muscle intertransversaire

MF, muscle moyen fessier.

R, ligne pointillée indiquant le point oii se trouve l'extrémité inférieure du rein droit.

SL, muscle sacro-lombaire, dont une partie a été enlevée pour faire voir les plans profonds de la région.

TL, triangle de J.-L. Petit.

dS"" C, douzième côte.

ne se compose plus que de la peau, des muscles petit oblique et transverse, et du péritoine.

Cette portion latérale de la région, bien différente de la partie médiane, est remarqualile par l'existence d'un petit espace triangulaire appelé triangle de J.-L. Pelit.

Examinez la figure '21:2, et vous verrez que les deux bords correspondants du grand dorsal et du grand oblique ne se touchent pas; de plus, le bord du grand dorsal est oblique en haut et en dehors, tandis que le bord du grand oblique est vertical. Ecartés l'un de l'autre en bas, ces deux muscles se rencontrent et se croisent à mi-chemin environ entre la crête iliaque et la dernière côte.

Ils interceptent entre eux un espace triangulaire, allongé dans le sens vertical. Les limites de ce triangle sont : en dehors, le bord postérieur du grand oblique ; en dedans, le bord externe du grand dorsal; en bas, la crête iliaque. La base du triangle est en bas. L'aire de cet espace mesure une étendue très variable suivant les sujets (il en est chez lesquels, les deux bords des muscles se touchant, il n'y a pas de triangle) ; il est occupé par les fibres les plus postérieures du muscle petit oblique, qui se trouve ainsi directement en rapport avec le tissu cellulaire sous-cutané et la peau.

Le triangle de J.-L. Petit correspond donc à une portion très faible de la paroi abdominale postérieure, et l'on conçoit que celle-ci cède dans certaines circonstances pour produire soit des éventrations, soit des hernies. Cette dernière lésion porte le nom de hernie lombaire.

Très rare, la hernie lombaire a surtout été étudiée dans ces derniers temps par M. H. Larrey, qui en a réuni vingt-cinq observations. 11 lui donne le nom de costo-iliaque, et Huguier celui de sus-iliaque, expressions qui ont le mérite d'en bien indiquer le siège. Cette hernie peut acquérir le volume des deux poings, et se réduit, en général, facilement. Il n'existe dans la science qu'un seul cas d'étranglement observé en 1738 sur une femme enceinte. Ravaton opéra la malade qui, après de graves accidents, guérit et accoucha heureusement.

4° Musse sacro-lombaire. — Si l'on pratique une incision verticale sur l'aponévrose lombaire, et qu'on écarte les deux bords comme sur la figure 212, on met à découvert la masse commune des muscles spinaux. Cette masse donne naissance aux trois muscles : sacro-lombaire, long dorsal et transversaire épineux. Elle prend origine dans la région sacrée, occupe toute l'étendue de la gouttière vertébrale, et la déborde même chez les sujets vigoureux,

La masse commune est emprisonnée dans la loge ostéo-fibreuse délimitée plus haut. Elle prend insertion sur les surfaces osseuses qui la circonscrivent, et aussi sur la face profonde d'une aponévrose brillante, nacrée, très résistante, confondue en bas avec l'aponévrose lombaire, et se terminant à la région dorsale.

Dans les points où l'aponévrose lombaire et l'aponévrose de la masse commune n'adhèrent pas ensemble, elles sont séparées par une couche de tissu cellulaire très lâche.

Il importe de faire observer que le bord externe de la masse sacro-lombaire est très nettement limJté par les feuillets aponévrotiques qui la brident, et que par suite ce bord est facilement appréciable au toucher. Il constitue le point

70'2 ANÂTOMIE TOPÛGUÂPlllQUE.

de repère le pUn important pour toutes les opérations qui se pratiquent sur la région : côlotoniie, néphrectomie, ouvertures des abcès périnéphrétiques, etc.

La région lombaire est le siège fréquent de douleurs qui constituent le lombago. Je préfère désigner cette affection sous le nom de lombalgie, qui ne préjuge rien sur la cause qui la détermine.

La lombalgie reconnaît un assez grand nombre de causes qui permettent de la distinguer en traumatique.rh,umatismale,idiopathique, symptomalique et sympathique.

La lombalgie traumatique, encore vulgairement appelée iowr derein^, consiste dans une douleur subite succédant à un violent effort, et reconnaissant sans doute pour cause une déchirure musculaire ou aponévrotique. La lombalgie rhumatisnïale se définit d'elle-même : c'est un rhumatisme de la masse sacrolombaire, le lombago proprement dit; il présente, comme le rhumatisme musculaire en général, la forme aiguë et la forme chronique. La lombalgie idiopathique ou essentielle n'est autre qu'une névralgie que Valleix a décrite sous le nom de névralgie lombo-abdominale, et qui siège sur le trajet des branches abdomino-génitales supérieure et inférieure : aussi trouve-t-on desjoom/s douloureux sur le trajet de ces branches.

La lombalgie symptomatique reconnaît un grand nombre de causes : ainsi les affections de la colonne vertébrale : ostéite, carie, néci'ose, arthrite ; les. maladies de la moelle et de ses enveloppes; les affections rénales et périrénales inflammatoires ou organiques, etc. 11 faut savoir que certains rétrécissements de l'urèthre, même peu prononcés, donnent lieu à des douleurs lombaires très tenaces qui ne cèdent qu'au passage des bougies. La lombalgie est un des symptômes constants de la colique néphrétique, etc.

Enfin on peut donner le nom de lombalgie sympathique à ces douleurs lombaires que l'on observe au début des fièvres graves, de la variole, par exemple.

5° Apophyses transverses, muscles intertransversaires, feuillet moyen de l'aponévrose du transverse. — Ce plan forme la paroi antérieure de la loge de la masse commune. Je ferai remarquer (fig. 211) la solidité du feuillet aponévrotique qui s'attache au sommet de l'apophyse transverse. Ce feuillet sert à délimiter très exactement les abcès froids de la région lombaire. Ceux-ci doivent être divisés en antérieurs et postérieurs, suivant qu'ils se portent vers la cavité abdominale du côté du péritoine, ou qu'ils se dirigent vers la peau. Or, tout abcès qui a pris naissance en avant de ce feuillet, c'est-à-dire au niveau des corps vertébraux, se dirige vers la cavité abdominale; ceux qui naissent en arrière, à la suite d'une carie des lames vertébrales ou des apophyses épineuses, viennent faire saillie à la peau.

6" Muscle carré des lombes et ligament ilio-lombaire. ~ Attaché en haut à la douzième côte et en bas à la crête iliaque, le carré des lombes est un véritable muscle intertransversaire. Quadrilatère, aplati, très mince, il n'offre qu'une faible résistance à la pression des liquides ou des viscères; en grande partie recouvert par la masse sacro-lombaire, il la déborde en dehors dans l'étendue de son tiers externe environ. Le ligament ilio-lombaire, qui s'attache à l'apophyse transverse de la cinquième lombaire d'une part, et au tiers postérieur de la crête iliaque d'autre part, fournit au carré des lombes ses insertions inférieures.

UÉC.ION LOMBAIRE. 703

7" Feuillet antérieur de l'aponévrose du Irnnsverse. — Ce feuilkit est si peu développé qu'il représeute plutùl uue toile celluleuse, surtout lorsqu'on le compare aux deux feuillets précédents. C'est entre ce feuillet et le muscle carré des lombes que cheminent les deux nerfs abdoniino-génitaux, branches collatérales du plexus lombaire.

8" Couche viscérale. — Le muscle carré des lombes étant enlevé, ainsi que la faible aponévrose qui le revêt en avant, on aperçoit un vaste espace limité eu haut par la douzième cote, et en bas par la crête iliaque. Cet espace est entièrement rempli par le rein et par le côlon; le rein en occupe environ le tiers supérieur, et le côlon les deux tiers inférieurs. La partie du rein débordant la douzième côte en bas représente environ la nioitié de la hauteur de cet organe ; il descend un peu plus bas à droite qu'à gauche, à cause de la présence du foie.

Dans le point où porte la coupe (fîg. 211), on voit que le rein et le côlon sont immédiatement en contact sans interposition du péritoine, le côlon en avant, le rein en arrière; de plus, on trouve le muscle psoas en dedans, couché le long de la colonne vertébrale. Il importe de remarquer que le rein est enveloppé de tous côtés par une capsule celluleuse qui l'isole du péritoine et dans laquelle s'accumule parfois une quantité énorme de graisse : c'est l'atmosphère cellulo-graisseuse du rein.

J'ai signalé plus haut la hernie lombaire comme spéciale à la région qui nous occupe; il est une seconde aflfection fort grave qui emprunte également à la région ses principaux caractères : je veux parler du phlegmon et de l'abcès périnéphrétiques.

L'abcès périnéphrétique est le plus souvent consécutif à un phlegmon du tissu cellulo- adipeux périrénal. Il peut succéder à une inflammation des calices, du bassinet ou de la substance rénale elle-même, à la suite des calculs ou de violences extérieures. Quelle que soit la cause de l'abcès, le pus est d'abord situé en avant du carré des lombes; il distend, puis traverse l'aponévrose antérieure de ce muscle, le muscle lui-même à sa partie externe, et vient faire saillie au niveau du bord externe de la masse sacro-lombaire dans le point oii j'ai signalé l'existence de la hernie lombaire.

Le foyer purulent, qui revêt souvent l'aspect d'un bissac, se trouve donc limité : en avant, par les faces postérieures du rein et du côlon lombaire; en haut, par la douzième côte; en bas, joar la crête iliaque; en dedans, par les corps vertébraux; en dehors il peut s'étendre plus ou moins loin dans l'épaisseur de la paroi abdominale.

Le pus ne respecte cependant pas toujours les limites précédentes : il peut se porter dans l'abdomen en ulcérant le péritoine, se faire jour dans le côlon, gagner la fosse iliaque, ou bien passer sous les côtes, traverser même le diaphragme et donner lieu à une vomique, mais jamais il n'occupe la loge de la masse sacro-lombaire. C'est donc à la partie externe de cette masse que le foyer vient ordinairement faire saillie, et c'est en ce point qu'il convient de pratiquer l'incision. Celle-ci sera faite verticalement, couche par couche, lentement ; si, arrivé profondément, on ne trouve pas le foyer, il sera préférable de substituer le doigt ou bien une sonde cannelée au bistouri, afin de ne pas s'exposer à blesser le rein ou le côlon.

A l'aide d'une incision analogue à la précédente on peut arriver aisément

70i ANATOMIE TOPOGRAPIIIQUl!:.

sur le rein, enlever des calculs et même pratiquer la néphrectomie. On peut se contenter d'inciser le rein, ce qui constitue la néphrotomie.

Depuis une dixaine d'années, les opérations sur le rein ont pris une grande extension et sont devenues en quelque sorte classiques. Il ne faut pas toutefois se dissimuler que l'ablation du rein constitue une grave opération et par le traumatisme qu'elle aécessite et par la suppression d'un organe qui peut être indispensable à la vie, lorsque celui de l'autre côté ne fonctionne pas régulièrement. Aussi toutes les fois que la simple incision paraîtra suffisante dans les cas de calcul, de p3'élo-néphrite suppurée, par exemple, est-ce à la népbrotomie extra-péritonéale qu'il faut donner la préférence. L'ablation totale du rein ou néphrectomie .sera réservée autant que possible au rein flottant douloureux, aux tumeurs solides de cet organe, et dans ce cas ce n'est plus la voie lombaire qu'il faudra suivre, si la tumeur est volumineuse, mais la voie transpéritonéale.

9° Péritoine. — Le péritoine forme la limite profonde de la région lombaire, mais il en est très écarté par suite de la présence du rein et du côlon, qui le soulèvent. Cet intestin en effet n'est pas ordinairement recouvert du péritoine dans toute sa circonférence ; une partie de sa face postérieure en est dépourvue, en sorte qu'en ce point le côlon repose directement sur le carré des lombes. C'est surtout pour ce motif que Callisen proposa de substituer la côlotomie lombaii^e à la côlotomie iliaque de Littre. S'il s'agit d'un nouveau-né atteint d'imperforation du rectum, et si la formation d'un anus artificiel par la voie périnéale d'après la méthode d'Amussat n'est pas possible, l'opération de Littre me paraît préférable à celle de Callisen, parce qu'elle est plus facile, expose moins à la perte de sang, et que d'autre part la seconde est loin de mettre toujours à l'abri de la lésion du péritoine. Mais chez l'adulte il n'est pas douteux que l'opération de Callisen doive toujours être préférée à celle de Littre ; elle est plus difficile, il est vrai, mais moins dangereuse, en raison de l'intégrité du péritoine. De plus, la situation de l'anus artificiel dans la région lombaire gêne moins le malade que lorsqu'il siège dans la fosse iliaque. La côlotomie lombaire gauche a été pratiquée plusieurs fois dans ces dernières années comme traitement palliatif du cancer du rectum, à condition qu'il remonte très haut, car, si la limite en est accessible, la rectotomie verticale linéaire me semble meilleure.

La côlotomie n'est certainement alors qu'un triste expédient, mais il n'en est plus de même lorsque le rectum est affecté de rétrécissement cicatriciel indilatable et inopérable par la voie ordinaire. La côlotomie lombaire gauche devient alors une excellente opération, la seule qui puisse sauver la vie du malade. Je l'ai pratiquée avec succès dans ces conditions en 1879 à l'hôpital Beaujon sur un jeune garçon atteint jadis de redite et qui avait subi de nombreuses opérations dans les hôpitaux de la marine. Le succès s'est maintenu jusqu'en 1884.

Pour découvrir le côlon à droite ou à gauche, il faut pratiquer une incision verticale le long du bord externe de la masse sacro-lombaire et dans la moitié inférieure seulement de la région, puisque plus haut on tomberait sur le rein; diviser successivement : la peau, la couche graisseuse sous-cutanée, le grand dorsal, le petit oblique, l'aponévrose du transerse, qui est unique en ce point, le carré des lombes et son aponévrose. On recherchera alors les fibres muscu-

laires de l'intestin, tont en se rappelant qu'il existe parfois un mésocôlon, et qu'alors cet organe est enveloppé de tous côtés par le péritoine, ce qui rend fatale la blessure de cette membrane ; la bandelette longitudinale serait un excellent point de repère, mais il n'y en a pas en arrière.

Si l'incision longitudinale conseillée par Callisen no donnait pas suffisamment de jour au fond de la plaie, on y ajouterait une incision horizontale en prenant soin de se rapprocher de la crête iliaque.

Il faut bien éviter^, au cours de l'opération, de pénétrer dans la loge des muscles spinaux. Je rappellerai en outre qu'il est très facile de confondre les fibres musculaires du carré des lombes avec celles de l'intestin.

Vaisseaux et nerfs de la région lombaire.

Les artères lombaires naissent à l'angle droit de la partie postérieure de l'aorte en arrière des piliers du diaphragme. En général, au nombre de quatre de chaque côté, chacune d'elles se dirige horizontalement en arrière dans la gouttière des corps vertébraux et gagne la base des apophyses transverses, où elle se divise en deux branches : l'une antérieure, pariéto-abdominale ; l'autre postérieure, dorso-spinale. La première est destinée aux parois abdominales et s'anastomose avec l'épigastrique et l'ilio-lombaire ; la seconde se distribue à la moelle et à ses enveloppes, ainsi qu'à la niasse des muscles spinaux.

L'anastomose des artères lombaires avec l'ilio-lombaire peut jouer un rôle considérable dans l'établissement de la circulation à la suite de la ligature de l'aorte. Sur un chien à qui j'avais pratiqué cette ligature et qui survécut, le sang avait exclusivement suivi cette voie collatérale.

hesiveines lombaires suivent un trajet identique à celui des artères et aboutissent à la veine cave inférieure.

Les vaisseaux lymphatiques sont superficiels et profonds ; les premiers se rendent aux ganglions de l'aine et les seconds aux ganglions lombaires.

Les nerfs proviennent du plexus lombaire et sont au nombre de deux. Ce sont: 1° la grande branche abdomino-génitale, qui naît du premier nerf lombaire, se dirige en dehors et en bas, traverse le psoas, marche en arrière du rein au devant du carré des lombes, et, arrivée au bord externe de ce muscle, s'engage entre le petit oblique et le transverse.

2° La petite branche abdomino-génitale naît également du premier nerf lombaire, suit le même trajet que la précédente a travers les couchas de la région et occupe une place identique.

TiLLAUx. — Anat. fopri(iraphiquf>.. 4o