COL DK LA VESSIE

Le col de la vessie est cette portion resserrée du réservoir urinaire par lequel s'engagent les urines pour être éliminées. Le col mérite une description spéciale, car il diffère du corps aux points de vue anatomique, physiologique et pathologique. En effet, les fdjres musculaires qui le composent présentent une disposition à part ; il est destiné à s'opposer à la sortie des urines, tandis que le corps de la vessie a pour fonction de les expulser; de plus, le corps est peu sensible, tandis que le col présente une sensibilité vive. Enfin les maladies de ces deux parties se traduisent par des symptômes différents et n'exigent pas le même traitement.

Le col est intermédiaire au corps et au canal qui lui fait suite, c'est-à-dire l'urèthre : aussi est-il assez facile de le délimiter. Doit-on le considérer comme une simple intersection? Non assurément: il présente une certaine étendue. Il forme une région dont le rôle est absolument défini, comme celui des régions anale, buccale, palpébrale : c'est un orifice entouré et formé par un sphincter dont le rôle est actif. La véritable définition anatomique du col est donc celle-ci : le col est cette portion intermédiaire au corps de la vessie et au canal de l'urèthre autour de laquelle se trouve le sphincter vésical. C'est le sphincter qui limite le col; il commence et finit avec lui, c'est-à-dire qu'il empiète de quelques millimètres sur la portion prostatique de l'urèthre. Cette manière de voir est aussi celle de Dolbeau. Me plaçant maintenant au point de vue physiologique, je dirai : le col delà vessie est une portion contractile située entre le réservoir de l'urine et son canal excréteur, portion destinée à s'opposer à l'écoulement incessant du liquide à mesure qu'il est sécrété.

Si le corps de la vessie jouit d'une certaine mobilité, il n'en est pas de même du col, qui reste à peu près fixe, que la vessie soit vide ou pleine. Il semble que le col soit le pivot autour duquel se meut l'organe pendant son ampliation. Amussat avait avancé que le col se portait fortement en arrière lorsque le rectum était vide : je reviendrai sur ce point à propos de l'urèthre.

Quels sont les rapports du col de la vessie avec la symphyse pubienne? Cette question a vivement préoccupé anatomistes et chirurgiens et reçu des solutions

COL IIK LA VLSSIE

bien diverses. Jarjavay avait cru Irouver l;i raison de ct's divergences dans les allilmles différentes que l'on donne au snjet jjour étudier ces rapports, car, disait-il, ils changent complètement suivant c{ueriiomme est debout ou couché. Sans doute ils varient: ce qui était en haut se trouve en arrière ; il est évident que, si, l'homme étant couché, on mène par le centre du col une ligne horizontale, cette ligne passera au-dessous de la symphyse, tandis que dans l'attitude verticale cette ligne rencontrera la symphyse sur un point de sa hauteur. Mais là n'est pas la.question: toutes les parties du bassin éprouvent le même mouvement que le col, les rapports respectifs ne varient pas, quelle quesoitla position

Fig. 218. — Schéma destiné à montrer les rapports du col de li vessie avec le pubis.

du sujet, puisque le col est solidement attaché à la symphyse. Ce sont donc les rapports du col avec la symphyse considérée comme point fixe qu'il s'agit de déterminer; c'est, du reste, le seul détail important pour le cathétérisme.

Après avoir, comme tous mes devanciers, beaucoup étudié ce sujet, je suis arrivé aux résultats suivants. Il faut résoudre deux fjuestions: à quel niveau de la symphyse pubienne correspond le col? à quelle distance se trouve-t-il en arrière d'elle?

La première de ces questions est surtout difficile à résoudre, à cause de l'obliquité de la symphyse, et je répète que pour arriver à une solution exacte il fallait grouper tous les rapports autour de cette symphyse comme centre. Or voici, qu'on me passe l'expression, comment j'établis la construction du col (la figure :218 a l'exactitude du dessin de géométrie et, de plus, elle me paraît être un excellent moyen mnémoteclinicjue pour gravei- dans l'esprit les rapporis assez

774 ANÂTUMlli TUl'UGKAPllIOUE.

compliqués du col de la vessie. Celle même figure nous servira plus lard pour étudier la direction de l'urètlire, dont le col n'est que Torigine).

Commencez par tracer la ligne horizontale HD; menez la ligne BP, perpendiculaire à la première. Tirez ensuite la ligne oblique AE, de façon qu'elle divise en deux parties égales l'angle droit formé par la rencontre des deux premières. C'est sur le trajet de cette ligne oblique AE qu'il faut construire la symphyse pubienne, de telle sorte que l'extrémité inférieure de la symphyse cerresponde au sommet de l'angle. L'inclinaison de la symphyse varie notablement suivant les sujets, mais on peut accepter que son grand axe, oblique d'avant en arrière et de haut en bas, forme avec l'horizon un angle de 45° ouvert en avant. Menez ensuite la ligne GC, perpendiculaire à la ligne AE et la coupant au niveau du bord inférieur de la symphyse. C'est sur le trajet de cette dernière ligne GC, à 3 centimètres environ en arrière de la symphyse, que se trouve le col de la vessie.

Or, menez une nouvelle ligne horizontale IJ, parallèle à IID et passant par le centre du col : cette ligne rencontrera la symphyse à peu près à l'union de son tiers inférieur avec ses deux tiers supérieurs (1).

Le col de la vessie se trouve donc sur le prolongement d'une ligne perpendiculaire à l'axe de la symphyse pubienne et passant par le bord inférieur de cette symphyse. 11 est situé à 3 centimètres en arrière de la symphyse et répond à son tiers inférieur.

Les auteurs sont loin d'être arrivés tous aux mêmes conclusions, mais une nouvelle preuve que celles-ci sont exactes, c'est que, tout en tenant compte des variétés individuelles, les bonnes figures publiées sur cette région permettent de retrouver la disposition que je signale, en les soumettant à la construction précédente.

Le col de la vessie est entouré de tous côtés par une glande, la prostate, qui subit, avec l'âge, des variations considérables, et l'on conçoit qu'il survienne de ce chef certaines modifications dans les rapports respectifs de la symphyse et du col. Ce dernier s'élève davantage, se porte plus en arrière : aussi devientil beaucoup plus difficile à atteindre quand on pratique la taille.

La forme du col présente des variétés infinies. Chez l'enfant, il est très régulièrement circulaire, mais, à mesure qu'on avance en âge, de la partie inférieure de son pourtour se détache une saillie formée aux dépens de la prostate, dont elle constitue le lobe médian. On a donné à cette saillie le nom impropre de luette vésicale. C'est le lobe d'Everard Home.

Lorsqu'il est peu développé, le lobe médian ne gêne pas la miction, mais il peut arriver qu'il forme un obstacle sérieux, parfois insurmontable.

Mercier a signalé, au niveau du col de la vessie, l'existence de replis muqueux doublés de fibres musculaires, qui peuvent être assez développés pour amener une rétention d'urine. Divers instruments ont été imaginés pour sectionner ces espèces de valvules, mais je pense qu'on réussira le plus souvent à rétablir la fonction, et d'autant plus facilement que les sujets seront plus jeunes, à l'aide d'une sonde à demeure maintenue pendant plusieurs jours, ou mieux avec quelques séances de bougies Béniqué.

(1) Il résulte de l'obliquité de la symphyse que la ligne IJ ne coupe pas les deux faces de la syaiphyse au même niveau. Elle rencontre la face postérieure à l'union de son tiers inférieur avec ses deux tiers supérieurs, tandis qu'elle répond en avant à l'union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs de la symphyse.

STllUCTURE DU COL DE LA VESSIE. 775

La pi'éseiice du loho moyen, l'ormanl valvule au niveau du col, occasionne la (Ji/siirie proslatiqiie de?, vieillards. J'ai déjà l'ail ol)scrver plus haut que, si à cette dispositit)n analoniique s'ajoute nn certain degré de paralysie de la vessie, il survient une rétention complète d'urine, sous l'influence dune cause légère : un relVoidissemenl. un excès de boisson.

STRUCTUIiE DU COU DE I.A VESSIE.

Le col de la vessie se compose d'une muqueuse, d'un sphincter, de vaisseaux et de nerfs.

Muqueuse. — Anatomiquement, elle difTère peu de la muqueuse du corps, mais elle en dillere profondément an point de vue pathologique. Très mince et d'un blanc rosé, elle se distingue de la muqueuse du corps par l'existence d'un certain nombre de plis radiés (fig. 222) qui partent du verumontanum et sont désignés, pour cette raison, sous le nom de freins du verumontanum. Ces plis sont comparables à ceux qui existent au pourtour de l'anus. De ce rapprochement anatomique entre les deux régions est résulté natui'ellement un rapprochement pathologique. Entre les plis radiés de l'anus on observe fréquemment des tissures dont quelques-unes donnent naissance à une contracture très douloureuse du sphincter; on s'est demandé depuis longtemps si certaines contractures douloureuses du col vésical ne reconnaîtraient pas la même cause. Malheureusement il est très difficile de le démontrer, mais cette opinion me paraît très vraisemblable et dans tous les cas rend bien compte des phénomènes cliniques.

Du reste, que ce soit une fissure de la muqueuse ou bien une simple inflammation, on observe dans les cas de cystite du col de la vessie un ensemble de symptômes nettement tranchés, et qui diffèrent de ceux provoqués par la cystite du corps. Il en existe trois principaux : envies fréquentes d'uriner, douleur plus ou moins vive à la fin de la miction, besoin d'uriner impérieux dès qu'il se fait sentir. Les envies d'uriner se succèdent parfois si rapidement, que les malades paraissent atteints d'une incontinence, mais c'est une incontinence par excès et non par défaut. J'ai vu une femme, atteinte de cystite du col, obligée de se tenir constamment sur une chaise percée, avec un bassin placé sous elle, comme une gâteuse, tant les mictions étaient rapprochées. Les malades rendent parfois, à la fin de la miction, quelques gouttes de sang, ce qui serait favorable à l'hypothèse d'une fissure occupant l'un des plis radiés.

La cystite du col de la vessie reconnaît souvent pour cause une ancienne blennorrhagie, mais elle peut se développer sous l'influence du froid, surtout du froid humide. Civiale le considérait comme une simple névralgie. Quelle que soit la cause, il faut savoir qu'elle constitue une affection rebelle, parfois désespérante, et pour le malade et pour le chirurgien. Après avoir épuisé en vain toutes les ressources du traitement médical, j'ai souvent obtenu des résultats remarquables et rapides par le passage de bougies Béniqué, de plus en plus volumineuses, de façon à pratiquer une sorte de massage du col. La cautérisation avec le nitrate d'argent réussit également dans certains cas.

Pour pratiquer cette dernière opération, je me sers du porte-caustique de Lallemand, auquel j'ai fait donner une courbure semblable à celle des sondes ordinaires, ce qui en facilite l'introduction. Voici en quelques mots comment je procède : j'intruduis finstrument jusque dans la vessie et lui imprime en-

776 ANâTOMIE TOPOGRAPllIQUE.

suite des niduvcineiUs de l'olalion :,tant que le bec de l'instrument esl dans la cavité vésicale, les mouvements s'exécutent librement ; aussitôt qu'il arrive dans le col, les mouvements sont limités, et on acquiert ainsi la notion indispensable que le bec de l'instrument répond alors au col. On retire ensuite l'instrument d'une longueur égale à celle de la cuvette et on pousse celle-ci, qui se trouve alors correspondre exactement au col, pais on lui imprime plusieurs mouvements de rotation, de façon à toucber tous les points de la muqueuse.

Le parallèle entre la cystite du col de la vessie et la fissure à l'anus a fait songer à employer pour ces deux affections un traitement identique, la dilatation l'orcée, qui i-éussit si admirablement dans la seconde. Mercier a fait construire un instrument dans ce but. J'en ai également imaginé deux qui ont été figurés par mes élèves UM. les D''^ Sockeel et Legarrec dans leurs thèses inaugurales. .J'ai employé plusieurs fois dans le même but chez la femme la pince à pansement, après avoir préalablement limité les deux anneaux au degré où l'on veut porter l'écartement. Mais les résultats obtenus jusqu'ici ne sont pas suffisants pour qu'on puisse se prononcer sur la valeur de ce traitement.

Dolbeau, qui pratiquait la dilatation du col pour son opération delà lithotritie périnéale, nous a appris qu'elle peut s'opérer circulairement chez l'homme, sans craindre de déchirures, jusqu'à 2 centimètres de diamètre.

Lorsqu'on a épuisé en vain les ressources du traitement médical (frictions, bains de siège, régime, eaux spéciales, etc.), lorsque l'emploi méthodique des bougies Béniqué, la cautérisation, la dilatation forcée, ont échoué, si la cystite du col persiste assez intense pour enlever tout repos au malade, et que celui-ci réclame du soulagement, on pourrait songer à faire une section profonde du col. On a pratiqué dans ce but des incisions par le rectum (Schuh), et lascience renferme un certain nombre d'observations de tailles pratiquées sans que la vessie contînt des calculs, à la suite desquelles les douleurs avaient disparu (Guthrie), phénomène dû sans doute à la section complète du col et de son sphincter.

Sphincter de la vessie. — Le sphincter de la vessie est constitué par un anneau musculaire épais, situé immédiatement au-dessous de la muqueuse. D'après M. Sappey, le sphincter embrasse le tiers postérieur de la portion prostatique de l'urèthre ; il est large de 10 à 12 millimètres, et son épaisseur en mesure 6 à 7 dans sa moitié postérieure. Il diminue d'épaisseur à mesure qu'on approche du veruniontanii»! ; par sa couleur et sa consistance il ressemble à la prostate, avec laquelle il paraît se confondre, ce qui a pu en faire méconnaître l'existence.

Le sphincter de la vessie a pour fonction de s'opposer à la sortie incessante de l'urine en fermant complètement l'orifice interne de l'urèthre ; il s'entr'ouvre, d'après M. Sappey, non seulement sous l'influence de la pression exercée par le liquide, mais encore grâce à l'aclion de la couche profonde des fibres musculaires du corps de la vessie. Quoi qu'il en soit, il existe entre l'action du corps et celle du col un équilibre d'où résulte la miction normale; tant que le muscle vésical ne se contracte pas, le sphincter suffit à s'opposera la sortie de l'urine, mais, la contraction des fibres de la vessie l'emportant sur la résistance du sphincter, celui-ci s'entr'ouvre pour laisser sortir l'urine et se referme aussitôt que le phénomène est accompli.

Or deux états morbides du sphincter vésical entravent le jeu régulier de la miction : le sphincter peut être contracture, il peut être relâché.