MODE DE UESISTANCE DU BASSIN

en général qui se IVacdire, i»i('ii (|u ayaiil ilirectemenl siippoi-lé \v choc. La tVactui'O tics pi'oloagomenls de la ceiaUire pelvienne ne présente donc rien de spécial au point de vue du mécanisme : ce sont des fractures directes, se produisant au [Hiint percuté et n'oUVant (|ue peu de gravité. Il n'en est pas de même des l'ractures proprement dites du bassin, de celles qui brisent la ceinture pelvienne et s'accompagnent en général de lésions viscérales graves, souvent mortelles.

La coupe ci-jointe de la ceinture pelvienne m'a paru devoii' faciliter l'étude assez difficile du mécanisme de ces fractures.

Les fractures du bassin se produisent dans deux conditions difFérentes : tantôt et le plus souvent c'est à la suite d'une violente pression exercée à sa surtace : ainsi, par exemple, le passage d'une roue de voiture, la pression entre deux tampons de wagon, un éboulement de terre, le choc direct d'une pierre volumineuse, etc. ; tantôt c'est à la suite d'une chute d'un lieu élevé sur les pieds ou sur les ischions. Dans tous les cas l'enceinte pelvienne ne peut être forcée que par un traumatisme puissant, et c'est là ce qui constitue la gravité de l'accident, car, par elles-mêmes, les fractures du bassin, en tant que fractures, ne sont pas plus graves que celles des autres parties du squelette ; leur gravité résulte des lésions viscérales immédiates ou consécutives.

Voyons comment cède le bassin dans le premier cas, c'est-à-dire dans celui d'une pression directe.

La pression s'exerce dans le sens de Taxe antéro-postérieur du bassin ou dans le sens de l'axe transversal : dans le pi'emier cas, elle tend à augmenter la courbure des deux arcs de cercle qui par leur réunion constituent l'anneau pelvien ; dans le second cas, elle tend à en diminuer ou à en redresser la courbure.

La pression suivant l'axe antéro-postérieur s'exerce d'abord sur le pubis ; cet os fléchit et cède d'autant mieux qu'il constitue la partie la plus faible du bassin; là peut être limité le traumatisme. Les fractures du pubis présentent peu de variété ; presque toutes se ressemblent : la branche horizontale est fracturée ordinairement en dedans de l'éminence ilio-pectinée, immédiatement au devant de l'attache de la capsule coxo-fémorale, sans que celle-ci soit intéressée. Cette même branche peut être également fracturée au voisinage de l'épine pubienne, et de cette double fracture résulte la production d'un fragment intermédiaire souvent pointu, anguleux, qui se porte parfois en arrière et blesse la vessie. En 1874, à l'hôpital Lariboisière, je trouvai un fragment semblable dans la cavité de cet organe. Lenoir a rapporté le cas d'un calcul vésical qui avait pour noyau un fragment osseux chez une femme atteinte antérieurement de fracture du pubis. On observe presque toujours en même temps une fracture de la branche ascendante de l'ischion ou verticale du pubis. Elle peut donner naissance à un fragment intermédiaire qui déchire la portion membraneuse de l'urèthre ou bien détermine seulement la compression du canal : la miction est alors impossible, ainsi que le cathétérisme. En déplaçant le malade, en le changeant de côté, on pourra réussir à déplacer le fragment et à rendre à l'urèthre sa perméabilité. Chez la femme il est quelquefois possible de saisir ce fragment entre les doigts à travers le vagin ; Nélaton retira même par cette voie un fragment qui avait perforé et la vessie et le vagin.

En même temps que la fracture des branches horizontale et verticale, on observe presque toujours une disj(inction plus ou moins complète de la sym-

pliyse du pubis, eu sorle que le corps de cet os se trouve à peu près isolé.

Les lésions précédentes n'existent le plus souvent que d'un côté, mais on peut les rencontrer des deux côtés à la fois; le bassin se trouve alors divisé en deux segments : l'un pubien, l'autre ilio-sacré.

La fracture du pubis, bien étudiée par W. Regnaull, guérit toujours, si les voies urinaires sont intactes; elle est presque toujours mortelle lorsque la vessie ou l'urèthre ont été déchirés.

La pression exercée sur le bassin dans le sens du diamètre antéro-postérieur produit donc d'abord une fracture du pubis, et peut ne produire que cela. Mais, si la cause vulnérante continue d'agir, elle s'exerce alors sur le segment postérieur du bassin devenu mobile; l'arc tend à s'ouvrir, l'os iliaque est violemment repoussé en dehors, et il en résulte une distension de la symphyse sacro-iliaque, une déchirure de ses ligaments antérieurs et enfin la luxation, lorsque l'écartement est porté très loin. On observe aussi l'arrachement de la portion du sacrum sur laquelle s'attachent les ligaments, ce qui constitue la fracture par arrachement décrite par Voillemier.

Une pression considérable exercée d'avant en arrière sur le bassin produit donc une fracture du pubis accompagnée souvent de diastasis de Tarticulation sacro-iliaque avec ou sans fracture du sacrum; cette curieuse lésion a été appelée par Malgaigne : double fracture verticale du bassin. Cette double fracture peut même exister à droite et à gauche, dételle sorte que le sacrum en arrière, le pubis en avant, sont complètement séparés des os iliaques, et qu'il existe une quadruple fracture verticale, ainsi que M. Panas en a observé un exemple en 1868.

Supposons maintenant que la pression s'exerce latéralement, dans le sens du diamètre transverse du bassin. Bien que l'application de la force n'ait plus lieu sur le pubis, ce n'en est pas moins cet os qui cède ordinairement le premier, et l'on observe à la région pubienne les mêmes lésions que dans le cas précédent. Si l'effort continue, le fragment iliaque, fortement repoussé en dedans, bascule autour d'un axe qui aurait pour centre la symphyse sacro-iliaque, en sorte que celle-ci se trouve encore distendue comme précédemment, mais en sens inverse. C'est par la partie postérieure en effet qu'elle tend à s'ouvrir, mais, en arrière, les surfaces osseuses sont maintenues au contact par un ligament interosseux doué d'une si grande puissance que c'est la base d'implantation elle-même qui s'arrache ; en même temps l'aile du sacrum se laisse écraser et pénétrer par sa partie antérieure. Ce mécanisme a été bien indiqué par Voillemier, qui a donné à ce genre de fracture le nom de fracture de Vaile du sacrum par écrasement. Dans une observation publiée par cet auteur la pénétration était de 9 millimètres.

En résumé, quel que soit le point de la circonférence du bassin oîi porte le choc, il résulte de la disposition anatomique de son squelette que les lésions sontàpeu près identiques : il se fait d'abord une fracture du pubis; si l'effort n'est pas épuisé, le fragment iliaque est porté soit en dehors, soit en dedans, suivant le point d'application de la force, et détermine une distension de la symphyse sacro-iliaque. Il se produit alors un diastasis, ou bien les ligaments arrachent la portion d'os sur laquelle ils s'implantent.

Comment se produit la fracture du bassin à la suite d'une chute d'un lieu élevé? La chute peut avoir lieu sur les pieds ou sur les ischions. Comme dans les cas de pression directe sur les diamètres transverse et antéro-postérieur du

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bassin, la pression dans le sens de son diamètre vertical })r()iluit d'aliord nne fractnre des branches horizontale et verticale du pubis, de iacon que le bassin présente un frai^ment pubien et un fragment iliaque. Ce dernier tend à être repoussé en haut par le fémur, et la symphyse sacro-iliaque est distendue de bas en haut, mais les ligaments résistent le plus souvent. Si le choc est suffisamment violent, les ligaments arrachent toute la partie latérale du sacrum sur laquelle ils s'implantent, en sorte que le fragment iliaque remonte en entraînant avec lui une bande verticale du sacrum. Cette fracture ainsi que son mécanisme ont été bien étudiés par Yoillemier sous le titre àQ fractures verticales du sacrum.. On conçoit que cette lésion ait pu être confondue avec une luxation sacro-iliaque. Le diagnostic entre ces deux aflections présente même de si grandes difficultés, qu'il me parait à peu près impossible de les distinguer l'une de l'autre; du reste, le traitement serait le même : tenter la réduction et mettre le malade dans une gouttière de Bonnet. Une précaution importante consiste à maintenir longtemps les malades dans la position horizontale et à ne pas les laisser marcher sans béquilles, longtemps encore après la guérison apparente. La direction de la symphyse sacro-iliaque étant en efTet sensiblement verticale, on conçoit que la pression exercée dans la marche par le poids du corps puisse vaincre la résistance d'un cal nouveau, fasse glisser les surfaces l'une contre l'autre et reproduise finalement le déplacement, ainsi que Malgaigne l'a observé.

Dans la luxation sacro-iliaque en haut avec ou sans fracture verticale du sacrum, le membre inférieur est raccourci, impuissant, quelquefois tourné en dehors, le grand trochanter remonte : on conçoit donc que d'habiles praticiens aient pu confondre cette affection avec la fracture du col du fémur, mais on constatera, entre autres signes, que dans la luxation les rapports du grand trochanter avec l'épine iliaque antéro-supérieure sont normaux et que la longueur réelle du membre est la même que celle du côté opposé.

La disjonction simple des symphyses pelviennes, en dehors de l'état puerpéral, c'est-à-dire la disjonction sans fracture, est très rare. La symphyse sacroiliaque ne peut se disjoindre sans fracture que dans une seule circonstance, c'est lorsque le sacrum est luxé en avant. En effet, cet os taillé en double coin, et enclavé solidement entre les deux os iliaques, ne peut, sans fracture, être projeté ni en bas ni en arrière, mais il peut être projeté directement en avant, ainsi que Malgaigne en rapporte trois exemples.

La symphyse pubienne peut se luxer à la suite d'un violent écart des membres inférieurs; les exemples en sont très rares. Je rappellerai le cas curieux, cité par Murville, d'un cavalier qui, projeté en l'air par son cheval indocile, retomba lourdement sur le périnée. On pouvait mettre le doigt entre les deux pubis; en même temps, la symphyse sacro-iliaque gauche était le siège d'une violente douleur. Il est impossible, en effet, ainsi que l'ont démontré les expériences de Baudelocque relatives à la symphyséotomie, d'écarter sensiblement les deux pubis sans faire éprouver immédiatement à la symphyse sacro-iliaque un certain degré de distension qui peut aller jusqu'au diastasis complet.

Les trois symphyses peuvent être simultanément luxées sans fracture. Ces faits sont tout à fait exceptionnels ; Dolbeau en observa un semblable en 1868. Une lourde voiture était passéesur le bassin d'un homme couché à plat ventre. D'après ce que je viens de dire du mode d'union du sacrum, il me paraît vraisemblable que c'est la seule attitude dans laquelle une pareille lésion puisse se produire.

TiLLAux. — Anat . topographique. *"