VAISSEAUX DE LA REGION OCGIPITO-FRONTALE

espace, c'est-à-dire dans le point D ; dans le deuxième espace (l) ou dans le troisième espace (L), c'est-à-dire que la tumeur sanguine peut être :

1° Sous-cutanée ;

2° Sous-aponévrotique ;

3° Sous-périostique.

Cette dernière variété, la tumeur sous-périostique, communique ou ne communique pas avec les sinus veineux intra-cràniens ; d'où, en définitive, quatre variétés d'hématomes de la voûte du crâne.

Ce que j'ai dit précédemment du siège presque exclusif des vaisseaux dans la couche fîbro-graisseuse sous-cutanée autorise à penser à priori que la première variété de tumeur sanguine, la tumeur sous-cutanée, doit être la plus fréquente, et la clinique le démontre à son tour. Cette couche, dense, très serrée, ne permet pas au sang de s'étendre au loin; il reste enfermé dans un point limité, circonscrit de tous côtés par les tractus fibreux qui relient la peau à l'aponévrose épicrànienne. Le sang forme saillie à la surface du tégument, et c'est à cette variété de tumeur qu'il faut, selon moi, réserver le nom de bosse sanguine.

Cliacun connaît la pratique vulgaire et efficace qui consiste à comprimei- solidement cette bosse sanguine avec une pièce de monnaie aussitôt après sa production : on disperse ainsi le sang dans les aréoles du voisinage de façon à activer la résorption en même temps qu'on ferme les vaisseaux source de l'iiémorrhagie. Lorsque la bosse sanguine persiste, elle subit une évolution curieuse et peut devenir, ainsi que l'a signalé J.-L. Petit, l'occasion d'une erreur grave de diagnostic. La partie centrale se ramollit de plus en plus et s'atïaisse, tandis ({ue les bords deviennent durs et saillants. 11 en résulte qu'au toucher on perçoit au pourtour un bourrelet de consistance ferme, presque osseuse, et au centre une dépression dans laquelle le doigt s'enfonce sans résistance. Si l'on rapproche de ces symptômes physiques le commémoratif d'une chute ou d'un coup sur la tête, on comprend aisément qu'un chirurgien non averti s'imagine avoir affaire à un enfoncement du crâne.

L'épanchement sanguin de la deuxième variété se produit dans la couche celluleuse sous-aponévrotique. Or, cette couche étant lâche et lamelleuse, le sang s'y répandra avec la plus grande facilité ; rien ne fait obstacle à l'infiltration, et, si la source du sang n'est pas promptement tarie, il s'opère un décollement complet des parties molles du crâne, ainsi que Malgaigne en cite un exemple dans son Anatomie chirurgicale. Cette variété est beaucoup moins fréquente que la précédente, ce qu'explique suffisamment le très petit nombre de vaisseaux situés dans le second espace.

La troisième variété, ou tumeur sanguine sous-périostique, peut communiquer avec la circulation intra-crânienne ; d'autres fois la communication n'existe pas. Voyons d'abord la tumeur sanguine sous-périostique non communicante.

Cette sorte de tumeur peut sans doute s'observer chez l'adulte et à tous les âges de la vie, sous l'influence d'un traumatisme; elle est toutefois beaucoup plus rare dans ces conditions que la bosse sanguine proprement dite, à cause du peu de vaisseaux que contiennent le périoste et la couche sous-périostique, mais c'est sous le périoste que siège le céphalématome. Le céphalématome est propre à l'enfant nouveau-né. Il se forme presque toujours sur le côté droit du crâne et dans un point précis qui correspond â l'angle supérieur et postérieur du

14 ANÂTOMIE TOPOGRÂPHIQUE.

pariétal. J'accepte volontiers l'opinion de Yalleix, à savoir que cette tumeur san^ guine est le résultat de la pression exercée par le col de l'utérus au moment du passage de l'enfant; les os du crâne du fœtus étant comme spongieux et beaucoup plus vasculaires que ceux de l'adulte, la pression de l'utérus en exprime une sorte de rosée sanglante qui se dépose dans le périoste. — La production du céphalématome ne s'accompagne jamais de rupture de gros vaisseaux ni de fracture.

La twnevr aangttinc soiia-prriust'njw communicante consiste en une collection de sang veineux sous-périostique, communiquant, soit directement avec les sinus de la dure-mère, soit avec les sinus du diploé, par les orifices agrandis de canaux dont j'ai signalé plus haut l'existence. Elle ne paraît pas être traumatique; son caractère pathognomonique est d'être réductible, de disparaître en grande partie, si le sujet est debout, de se produire quand il incline la tête, et de donner parfois naissance à un certain nombre de troubles cérébraux, bien étudiés dans la thèse de M. Dupont. Le diagnostic de ces tumeurs est facile, à condition toutefois qu'on soit prévenu de leur existence. — Une dame d'une quarantaine d'années vint me demander conseil pour une petite tumeur qu'elle portait au front et qu'un médecin avait proposé d'enlever avec le bistouri, pensant avoir atTaire à une loupe. En effet, la tumeur, par sa forme, sa consistance, son siège, donnait tout d'abord l'idée d'un kyste sébacé. Sur l'affirmation de la malade que cette tumeur présentait des oscillations dans son volume, j'exerçai à sa surface une pression continue et graduelle pendant quelques secondes et la fis disparaître complètement ; à la place je sentis une dépression sur la table externe du frontal. Ces sortes de kystes sanguins communiquent-ils avec les sinus de la dure-mère ou seulement avec les veines du diploé? La question me paraît difficile à résoudre sur le vivant; cependant le siège de la tumeur à la partie inférieure du front et en dehors de la ligne médiane me fit penser, dans le cas précédent, que la communication avait lieu seulement avec les veines diploïques. — Le seul traitement applicable à cette afïection est un appareil de contention et de protection.

Il convient de signaler encore l'existence à la voûte du crâne de tumeurs souspériostiques constituées par le liquide céphalo-rachidien. Elles sont fort rares, puisque la science n'en possède que trois exemples.

Une autre tumeur non moins singulière a été décrite par le docteur Louis Thomas, de Tours (Thèse inaug., 1865), sous le nom àe pneimiatocèle du crâne. Denonvilliers, dont M. Thomas était alors l'interne, reçut dans son service un malade atteint d'une affection bizarre qu'il n'avait jamais observée : c'était une tumeur siégeant à la voûte du crâne et offrant comme caractère particulier d'être sonore à la percussion, lisse, élastique; elle était apparue spontanément, sans coups ni chute. M. Thomas se livra à cette occasion à des recherches qui lui permirent de découvrir quelques autres faits analogues. Il i-ésulte de ces recherches que le contenu de ces tumeurs n'est autre que l'air atmosphérique, et que le point de départ est le sinus frontal ou les cellules mastoïdiennes, cavités renfermant normalement de l'air. Sous une influence morbide, ces cavités s'étendent au delà de leurs limites ordinaires; les espaces aréolaires du diploé s'agrandissent, puis la table externe de l'os se résorbe en un point donné; apparaît alors la tumeur, qui va grossissant à mesure que l'air devient plus abondant, et le décollement du péricrâne peut s'étendre à une grande distance.

VAISSEAUX DE LA RÉGION OCCIPITO-FRONTALE. Ici

La résorption séiiile des os du crùiie me parait l'ouniir l'explication rationnelle du phénomène pathologique. Comme pour les tumeurs sanguines communicantes, le seul traitement doit être une contention méthodique.

Si la richesse vasculaire des téguments du crâne exerce une heureuse influence sur la nutrition des vastes lambeaux de cuir chevelu, par contre elle prédispose aux lésions inflammatoires, à ïrri/slp/''/e, par exemple: cette aflectiou est, en elïet. très l'réqueule dans la région qui nous occupe, et emi)i'unte aux dispositions anatomiques signalées plus haut quelques caractères spéciaux que nous devons indiquer. (Vest ainsi que, vu l'épaisseur de la peau, la rougeur est moiudi'e (.[ue dans les autres régions; la densité extrême du derme de la couche sous-deruH(|U(' t'ait ((ue la tuméfaction y est également moins prononcée, ce qui expli((ue poin-quoi cette maladie a été souvent méconnue au cuir chevelu, d'autant plus que la présence des cheveux est encore un obstacle à l'exploration. [.'t'ri/sijjrlc présente une gravité pai'ticulière due à la communication des deux circulations veineuses intra et extra-ci'àniennes et à la possibilité de la transmission par les gaines vasculaires de l'inflammation de la peau aux méninges et au cerveau.

Le phlpgmon du ci'àne emprunte aussi aux dispositions anatomiques précédentes des caractères qu'il inqjorte de noter. Comme pour les tumeui's sanguines, je divise le phlegmon (h\ cuir chevelu en : sons-cii/dni', soas-apuiiévroiigiœ et suus-pé riosiique .

Le phlegmon sous-aponévroiique mérite surtout d'attirer l'attention. Signalé spécialement par Pott, J.-L. Petit et Dupuyti'en, ce phlegmon gagne rapidement toute la surface du crâne, ce qu'explique bien la disposition de la couche lamelleuse sur laquelle j'ai tant de fois insisté. La résistance de l'aponévrose en dehors, des os en dedans, rend compte de la diffusion rapide de ce phlegmon et de l'étranglement qui l'accompagne. Les nerfs de la région se trouvent soumis à une compression intense, d'où les atroces douleurs qu'ont mentionnées les auteurs comme propres à cette afTection. On pourrait la désigner sous le nom de phlegmon large du crâne, par analogie avec le phlegmon lai'ge du cou. Il pi-ésente la gravité du phlegmon diflfus en général, sans compter ce qu'ajoute au pronostic ordinaire le voisinage de l'encéphale. On devine aisément que le seul traitement actif convenable consiste dans de grandes et profondes incisions libératrices destinées à arrêter la marche envahissante du phlegmon et à calmer les douleurs, traitement conseillé du reste par Pott et J.-L. Petit et auquel il sera bon d'avoir recours hâtivement.

On se fera, je pense, une idée très nette de la disposition des abcès de la voûte du crâne, en remarquant qu'ils se prêtent à la même classihcation que les épanchements sanguins et que le phlegmon, c'est-à-dire qu'ils sont sous-cutanés, sous-aponévrotiques et sous-périostiques. La couche où ils se développent imprime aux abcès, comme aux tumeurs sanguines, un caractère difl'érent: l'abcès sous-cutané est nettement délimité et a peu de tendance à s'étendre, tandis que l'abcès sous-aponécrotlque s'étend au loin et peut décollei- tout le péricrâne. Quant à l'abcès sous-périosdque, il est relativement fréquent, à cause de la nécrose des os du crâne, fréquente elle-même, dont il est le plus souvent la conséquence. On a remarqué que dans ces cas il existe à peu près constamment un décollement de la dure-mère dans le point correspondant ;\ l'abcès extérieur.

ANâTOMIE TOPOGRAPIIIQUE.

Vaisseaux lymphatiques (fig. 3).

Les vaisseaux hpnplialiques du cuir chevelu naissent par des réseaux très riches occupant la ligne médiane et une petite étendue de chaque côté de cette ligne. Ces réseaux, situés à la partie la plus supei'fîcielle du derme, comme

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Fig. 3. — Vaisseaux hjmphatlques de la voûte du emne el de la face. GA. gi'oiipe antérieur. — GM. griiupe moyen. — GP, groupe postérieur.

dans les autres parties de l'économie, donnent naissance à des troncs qui, à 3 centimètres environ de la ligne médiane, s'enfoncent déjà très avant dans les téguments et pénètrent même plus profondément que les artères. Cette situation profonde des troncs lymphatiques explique pourquoi on voit si