononcée de l'une de ces apophyses doit toujours éveiller l'idée d'un mal de Pott.

Sur les côtés de la ligne médiane existent deux saillies arrondies formées par les muscles de la masse sacro-lombaire ; en dehors de ces saillies est un méplat correspondant au bord externe du muscle carré des lombes.

La région lombaire se compose des couches suivantes :

1° La peau;

2° La couche cellulo-graisseuse sous-cutanée;

3° L'aponévrose lombaire, à laquelle viennent s'unir : les aponévroses du grand dorsal et du grand fessier; celles du petit dentelé inférieur, du petit oblique, et le feuillet superficiel de l'aponévrose du muscle transverse;

4° La masse sacro-lombaire ;

o° Les apophyses transverses, les muscles intertransversaires et le feuillet moyen de l'aponévrose du transverse;

6° Le muscle carré des lombes et le ligament ilio-lombaire ;

7° Le feuillet antérieur de l'aponévrose du transverse ;

8° Une couche viscérale composée du rein avec son atmosphère cellulo-graisseuse et du côlon;

9° Le péritoine.

x\vant d'étudier en particulier chacune de ces couches, il est indispensable de l)ien connaître les attaches postérieures du muscle transverse, car ce sont les aponévroses de ce muscle qui forment en quelque sorte la charpente de la région lombaire.

Aponévroses postérieures du muscle transverse de l'abdomen.

On peut se rendre un compte fidèle de la disposition assez complexe de ces aponévroses sur une coupe horizontale, des lombes, analogue à celle que je représente figure 211. " " "'"■ .. .^

Le muscle transverse, arrivé à 7 ou 8 centimètres environ du sommet des apophyses transverses, s'insère sur une aponévrose qui, au niveau du bord externe du muscle carré des lombes, se divise en deux feuillets : l'un, antérieur, mince, passe en avant du muscle carré et va s'attacher sur le corps vertébral au niveau de labase de l'apophyse transverse ; l'autre, postérieur, beaucoup plus fort, continue le trajet de l'aponévrose dans la longueur d'environ 3 centimètres, puis, arrivé au niveau du bord externe de la masse sacro-lombaire, se subdivise à son tour en deux feuillets fort résistants qui vont s'attacher : l'antérieur au sommet de l'apophyse transverse, le postérieur au sommet de l'apophyse épineuse.

Telle est la disposition exacte de l'aponévrose du muscle transverse en arrière, et on voit qu'elle diffère légèrement de la description généralement admise : toutefois, pour plus de simplicité, il est permis de dire : l'aponévrose

698 ANATOMIE TOPOGRAPUIQUE.

(lu muscle Iransverse, parvenue au niveaudu ])oi'd externe du carré des lombes, se divise en trois feuillets, l'un antérieur, l'autre moyen, et le troisième posté-

fl.A

Fig. 211. — Coupe horizontale de l'abdomen passant par le corps de la deuxième vertèbre lombaire. — Côté droit. — Segment inférieur de la coupe. — Homme adulte ; V2 nature.

CA, côlon ascendant.

CL, muscle carré lombaire.

CR, capsule cellule-adipeuse périrénale.

DA, muscle droit antérieur de l'abdomen.

FA, feuillet antérieur de l'aponévrose du transverse

(rouge).

FM, feuillet moyen del'aponévrosedu transverse (rouge). FS, feuillet superficiel ou postérieur de l'aponévrose du transverse (rouge).

GD, muscle grand dorsal.

GO, muscle grand oblique de l'abdomen.

P, péritoine (pointillé noir).

PI, muscle psoas-iliaquc.

PO, muscle petit oblique.

R, rein.

SL, masse sacro-lombaire.

T, muscle transverse de l'abdomen.

VC, veine cave inférieure.

rieur. Ces trois feuillets se fixent : le premier au corps, le deuxième à l'apophyse transverse, le troisième à l'apophyse épineuse des vertèbres, et constituent

RKGioN 1.0 M BAI an:. - 699

deux loges ostéo-fibreuses ; Vnvxe de ces loges est antérieure, très étroite, aplatie dans le sens antéro-postérieur et destinée au muscle carré des lombes; l'autre est postérieure, beaucoup plus gi-ande, plus solidement close et remplie par la masse sacrodombaire.

Etudions maintenant successivement les divers plans de la région.

1" Peau. — La peau de la région lombaire, remarquable par son épaisseur et son peu de mobilité, parait être moins sensible que celle de la région antérieure de l'abdomen. Elle adhère sur la ligne médiane au sommet des apophyses épineuses, d'où la gouttière déjà signalée. Les plaies de la région lombaire sont rares; le voisinage du rein et du côlon ainsi que le peu d'épaisseur des parois abdominales en dehors de la masse sacro-lombaire les rend exceptionnellement dangereuses. Il en est de même des contusions, qui peuvent atteindre les vis- Ccres sans laisser de traces appréciables et provoquer les accidents consécutifs les plus graves.

:2'' Couclie cellulo-graisseuse sous-cutanée . — Cette couche est épaisse, dense, et peu chargée de graisse, surtout près de la ligne médiane. Elle se décompose en deux plans, l'un superficiel, très adhérent à la face profonde de la peau, renfermant de la graisse; l'autre profond, uni à l'aponévrose sous-jacente, et de forme lamelleuse. Plusieurs de ces lamelles, extrêmement résistantes, se détachent de l'aponévrose au niveau du méplat correspondant au bord externe de la masse sacro-lombaire, et vont se continuer avec l'aponévrose fessière.

La couche sous- cutanée de la région lombaire est l'un des sièges de prédilection del'épanchementtraumatiqae de sérosité sur lequel insista Morel-Lavallée. Les conditions anatomiques nécessaires à la production de cette lésion se rencontrent en elTet en ce point, à savoir: une peau résistante pouvant glisser, par l'intermédiaire d'un tissu lamelleux, snr un plan aponévrotique sous-jacent fortement tendu : qu'une pression énergique soit exercée obliquement à la surface des téguments, la peau se décolle sans se déchn^er, et il en résulte une cavité sous-cutanée plus ou moms vaste. Celle-ci ne tarde pas à se remplir, mais incomplètement, d'un liquide séro-sanguinolent, d'oîi le tremblotement caractéristique de ces sortes de poches.

3" Aponévrose lombaire. — L'aponévrose lombaire est la plus résistante de toutes celles du corps humain. La forme en est bien déterminée : c'est celle d'une ellipse, ou mieux d'un losange dont le diamètre vertical, qui est le plus grand, s'étend de la douzième vertèbre dorsale à la troisième pièce du sacrum; le diamètre horizontal va de l'épine iliaque postérieure et supérieure d'un côté à celle du côté opposé. Des quatre bords de ce losange, les deux supérieurs, obliques en bas et en dehors, sont les plus longs; ils donnent insertion aux fibres du grand dorsal; les deux bords inférieurs, obliques en bas et en dedans, donnent insertion aux fibres du muscle grand fessier. L'aponévrose lombaire reçoit de plus par ses bords l'aponévrose du petit dentelé inférieur, celle du muscle petit oblique de l'abdomen, et le feuillet le plus superficiel de l'aponévrose du transverse, qui se confond intimement avec elle (voir fig. 211).

Bien que très vaste, l'aponévrose lombaire n'occupe pas toute la région; elle n'arrive pas jusqu'au niveau du bord postérieur du muscle grand oblique de l'abdomen, qui en forme la limite externe.

Entre l'aponévrose et le bord du muscle, la paroi abdominale, très affaiblie.

ANATOMIE TOPOGIUPHIQUE.

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Fig. 212. — Région lomhuirp. — Homnir:> adulte do petite taille ; '/a nature.

Al. aponévrose lombaire!.

AT. apophyse transverse (l'une vertèbre lombaire.

CL, muscle carré lombaire.

FM, feuillet moyeu de l'aponévrose du transverse.

GD, muscle grand dorsal.

GF, muscle grand fessier.

GO, muscle grand oblique de l'abdomen.