DU FOIE

Le bord antérieur, dirigé obliquement en haut et à gauche, présente deux éohancrures : l'une profonde et angulaire, qui correspond au sillon de la veine ombilicale; l'autre, située sur le lobe' droit, superficielle et arrondie, destinée à recevoir le fond de la vésicule biliaire.

Le péritoine forme au foie une enveloppe à peu près complèLe; il manque seulement au niveau du sillon transverse, delà gouttière de la veine cave inférieure, delà fossette de la vésicule biliaire et du bord postérieur entre les deux replis du ligament coronaire.

La tunique fibreuse ou capsule de Glisson lui forme une enveloppe complète qui se prolonge dans son intérieur.

La cou/eur normale du foie est rouge brun. 11 peut être plus ou moins jaune dans les foies gras, cirrhotiques; sa couleur peut être verte, ardoisée.

Le tissu du foie est remarquable par sa friabilité, aussi se déchire-t-il aisément dans les chutes d'un lieu élevé ou bien à la suite de coups portés sur l'abdomen : on voit alors comme de longues fêlures s'irradiant sur sa face convexe. On trouve parfois dans son intérieur des épanchements sanguins sans que sa surface extérieure porte des traces de contusion : le foie a éprouvé alors une forte commotion, ainsi que j'en ai observé un cas dernièrement.

Au dix-huitième siècle, on s'était beaucoup préoccupé de la coïncidence des abcès du foie et des plaies de la tête, et on avait imaginé diverses théories pour l'expliquer. Aujourd'hui, nous acceptons que les abcès du foie observés sur les sujets qui ont succombé à la suite de plaies de la tête sont des abcès métastatiques consécutifs à l'infection purulente. Il ne faudrait cependant pas rejeter absolument cette autre opinion, défendue par Richerand, à savoir, que les abcès du foie peuvent être le résultat d'une contusion centrale de cet organe. Je rappellerai à ce propos que les abcès métastatiques sont en général superficiels, tandis que les autres sont profonds.

Les abcès essentiels du foie gagnent en général la surface de l'organe, déterminent une péritonite partielle, soit entre le foie et le diaphragme, ou le côlon transverse, ou l'estomac, ou la paroi costo-abdominale, et finissent par s'ouvrir dans ces divers points. .J'y reviendrai plus loin à propos des tumeurs biliaires.

Le foie est le siège de prédilection des kystes hydatiques. Ceux-ci forment une ou plusieurs bosselures reconnaissables à la vue et au toucher. Elles sont résistantes, élastiques, et donnent parfois lieu à la sensation spéciale du frémissement hydatirpie, ainsi que j'en ai observé pour la première fois un cas bien remarquable à Lariboisière en 1873. Ce phénomène s'observe rarement et se produit lorsque Fhydatide mère contient un nombre plus ou moins grand d'hydatides filles sans interposition de liquide. En percutant le kyste on éprouve alors une sensation très analogue à celle que donne la percussion d'un fauteuil élastique.

Tant que les kystes sont d'un petit volume et indolents, je suis d'avis de n'y pas toucher, car ils peuvent subir une phase régressive, s'atrophier et disparaître spontanément; d'autre part, une ponction capillaire, bien que le plus souvent inoflfensive avec l'appareil de M. Dieulafoy, peut néanmoins déterminer la suppuration du kyste et par suite de graves accidents.

Lorsque le kyste est suppuré, il convient de l'ouvrir, et la méthode la plus sûre consiste à appliquer sur la paroi abdominale des couches successives de pâte de Vienne, afin d'établir préalablement des adhérences entre la paroi de

732 ÂNATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

l'abdomen et celle du kyste. Mais ces adhérences sont longues à obtenir et surtout le chirurgien ne possède pas de signes qui lui permettent de reconnaître si elles se sont produites. C'est pour obvier à cet inconvénient que j'ai imaginé le procédé suivant. Je divise successivement avec le bistouri toutes les couches de la paroi abdominale jusqu'au tissu sous-péritonéal ; j'enfonce alors hardiment dans l'intérieur du kyste une flèche de Canquoin pointue et résistante, et je la laisse en place jusqu'à ce qu'elle tombe d'elle-même avec l'eschare qu'elle a produite. La poche se vide alors spontanément, et l'on peut être absolument certain qu'il existe des adhérences assez -solides pour empêcher la chute du liquide dans le péritoine. J'ai employé trois fois ce procédé avec succès. J'ai traité ainsi à Beaujon, en 1878, un énorme kyste suppuré contenant environ une vingtaine de litres de liquide, et la guérison était absolue quatre mois après.

L'avantage de cette méthode sur l'emploi d'un gros trocart est de permettre l'évacuation rapide et complète de toutes les hydatides par la large ouverture qui succède à la chute de l'eschare.

Un autre procédé plus récent, qui diffère en somme assez peu du précédent, consiste à poursuivre l'incision de la paroi abdominale avec le bistouri jusqu'à la paroi du kyste inclusivement, et à vider le kyste dont on fixe les lèvres à la plaie extérieure.

Conduits excréteurs du foie.

La bile sécrétée dans les lobules du foie passe dans les conduits excréteurs, qui viennent tous aboutir à un canal commun, le canal hépatique. Ce canal, large de 4 à 5 millimètres, émerge du foie au niveau du sillon transverse et se place dans la paroi antérieure de l'hiatus de Winslow. Après un trajet de 2 à 3 centimètres, il s'unit au canal cystique. De la réunion de ces deux conduits résulte le canal cholédoque qui, après un trajet de 7 à 8 centimètres, va s'ouvrir sur la paroi interne et postérieure de la seconde portion du duodénum. Le canal cystique n'est que la partie terminale d'un renflement situé sur la face inférieure du foie, la vésicule biliaire, de telle sorte que le phénomène de l'excrétion biliaire se passe de la façon suivante : la bile arrive dans le canal hépatique et pénètre directement dans le duodénum par le canal cholédoque au moment de la digestion; en dehors de la digestion, le canal cholédoque s'opposant au passage de la bile, celle-ci reflue par le canal cystique dans la vésicule biliaire, qui forme un véritable réservoir.

Je n'ai pasàm'occuper ici autrement des conduits excréteurs de la bile, mais je dois m'arrêter un instant sur la vésicule biliaire.

De la vésicule biliaire.

Le vésicule biliaire est une poche membraneuse faisant suite au canal cystique, occupant la face inférieure du foie, à droite du sillon de la veine cave inférieure.

Sa couleur est d'un blanc légèrement bleuâtre. Elle est piriforme et obliquement dirigée en haut, en arrière et à gauche. Sa longueur est de 7 à 8 centimètres, et sa plus grande largeur de 2 à 3. On lui considère un fond, un cor/^s et un col.

DE LA VESICULE BILLURE. 733

Le fond répond au bord antérieur du foie, qui présente à ce niveau une échancrure; ille déborde toujours de quelques miUimètres et se trouve complètement entouré par le péritoine. 11 repose sur le côlon transverse. Ce qu'il importe le plus de fixer, c'est le rapport du fond de la vésicule biliaire avec la paroi abdominale.

Examinez la figure 21 i, vous verrez que le fond de la vésicule biliaire (VB) correspond à peu près exactement à la ligne aa, qui, d'après M. L. Labbé, indique le siège de la grande courbure de l'estomac, et qui relie les cartilages des neuvièmes côtes. Il est donc situé au-dessus de l'échancrure que M. Ch. Labbé a signalée sur le rebord costal au-dessus de la dixième côte.

Le fond de la vésicule biliaire correspond à l'extrémité droite d'une ligne qui se porte entre les cartilages des neuvièmes côtes; il répond au rebord du neuvième cartilage de droite et au bord externe du muscle droit antérieur de l'abdomen du même côté. Il est bien entendu que ces rapports varient lorsque le foie augmente de volume et se déplace.

Le corp^ de la vésicule répond directefnent à la face inférieure du foie dans la fossette cystique ; la face supérieure adhère lâchement au tissu du foie ; la face inférieure est recouverte parle péritoine et répond àla seconde portion du duodénum et au côlon transverse.

Le col est situé immédiatement. au-dessous du sillon transverse et affecte une disposition liélicoïde qui servirait, suivant certains auteurs, à l'ascension de la bile dans la vésicule.

La vésicule biliaire se compose du péritoine, qui en recouvre complètement le fond ainsi que la face inférieure du corps et du col ; d'une tunique celluleuse, d'une tunique musculeuse et d'une muqueuse. Celle-ci forme des replis lamellaires circonscrivant des espaces alvéolaires.

Les plaies de la vésicule biliaire sont d'une gravité extrême non seulement parce que le péritoine est intéressé, mais parce qu'il en résulte un épanchement de bile dans la cavité abdominale et une péritonite suraiguë. Dans un cas de ce genre, il faudrait comprendre la partie blessée dans une ligature. Ilerlin et Campaignac, se basant sur le résultat de vivisections, ont même proposé de lier le col de la vésicule et d'extirper celle-ci en totalité, mais je pense que le chirurgien n'aura pas souvent dans sa carrière l'occasion de se préoccuper de cette question.

La vésicule biliaire est très fréquemment le siège de calculs. Ceux-ci peuvent ne produire aucun accident, ainsi que le démontrent les nombreuses autopsies où l'on trouve des calculs biliaires qui n'avaient pas été soupçonnés, mais ils peuvent aussi être l'occasion d'accidents variés. S'ils s'engagent dans les voies biliaires, ils produisent la colique hépatique, mais, si leur volume est tel qu'ils ne puissent sortir, ils peuvent être la cause d'une rétention de bile dans la vésicule et produire une tumeur biliaire. L'inflammation des voies biliaires sans calculs, leur obstruction, leur rétrécissement, peuvent aussi provoquer ces accumulations de bile. Il en résulte la production d'une tumeur siégeant dans l'hypochondre droit au niveau du rebord des côtes droites, en dehors du muscle droit de l'abdomen. Cette tumeur est fluctuante et présente de sérieuses difficultés de diagnostic. On pourrait la confondre avec un kyste hydatique, mais, outre que la tumeur biliaire est rarement indolente au début comme les kystes hydatiques, ces derniers ne s'accompagnent pas de phénomènes ictériques aussi

prononcés. C'est surtout avec les abcès du foie que la tumeur biliaire paraît avoir été le plus souvent confondue, si l'on en juge par le mémoire de J.-L. Petit : Des tumews formées par la bile retenue dans la vésicule du fiel qu'on a souvent prises pour des abcès au foie.

Dans ce remarquable mémoire, J.-L. Petit rapporte plusieurs observations très curieuses (1) et expose un diagnostic différentiel dont voici le résumé : la douleur est moins vive dans la tumeur biliaire que dans l'abcès du foie; la formation de l'abcès s'accompagne de frissons beaucoup plus intenses ; la tumeur formée par l'abcès n'est pas circonscrite, elle est diffuse et accompagnée d'œdème, tandis que la tumeur biliaire est nettement circonscrite et ne présente pas d'œdème à son pourtour; la tumeur biliaire est toujours placée au-dessous des fausses côtes sous le muscle droit, l'abcès n'aff'ecte aucune situation particulière; la fluctuation apparaît tout de suite dans la tumeur biliaire, elle est plus lente à apparaître, est beaucoup moins nette et ne se montre d'abord qu'au centre de la tumeur.

Il serait sans doute préférable d'ouvi'ir une vésicule biliaire {cholécystotomie) seulement quand elle est adhérente à la paroi abdominale ; cependant cette opération a été pratiquée nombre de fois et avec succès dans ces dernières années sans adhérences préalables. Lorsque la vésicule biliaire est, par suite de l'oblitération du canal cystique, transformée en un kyste indépendant, on en peut faire l'extirpation [cholécystectoynie] : mais nous ne sommes pas encore fixés sur la valeur respective de ces deux importantes opérations.

A la suite de l'ouverture d'une tumeur biliaire il peut rester une fistule. S'il y avait des calculs dans la vésicule, on les extrairait par cette voie et on tenterait la guérison de la fistule par les injections irritantes. La vésicule peut se ratatiner, revenir sur elle-même, s'atrophier complètement, sans qu'il en résulte aucun inconvénient pour la digestion.

n. — DE LA RATE.

La rate est un organe mou, très vasculaire, situé dans l'hypochondre gauche et rattaché intimement au grand cul-de-sac de l'estomac par l'épiploon gastrosplénique.

Sa longueur mesure en moyenne 12 centimètres, sa largeur 8, et son épaisseur 3. Son poids est d'environ 200 grammes. La rate est d'ailleurs l'organe

(1) J.-L. Petit avait eu counaissance de deux cas de ponctiou de la vésicule biliaire suivis de mort, et il ajoute : « Quelques mois après, je fus ai^pelé eu consultation avec plusieurs médecius et chirurgiens pour décider sur la nature d'une tumeur au foie. Après qu'on nous eut fait le détail de ce qui s'était passé depuis vingt jours que durait la maladie, tous les consultants ne doutèrent point qu'il y eût abcès, et furent d'avis d'en faire l'ouverture : on me chargea d'exécuter cette opération. A peine eus-je coupé la peau que je m'aperçus de l'affaissement et de la diminution de la tumeur, ce qui me rappela l'idée des tumeurs bilieuses dont je viens de parler. Je n'achevai point l'ouverture, au contraire, je rapprochai les bords avec intention de les réunir. Les assistants étonnés me demandèrent pourquoi je n'avais pas ouvert jusqu'au foyer de l'abcès : je leur dis ce que j'avais aperçu et que, si je ne me trompais, le prétendu abcès n'était que la bile retenue dans la vésicule du fiel ; que la tumeur n'avait disparu pendant que j'opérais que parce que la bile avait commencé de couler; qu'elle se vidait actuellement, et que le malade la rendrait bientôt par les voies ordinaires.

(( En effet, sitôt qu'il fut pansé, il lui prit une envie d'aller à la selle, et il évacua quantité de bile verte : il fut guéri en quatre ou cinq jours, tant de la petite plaie que je lui avais faite que de son prétendu abcès. »