CHAPITRE I

Uii péritoine.

Le péritoine est une vaste membrane séreuse, la plus étendue et aussi la plus importante du corps humain. Le péritoine présente une susceptibilité extrême ; bien que les nombreuses opérations pratiquées sur cette membrane dans ces dernières années aient démontré qu'il ne fallait pas s'effrayer outre mesure de ses blessures, il n'en reste pas moins constant que certains contacts, tels que celui de l'urine, des matières fécales et même du sang, déterminent souvent des accidents foudroyants que l'on a peine à comprendre.

Le péritoine offre à cet égard des différences bien remarquables chez les animaux : les plus graves traumatismes de la cavité abdominale sont absolument sans gravité chez la vache, tandis que le péritoine du cheval est très susceptible. L'espèce humaine offre-t-elle de ces différences? C'est possible.

Comme toutes les séreuses, le péritoine présente un feuillet pariétal en rapport avec la paroi abdominale et nn feuillet vîscera/ qui recouvre les viscères. Entre les deux feuillets se trouve la cavité péritoné aie . Cette cavité à l'état normal est virtuelle, c'est-à-dire que les deux feuillets sont au contact; elle n'apparaît que lorsqu'un liquide ou des gaz s'y épanchent. Elle diffère essentiellement des autres séreuses en ce qu'elle n'est pas close chez la femme ; l'extrémité externe

708 ÂNATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

de la trompe de Fallope communique en effet avec le péritoine, exemple unique d'une séreuse se continuant avec une muqueuse. Un certain nombre de faits pattiologiques importants que nous retrouverons plus tard résultent de cette communication.

A. — PÉRITOJNE PARIÉTAL.

Le feuillet pariétal du péritoine tapisse la face postérieure de la paroi abdominale.

Lorsque dans une plaie de l'abdomen ce feuillet a été divisé, on dit que la plaie est 'pénétrante. Il est souvent fort difficile en clinique de se prononcer à cet égard : si la plaie est étroite, si l'on n"a pas de renseignements précis sur la profondeur à laquelle a pénétré l'instrument, sur la direction qu'il a suivie, cela est même impossible. J'ajoute qu'il faut bien se garder de s'assurer du diagnostic en portant un stylet dans la plaie : on pourrait ainsi rendre pénétrante une plaie qui ne l'était pas. Toutefois dans le doute il est bon d'instituer le traitement comme si la plaie avait pénétré: condamner le malade au repos absolu, à la diète, lui donner de l'opium et, à la première menace de péritonite, faire une large application de sangsues et couvrir le ventre d'une vessie remplie de glace. Lorsque la plaie de la paroi abdominale est large, le diagnostic s'impose de lui-même, pai'ce que l'épiploon avec ou sans intestin s'y engage aussitôt et fait hernie à l'extérieur. On doit toujours soulever l'épiploon pour s'assurer de la présence de l'intestin : si ce dernier est sorti, il convient de le repousser dans le ventrele plus tôt possible, en débridant la plaie au besoin. Si l'épiploon estseul engagé, il ne faut pas, à mon avis, le réduire. On a plus de chances, en le réduisant, de déterminer une péritonite ; en outre, l'épiploon fait l'oflîce de bouchon et contribue à la fermeture plus rapide de la plaie. On se comportera ensuite comme dans le cas de plaie pénétrante simple sans issue de viscères. S'il y avait à l'extérieur une masse considérable d'épiploon, je suis encore d'avis qu'il ne faut pas l'exciser immédiatement. Au bout de quelques jours, alors que la plaie sera cicatrisée, que ses bords adhéreront à l'épiploon, on en pratiquera sans danger l'excision. Jai plusieurs fois employé dans ces cas avec avantage l'écraseur de Chassaignac. Il ne faut cependant pas trop se hâter d'agir, car des masses considérables d'épiploon peuvent diminuer peu à peu de volume et disparaître spontanément, non que l'épiploon rentre dans la cavité abdominale, ainsi qu'on la dit, mais parce que la suppuration le détruit insensiblement.

La profondeur à laquelle a pénétré l'instrument vulnérant dans la cavité abdominale n'implique pas nécessairement que l'intestin ait été atteint, car, ainsi que l'a fait observer Dupuytren, il peut avoir glissé entre deux anses intestinales. Le péritoine est loin d'offrir les mêmes dispositions dans tous les points de la paroi. Très mince au niveau de l'ombilic et dans le voisinage de la ligne blanche, il est dans ces mêmes endroits très adhérent par sa face profonde; on a pu croire pour ces deux raisons que la hernie ombilicale n'avait pas de sac, ce qui est une erreur, comme nous l'avons vu plus haut ; la peau et le péritoine sont si minces, tellement unis entre eux, surtout au centre de la hernie, qu'on les divise du même coup de bistouri et qu'il faut prendre garde d'intéresser en même temps les viscères.

Le péritoine pariétal est épais dans la région lombaire el les fosses iliaques ;

l'ERITOlN'K PAIUÉTAL. 709

il y affecte une couleur blauchAtre, oj>aliue ; de plus, il est dans ces régions doublé à sa face protoude d'une couche très lùche de tissu cellulaire graisseux, ce qui le reud très mobile. J'ai déjà dit que vers la partie inférieure de la paroi abdominale le tissu cellulaire sous-péritonéal revêtait un aspect membraneux qui lui avait valu le nom de fascia propria. J'ai insisté plus haut sur l'inflamuu^îion {dilegmoneuse de ce tissu dans la ft)sse iliaque.

Le péritoine pariétal est donc très mobile sur certains points de la paroi, il se déplace et glisse facilement. 11 est sollicité à se déplacer de deux manières, soit par une pression exercée sur sa face interne, comme ferait le doigt, par exemple, soit par une traction produite à sa face externe. Tel est le double mécanisme suivant lequel se produisent les hernies de l'adulte. La pression est déterminée par les viscères, la traction est exercée par les pelotons adipeux, qui s'engagent peu à peu dans les anneaux, les distendent et prédisposent ainsi à la hernie ; on conçoit que ces deux causes se réunissent en général pour la produire.

Sous l'influence de la pression et de la traction combinées, le péritoine glisse, se déplace, s'engage par l'un des anneaux ou plus rarement par une éraillure anormale de la paroi et constitue une poche que remplissent les viscères. Cette poche formée par le déplacement d'abord, et plus tard par la distension du péritoine pariétal, constitue le sac de la hernie. Au début, le sac est plus large au niveau de sa communication avec l'abdomen que vers son fond, mais à mesure que la hernie grossit la forme du sac change: le fond s'élargit, l'oritîce de communication se rétrécit, devient bientôt beaucoup plus étroit que le fond et prend le nom de collet.

Au niveau du collet du sac herniaire le péritoine et le tissu cellulaire qui le double s'épaississent à la longue. Il en résulte que le collet se rétrécit de plus en plus et peut même finir par s'oblitérer, si l'on s'est opposé au passage des viscères pendant un temps suffisant. Il présente, quand il s'est rétréci, l'aspect d'un anneau fibreux, blanchâtre, plus ou moins épais; on y peut observer encore des cicatrices radiées résultant du froncement du péritoine au pourtour de l'anneau, cicatrices que J. Cloquet, à qui l'on doit ces connaissances, a appelées stiçpnales. ■

Le collet du sac peut donc s'oblitérer par suite d'un rétrécissement successif. M. Demaux attribuait ce résultat à la force de rétraction du collet. Sans contester ce mode de guérison des hernies, Malgaigne pense qu'elle peut également être obtenue par des adhérences spontanées produites sous l'influence de la pression d'un bon bandage. Suivant lui, il faut pour cela un temps assez long qui varie de 3 à 4 mois chez l'enfant, jusqu'à 18 et 20 mois chez l'adulte ; il faut que pendant ce temps la hernie n'entre jamais dans le sac et que le bandage soit porté jour et nuit ; il faut en outre que la pression du bandage s'exerce sur une certaine étendue. Cette dernière condition est indispensable, et c'est parce qu'elle ne peut être remplie, dit Malgaigne, dans les hernies directes ou dans celles assez anciennes pour que les deux orifices du canal inguinal se soient confondus, que la guérison ne s'obtient pas. La hernie crurale ne peut non plus arriver à guérir par ce mécanisme pour la même raison.

L'étranglement dans les hernies se fait-il par le collet du sac ou par le pourtour de l'anneau ? Grosse question, puisque sa solution entraîne une différence profonde dans le mode de débridement : si l'étranglement est produit par le

collet du sac, il faut ouvrir ce dernier, c'est-à-dii-e ouvrir la cavité péritonéale; si c'est l'anneau qui étrangle, il n'est pas nécessaire d'ouvrir le péritoine; on fait la kélotomie exlei-ne, opération infiniment moins grave que la kélotomie inteime. Il n'est pas douteux que les deux modes d'étranglement existent : l'expérience clinique le démontre surabondamment. Un grand nombre de réductions ont été opérées après simple débridement de l'anneau, ce qui prouve que le collet du sac n'étranglait pas; d'autre part, nombre de fois, à la suite d'un taxis forcé, la réduction ayant été opérée en masse, l'étranglement a persisté dans le ventre, preuve que l'étranglement était bien produit par le collet du sac.

Peut-on reconnaître, avant d'opérer, si l'étranglement est produit par l'anneau ou par le collet?

Il en est malheureusement de cette question comme de tout ce qui touche aux hernies en général. Les cas sont si variés, les lésions que l'on rencontre sont si souvent imprévues et impossibles à prévoir, qu'il semble que l'expérience, loin d'éclairer le chirurgien, en arrive plutôt à jeter du doute dans son esprit. Cependant, lorsque la hernie est ancienne et volumineuse, lorsque le collet du sac a subi les modifications que j'ai signalées plus haut, il est probable que c'est lui qui étrangle : mais, à cette période de la hernie, collet du sac et anneau sont souvent adhérents l'un à l'autre et ne font qu'un. Si au contraire la hernie est petite et récente, il est probable que l'étranglement se fait par l'anneau, mais il est impossible de résoudre absolument la question avant l'opération, et même en opérant est-il souvent très difficile de s'en rendre compte.

Les principales objections que l'on peut faire à la kélotomie externe sont les suivantes :

1° Elle ne réussit pas, si l'étranglement a lieu par le collet; on s'expose alors, en n'ouvrant pas le sac, à repousser dans le ventre la partie étranglée et l'agent d'étranglement.

2° En réduisant sans ouvrir le sac, on ne peut se rendre compte de l'état de l'intestin et l'on court le risque de réduire une partie gangrenée. Cette objection est la plus importante et a retenu jusqu'à ce jour la plupart des chirurgiens français.

3° L'étranglement se fait quelquefois dans l'intérieur du sac lui-même, à travers l'épiploon ou par une bride épiploïque : il est donc alors indispensable d'ouvrir le sac pour lever l'étranglement.

4° Dans les vieilles hernies, le collet du sac et l'anneau adhèrent parfois si intimement l'un à l'autre, qu'ils sont confondus.

Il en résulte que la kélotomie externe ne réussira généralement pas dans les anciennes hernies, et qu'elle convient principalement aux petites hernies, aux étranglements que l'on peut appeler aigus. Dans ce dernier cas même la kélotomie externe devra être repoussée lorsque les phénomènes locaux et généraux seront de nature à faire craindre la gangrène de l'intestin.

Je ne me dissimule pas combien ces préceptes sont vagues, et c'est pour cette raison que la kélotomie externe, née en France, est pratiquée àl'étranger beaucoup plus que chez nous, où elle a tant de peine à s'acclimater.

En Allemagne, Key, Luke et surtout Schuli, ont publié des statistiques très favorables à la nouvelle mélliod", dont voici une description très complète :

« Lorsqu'on a découvert le sac herniaire et qu'on l'a dégarni jusqu'à l'anneau des graisses et des membranes qui le couvrent, on prend une sonde plate cour-

PÉIUTOINK VISCÉKAL. 711

bée par son bout et cannelée dans son milieu; on l'insinue entre l'anneau et le sac ; on passe la pointe du bistouri dans sa cannelure pour couper ce qui se trouve dans l'anneau engagé sur le bout de cette sonde, et, si l'on croit n'en avoir pas assez coupé poui- débrider sunisaniment l'anneau, on continue de pousser cette sonde plate sous l'anneau et de couper tout ce qui se trouve sur la sonde : par ce moyen, le sac reste en entier et, l'anneau devenu moins serré, les parties renfermées dans la hernie sont moins à la gêne, et l'on peut les faire rentrer en les poussant avec douceur. Il y a plus de trente ans que j'ai mis cette méthode en pratique pour la première fois, et elle m'a réussi. »

Or, cette description si limpide de la nouvelle méthode des Allemands, je la copie dans J.-L. Petit.

B. — PÉRITOINE VISCÉRAL.

Le péritoine viscéral affecte une disposition extrêmement compliquée (je laisse ici de côté la portion qui nous intéresse le plus, à savoir, celle qui est en rapport avec la vessie, le vagin et le rectum, me réservant d'y revenir longuement en étudiant ces organes).

Tantôt le péritoine passe simplement au devant des organes sans leur former d'enveloppe : ainsile rein, la deuxième et la troisième portion du duodénum, le pancréas, de façon à constituer un espace rétro-péritonéal qu'occupent ces viscères. De cette disposition il résulte que les tumeurs développées dans cet espace sont situées derrière le paquet intestinal. En conséquence, si la percussion révèle la présence d'une anse d'intestin en avant d'une tumeur, il est très probable que celle-ci sera développée aux dépens de l'un de ces trois organes et en particulier aux dépens du rein. D'autres fois le péritoine enveloppe les viscères incomplètement : c'est ce que l'on voit pour le caecum, une portion du rectum, pour les côlons ascendant et descendant. Ces derniers organes sont donc, dans une certaine partie de leur circonférence, en contact direct avec le tissu cellulaire sous-péritonéal : aussi peut-on pénétrer dans leur cavité, ainsi qu'on le fait dans le côlon descendant, par exemple, en suivant la méthode de Callisen, pour établir un anus artificiel sans ouvrir le péritoine.

Le plus ordinairement le péritoine fournit aux viscères une enveloppe complète ; les deux feuillets de cette gaine se réunissent et forment un repli qui fixe l'intestin à la paroi postérieure de l'abdomen : ainsi sont formés le mesocôlon, le mésorectum, le mésentère, etc.

Le mésocôlon et le mésorectum, le mésocsecum, quand il existe, sont extrêmement courts et permettent à peine le déplacement des viscères qu'ils entourent : aussi ne trouve-t-on qu'exceptionnellement ces derniers dans les hernies.

Le mésentère, au contraire, se présente sous l'aspect d'une lame épaisse, quadrilatère, fixée par un de ses bords à la colonne vertébrale et contenant dans l'autre l'intestin grêle tout entier, moins le duodénum. Supposez une bande longue do plusieurs mètres et large de 12 à 16 centimètres, dont vous avez froncé l'un des bords de façon à le réduire à la longueur de 10 à 15 centimètres environ, et vous aurez une idée du mésentère. L'intestin est compris dans le bord non froncé et décrit par conséquent de nombreuses circonvolutions.

Le mésentère présente une hauteur qui permet à l'intestin grêle une grande mobilité ; celui-ci flotte dans la cavité abdominale, se porte à droite ou àgauche et se laisse facilement déplacer par toutes les tumeurs qui se développent dans

712 ANATOMIE TOFOGRAPilIQUE.

le ventre. De cette mobilité il résulte que Tintestin grêle forme presque toujours le contenu des hernies. Cependant Malgaigne a fait cette remarque intéressante qu'à l'état normal le mésentère n'est jamais assez long pour permettre à l'intestin de franchir d'emlDlée le canal inguinal ouïe canal crural, nouvelle preuve, dit-il, que les hernies ne sauraient arriver que par degrés à leur entier développement.

Le mésentère présente une direction oblique de haut en bas et de gauche à droite ; il s'étend du corps de la deuxième vertèbre lombaire à la symphyse sacro-iliaque droite et forme une cloison antéro-postérieure qui divise la cavité abdominale en deux parties, l'une droite, l'autre gauche. Il suit de là que, lorsqu'un épanchement se produit à droite du mésentère, le sang se dirige vers la fosse iliaque droite et non vers la gauche. Le sang épanché à gauche du mésentère descend dans le petit bassin : c'est ainsi qu'on s'explique pourquoi les épanchements de sang sont plus fréquents dans la fosse iliaque droite que dans la fosse iliaque gauche.

Cette question des épanchements sanguins de l'abdomen avait beaucoup occupé les chirurgiens de la deuxième moitié du dix-huitième siècle, à l'occasion du mémoire de Petit le fils, qui prétendait que le sang s'épanchait difficilement dans la cavité à cause de la résistance des parois abdominales et des viscères, qui fait en quelque sorte office de compresseur sur l'orifice du vaisseau. Cette opinion, attaquée surtout par Garengeot, n'est pas juste et ne se discute plus.

Le mésentère forme un repli très épais. Dans son épaisseur et à sa racine se trouvent l'aorte et la veine cave inférieure, puis les artères et les veines mésentériques, des vaisseaux et ganglions lymphatiques nombreux, des nerfs et du tissu cellulaire. Il contient également des fibres musculaires lisses. Si dans l'anus contre nature les deux bouts de l'intestin rentrent peu à peu dans la cavité abdominale, ce phénomène est en grande partie dû à la contraction de ces fibres musculaires.

Il est un mode de réduction des hernies étranglées qui consiste à donner au malade une attitude telle que la tête soit très inclinée et les pieds élevés. Cette méthode peut réussir alors que des efforts considérables de taxis ont échoué. Le poids de la masse intestinale joue un rôle important sans doute dans la production du résultat, mais on a aussi invoqué avec raison les tractions exercées par le mésentère. Ces mêmes tractions ne sont sans doute pas étrangères à la réduction spontanée de certaines hernies présentant un étranglement peu serré.

La profondeur à laquelle siège le mésentère le protège en général contre les contusions de l'abdomen ; cependant il peut être atteint isolément ; j'ai observé à Lariboisière un jeune homme qui, serré entre deux tampons de wagon, présenta une déchirure du mésentère : cet organe était complètement détaché de la colonne vertébrale.

Le mésentère est susceptible de contenir un certain nombre de tumeurs dont l'histoire n'est pas même ébauchée. On ne connaît ni leur mode de développement, ni leurs symptômes. Cependant, lorsqu'une tumeur occupe la cavité abdominale, qu'elle est mobile, flottante même, qu'on peut la faire alternativement passer à droite et à gauche de la ligne médiane, lorsqu'il existe en avant une ou plusieurs anses d'intestin, il y a de grandes probabilités pour que cette tumeur ait son siège dans le mésentère. Une tumeur du grand épiploon

PÉKlTOlNb; VlSCEliAL. 713

présenterait un certain nombre de ces caractères, mais il n'existe jamais d'anse intestinale en avant d'elle. Quant au rein flottant, sans parler des signes qui lui sont propres, il occupe en général un des côtés de l'abdomen, et ne peut être reporté d'un côté à l'autre de la ligne médiane. J'ai pratiqué en 1880 lagastrotomie sur un homme atteint d'une tumeur du mésentère dont nous n'avions alors soupçonné ni la nature ni le siège avant l'opération : j'ai été assez heureux pour obtenir la guérison. Le fait est si rare et si instructif que je crois bon de le consigner dans cet ouvrage tel que je l'ai fait connaître à l'Académie de médecine (1).

(1 1 Au nom de M. le docteur Millard, mou collègue à l'hôpital Beaujon, et en mon nom propre, je viens présenter la relation d'un fait qui nous a paru digue de fixer votre attention : il s'agit de l'ablation chez un homme d'un kyste du mésentère pris pour une invagination chronique de l'intestin et traité par la gastrotomie.

Un homme, âgé de trente et un ans, le nommé Alfred Pady, employé, se trouvait, le 35 mai ISSO, vers 7 heures du soir, sur le boulevard Bonne-Nouvelle, en parfait état de santé, lorsqu'il ressentit tout à coup dans le ventre une douleur tellement violente qu'il fut dans l'impossibilité absolue d'avancer. Il avait le tronc plié en deux, et c'est dans cette attitude que, après un quart d'heure de repos, il put regagner son domicile. Il se coucha, mais ne put dormir ni se tenir au lit, et, selon son expression, il passa toute la nuit à se rouler par terre. Plusieurs lavements qu'il prit furent sans résultat et, à partir de ce moment, il resta constipé. J'insiste sur ce début subit de la maladie et sur la constipation qui se manifesta aussitôt.

Le 2g mai, il ne put prendre une minute de repos, et les douleurs contiiuièrent à présenter un degré d'acuité extrême, malgré tous les calmants que lui administra M. le docteur Decori.

Le '27 au matin, il se fît porter à la consultation de l'hôpital Lariboisière, et on lui fit remarquer qu'il avait une tumeur dans le côté droit du ventre, ce dont il ne se doutait nullement. On lui dit qu'il avait un rein flottant. Cet état persista pendant huit jours : alors le caractère des douleurs se modifia. Au lieu d'être permanentes, les douleurs revinrent par crises, durant une heure, en se renouvelant une dizaine de fois dans les vingt-quatre heures. C'était, disait-il, comme du feu qui lui brûlait l'estomac et se répandait dans le ventre. Les crises apparaissaient surtout après l'ingestion des aliments.

Le 11 juin, il se rendit à Beaujon à la consultation de M. Millard et lui dit qu'il avait un rein mobile. M. Millard le reçut dans son service.

On fut alors témoin des crises que je viens de signaler. Aussitôt qu'il survenait un peu de calme, le malade se mettait au lit, mais il ne pouvait jamais dormir plus de deux heures, et encore assis dans sou lit, la tète appuyée sur les genoux. La position horizontale, en effet, provoquait i^nmédiatement de la suffocation, et le malheureux en était réduit à se promener le reste de la nuit.

Le malade portait dans le ventre, à droite du nombril, une tumeur offrant environ le volume d'une tète de fœtus. Il affirmait de la manière la plus catégorique qu'il ne l'avait jamais observée avant l'apparition de ses douleurs. Cette tumeur était arrondie, lisse, rénitente, très mobile et non douloureuse à la pression.

M. ^Millard fut très embarrassé pour formuler un diagnostic. Cependant, après plusieurs jours d'un examen attentif, en présence de l'apparition brusque de la tumeur, de l'invasion subite des accidents, des douleurs stomacales et de la constipation opiniâtre, il conclut à l'existence d'une invagination chronique de l'intestin. Le cas n'était pas classique sans doute, mais la plupart des nombreux médecins qui examiuèrent le malade, et j'étais du nombre, se rattachèrent à cette manière de voir, faute de mieux. C'était, pensions-nous, un cas analogue à ceux que M. le docteur Raffinesqne avait récemment publiés dans son excellente thèse inaugurale.

Le traitement fut donc dirigé en conséquence. Électrisation à l'aide des courants continus, massages du ventre, douches rectales avec l'eau de savon de Marseille, avec l'eau de Seltz, sans parler des lavements simples que le malade prenait très fréquemment et qui amenaient toujours un peu de soulagement. Mais tout fat inutile. Les crises présentaient la môme intensité : le malade ne pouvait manger ni pain, ni viande, et, pendant quarante jours, il ne put jamais aller à la selle sans prendre de lavement.

Le 28 juin, M. .Millard fit passer le malade dans mon service, afin que je pusse l'examiner de plus près avant d'agir, et, pendant deux ou trois jours, il survint un mieux appréciable: mais les accidents reparurent et le malade, profondément affaibli, réclama instamment une opération, dont il connaissait d'ailleurs toute la gravité

Après avoir bien discuté le pour et le contre avec mon collègue .M. Millard, nous pensâmes qu'il y avait lieu d'intervenir chirurgicalemeut, et la gastrotomie fut décidée pour le samedi;! juillet.

L'opération fut pratiquée en présence de mes collègues Millard etFéréol ; M. Peyrot, chirurgien du bureau central, voulut bien m'assister. Notre but était, après avoir ouvert l'abdomen, de désinvaginer l'intestin, si cela était possible, sinon, de réséquer la portion invaginée et de suturer les deux bouts.

714 ANATOMIK TOPOURAPIUQUE.

Plusieurs viscères sont rattachés entre eux par des replis du péritoine que l'on désigne sous le nom d'épiploons. Ceux-ci sont groupés autour de l'estomac :

Le ventre ouvert largement, je fus chercher la tumeur et l'attirai au dehors. Nous constatâmes alors qu'au lieu d'une invagination intestinale il s'agissait d'une tumeur du mésentère.

Voici, d'ailleurs, l'observation telle qu'elle a été recueillie par M. Ricard, externe du service :

Le malade est disposé comme pour l'ovariotomie, les membres inférieurs enveloppés de ouate et attachés dans des gouttières fixes aux angles du lit Mariaud. Il a été transporté hors des salles dans un pavillon isolé au fond des jardins de l'hôpital Beaujon.

Anesthésie par le chloroforme. La paroi abdominale est rasée et lavée avec une' solution d'acide phénique au vingtième.

M. Tillaux fait une incision sur la ligne médiane an-dessous de l'ombilic, incision de 15 centi mètres de longueur environ. Les différentes couches sont incisées successivement sanshémorrhagie notable. Le bord interne du muscle grand droit du côté gauche est mis à nu, puis le feuillet postérieur de sa gaine est divisé. Le péritoine saisi entre les mors d'une pince est incisé au bistouri. M. Tillaux explore la cavité abdominale avec sa main, préalablement phéniquée, et agrandit l'incision en haut, à l'aide de ciseaux droits, sur une étendue de 5 à 6 centimètres environ. L'incision, longue alors de 20 centimètres, permet l'issue d'une tumeur arrondie, lisse , (lu volume d'une tête de fœtus. Elle est située dans le mésentère, dont elle soulève le feuillet (iroit, et non adhérente à l'intestin. Elle est lisse, sphéroïdale, rougeàtre, avec quelques arborisations vasculaires à la surface.

Ponction de la tumeur à l'aide d'un petit trocart : il ne sort aucun liquide. A l'issue du trocart, jet de matière liquide, jaunâtre, crémeuse. Les intestins étant protégés par des serviettes chaudes, on agrandit l'ouverture de la tumeur avec le bistouri, et il s'écoule une matière épaisse, crémeuse, eu quantité assez considérable pour remplir environ deux verres à pied.

L intérieur du kyste est lavé avec une solution d'acide phénique au vingtième, puis M. Tillaux le pédiculise au moyen de sept fils de catgut, suivant le procédé de la ligature en masse partielle ; la paroi du kyste étant enlevée à l'aide de ciseaux, il reste un pédicule en forme de collerette.

La surface du pédicule est cautérisée avec la solution d'acide phénique au vingtième. Les fils de catgut sont coupés au ras des parties molles, et le pédicule est abandonné dans la cavité abdominale.

Avant de refermer l'abdomen, M. Tillaux éponge la cavité péritonéale pour retirer le sang ou la matière du kyste qui aurait pu s'y trouver.

Une grosse éponge est laissée dans l'abdomen pendant que M. Tillaux pratique les sutures, qui comprennent toute l'épaisseur de la paroi. Ce temps de l'opération est rendu difficile par la rétraction du péritoine.

Pansement de Lister. Le ventre est recouvert en outre d'une épaisse couche de ouate avec compression par un bandage de flanelle.

Dans la journée deux injections de morphine : l'une deux heures après l'opération, l'autre le soir. Le malade ne ressent aucune douleur dans le ventre, ni nausées, ni vomissements. Il a dormi d'un trait de onze heures à trois heures du matin et à plusieurs reprises dans la journée et la nuit, et même a fumé sa pipe dans le courant de la journée.

Vin de Champagne, thé au rhum, bouillon froid.

4 juillet. — Peau moite, faciès normal, pouls 120, T. M. 38", 2, S. 38°, 8; aucune douleur abdominale, mais un simple picotement à la surface de la peau. Mêoae régime.

5 juillet. — État général moins satisfaisant, un peu de prostration. T. 380,6, le soir 38°, 4; pas de douleurs, quelques nausées avec renvois acides. Le malade a uriné seul ce malin. La respiration est accélérée (36 à 40).

Après la visite, vomissement d'un demi-verre de matière glaireuse, tenant en suspension une matière pulvérulente bleuâtre, ressemblant à du tabac à priser. Rien dans l'alimentation du malade n'explique cette coloration des vomissements. Le reste de la journée se passe bien, sans nausées ni vomissements. La respiration est à 20 par minute.

6 juillet. — Pouls petit, 124, T. 38°, resp. 20, de temps en temps cinses douloureuses dans le côté gauche du ventre; à part cela aucune douleur. Même régime.

Dans la journée, de une à trois heures, vomissements assez abondants, entièrement semblables aux précédents. Le soir, pouls petit, lUO, R. 20, T. 38", 2. La nuit est bonne, sauf quelques cauchemars.

7 juillet. — État général satisfaisant, la physionomie est bonne, les crises ont disparu, sauf quelques douleurs dans la région lombaire.

Le pouls est un peu relevé, 104; la peau est moite, la respiration normale, T. 38°. Régime : lait à prendre par demi-verre dans la journée.

Dans la journée, vomissement de lait non digéré, lait que le malade avait pris en trop grande quantité à la fois.

Insomnie. La température reste à 37", fi.

PÉRITOINE VISCÉRAL. 715

l'un s'étend de la petite courbure de cet oi'gane à la face inférieure du foie dans le sillon transverse : c'est Yépiploon gastro-hépatique ou petit épiploon; l'autre va de la ii;rande courl^ure de l'estomac au côlon transverse : c'est V épiploon gastro-côlique ou (p'oiid épiploon; un troisième relie la grosse tubérosité de l'estomac à la rate, épiploon gastro-splénfque. Ajoutons Yépiploon pancréaiicosplénique.

Le gros intestin présente à sa surface des franges graisseuses désignées sous le nom d'appendices épiploïques, qui dans certains cas pourraient faire croire à la présence de l'épiploon dans un sac herniaire.

De ces quatre épiploons un seul intéresse réellement le chirurgien : c'est le grand épiploon.

L'épiploon gastro-côlique ou grand épiploon est un vaste repli du péritoine flottant au devant de la masse intestinale qu'il sépare de la paroi abdominale. Fixé en haut à l'estomac et au côlon transverse, il est libre par son bord inférieur, qui descend chez l'adulte jusqu'au détroit supérieur du bassin.

Le grand épiploon est formé de quatre feuillets adossés deux à deux. Ces feuillets circonscrivent une grande cavité située en arrière de l'estomac, appelée arrière-cavité des épiploons, et qui ne communique avec la cavité péritonéale que par un orifice siégeant au niveau de l'épiploon gastro-hépatique, Y hiatus de Winslow.

D'après Malgaigne, cet orifice pourrait s'oblitérer et donner naissance à un kyste d'une nature toute spéciale. Je ne sais pas si un fait semblable a jamais été observé.

Le grand épiploon, mince et transparent chez l'enfant, ne recouvre à cet âge qu'une faible partie du paquet intestinal. 11 descend peu à peu, se charge de

8 juillet. — Le lait est encore vomi, la température est à 38°, le pouls à H 8. Le faciès est amaigri.

On défait le pansement, le ventre nest nullement ballonné. Plusieurs envies infructueuses d'aller à la selle ont fatigué le malade. Régime : bouillon; lait coupé d'eau de "Vichy. La journée est très bonne, T. 3^", 8. Une selle normale le soir,

9 juillet. — Pouls, '104. T. 37°, 6. S. 37". État général bon.

10 juillet, septième jour de l'opération. — On enlève les points de suture (huit profonds, sept superficiels), la plaie est réunie dans toute son étendue, mais un peu incomplètement au niveau de la peau.

Bandelettes coUodionnées. Pansement de Lister sans proteclive. Le ventre est souple.

Régime: lait. Bagnols. T. 37°, 6, 38°.

H juillet. — Le malade demande à manger. T. 37", 4.

15 juillet. — État normal. Le malade est réintégré dans la salle douze jours après l'opération.

V) juillet. — On défait le pansement et on enlève les bandelettes collodionnées, la plaie \è-. gèrement bourgeonnante est touchée avec le crayon de nitrate d'argent.

24 juillet. — On assied le malade dans un fauteuil.

l"août. — La plaie est légèrement bourgeonnante. On touche au nitrate d'argent, bandelettes de diachylou ; les douleurs ont totalement disparu depuis le jour de l'opération, l'appétit est excellent.

L'examen histologique a prouvé que le kyste avait pour point de départ un ganglion lymphatique, et que le contenu était de la matière grasse.

Ce fait, Messieurs, me paraît remarquable à plusieurs points de vue. Il démontre d'abord refBcacité de l'intervention chirurgicale dans des cas que l'on considérait, il y a peu d'années encore, comme au-dessus des ressources de Fart. Il permet, en outre, d'ébaucher un chapitre sur la pathologie des tumeurs du mésentère. Il n'est pas douteux, en effet, que les symptômes énoncés précédemment, longuement étudiés par un homme delà compétence de M. Millard, et qui avaient conduit au diagnostic : invagination intestinale chronique, étaient causés par la présence d'une tumeur dans le mésentère. Avec la tumeur, en effet, tous les accidents ont absolument et immédiatement disparu, et le malade, qui a bien voulu venir se soumettre a votre examen, vous dira qu'il n'a jamais joui d'une meilleure santé.

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plus en plus de graisse et peut acquérir chez les sujets obèses une épaisseur considérable. Il est susceptible d'être atteint de dégénérescence cancéreuse, tuberculeuse, et contient alors des plaques et des noyaux durs qui font saillie au devant des intestins et sont souvent fort difficiles à diagnostiquer.

La présence du grand épiploon au devant du paquet de l'intestin grêle explique pourquoi, dans les plaies de la paroi antérieure de l'abdomen, ce repli péritonéal sort ordinairement en même temps que l'intestin et le recouvre. C'est pour la même raison qu'on le rencontre très souvent dans la hernie ombilicale des adultes. Celle-ci est donc en général une entéro-épiplocèle, à moins qu'elle ne contienne l'estomac seul.

Le grand épiploon, se détachant de la grande courbure de l'estomac, se trouve situé un peu plus à gauche qu'à droite dans la cavité abdominale : c'est pour cela que l'épiplocèle est plus fréquente à gauche qu'à droite.

L'épiploon joue un rôle considérable dans les hernies. Il est vraisemblable que, dans la hernie crurale en particulier, l'épiploon constitue souvent à lui seul la hernie pendant de longues années, puis, à un moment donné, sous l'influence d'un effort, une quantité, généralement très faible, d'intestin, s'engage dans l'anneau crural, sur les côtés de l'épiploon, et s'étrangle. Il y a quelques années seulement on donnait le conseil d'abandonner l'épiploon dans la plaie, mais la pratique qui consiste à le lier avec un fd de catgut, à le couper et à le réduire dans le ventre, rencontre aujourd'hui un grand nombre de partisans. Cette pratique nouvelle parait donner, grâce à l'emploi de la méthode antiseptique, des résultats aussi favorables que l'ancienne, et présente en plus l'avantage de permettre la réunion immédiate.

Le grand épiploon forme souvent des brides qui, soit dans la cavité abdominale, soit dans un sac herniaire, peuvent devenir un agent d'étranglement. Le diagnostic en est impossible. Dans une autopsie de hernie étranglée volumineuse, ce n'est que par une dissection attentive que je pus découvrir cette cause d'étranglement, et c'était la seule, car l'anneau et le collet étaient très larges. J'avais temporisé, croyant avoir affaire à une hernie enflammée. La théorie de l'inflammation des hernies, proposée et défendue par Malgaigne, est la cause de bien des erreurs semblables ou analogues. Elle a contribué à jeter plus de doutes encore dans l'esprit du praticien. La hernie est-elle enflammée ? est-elle étranglée? faut-il opérer? faut-il attendre? telles sont les questions que l'on pose constamment devant la malade, et souvent, lorsqu'on agit, il est trop tard. C'est que le diagnostic entre une hernie simplement enflammée et une hernie étranglée est impossible dans l'immense majorité des cas ; et, en admettant qu'il y ait lieu d'établir cette distinction au point de vue anatomo-pathologique, on ne peut la maintenir au point de vue clinique, car, en définitive, l'inflammation est une cause d'étranglement : donc il faut suivre les conseils très sages formulés par M. Gosselin, et agir comme dans l'hypothèse d'un étranglement.

On peut résumer les règles posées à cet égard par M. Gosselin dans les formules suivantes :

Lorsque l'intestin est sorti de la cavité abdominale et qu'il existe des phénomènes indiquant la suspension du cours des matières, on doit faire rentrer l'intestin le plus tôt possible.

Il faut pour cela, séance tenante : 1° pratiquer le taxis sans chloroforme, en