C. — CALIBRE DE L'URÈTHRE

Le calibre de l'urèthre est loin d'être régulier dans toute lalongueur du canal. Les deux points les plus étroits correspondent à ses deux extrémités, le méat et le col de la vessie, avec cette grande différence toutefois que le col est très dilatable, tandis que le méat ne l'est que peu ou point. La dimension du méat est extrêmement variable suivant les sujets et ne saurait fournir d'indication utile sur le calibre du canal.

Aussitôt après le méat l'urèthre présente une dilatation fusiforme appelée fosse navkulaire. Il revêt ensuite une forme cylindrique et fort régulière jusqu'à une nouvelle dilatation (DB, tig. 221). Celle-ci correspond au bulbe de l'urèthre et est appelée dilatation bulbaire, fossette du bulbe, ou encore cul-de-sac du bulbe, parce qu'à ce niveau la muqueuse est parfois déprimée; je reviendrai d'ailleurs sur ce point important en étudiant la portion spongieuse. A cette deuxième dilatation succède un point rétréci (CB) : c'est le collet du bulbe; puis vient une nouvelle portion cylindrique et régulière très courte : c'est la. portion membraneuse, et une troisième dilatation en PP, dilatation prostatique, à laquelle succède le col de la vessie, moins large que le reste du canal.

L'urèthre présente donc successivement sur son trajet trois points rétrécis : méat urinaire, collet du bulbe, col vésical, et trois points dilatés : fosse naviculaire. fossette du bulbe, dilatation prostatique.

L'un des grands inconvénients de la lithotritie, c'est le passage dans l'urèthre de graviers souvent anguleux qui s'arrêtent en route, déchirent parfois le canal et provoquent de graves accidents. Or ces graviers s'arrêtent en général au niveau des points rétrécis du canal. 11 s'accumulent ordinairement en arrière du collet du bulbe et, s'ils franchissent cet obstacle, arrivent dans la fosse naviculaire en arrière du méat, qui les arrête à son tour. Dans le premier cas, le mieux est de les repousser dans la vessie avec une sonde et de les broyer à nouveau; s'ils sont derrière le méat, il faut en tenter l'extraction avec une curette spéciale ou les fragmenter sur place avec le brise-pierre uréthral. Pour éviter l'engagement des graviers dans le canal, il convient de tenir les malades au lit pendant le traitement ou du moins de ne leur permettre d'uriner que dans la position horizontale; il serait même préférable de pratiquer chaque fois le cathétérisme pour mettre la vessie à l'abri de toute contraction. C'est également dans les points normalement rétrécis du canal, et en particulier au collet du bulbe, que l'on observe presque tous les rétrécissements organiques d'origine inflammatoire.

En dehors de la miction, les parois de l'urèthre sont adossées l'une à l'autre de telle sorte que, sur une coupe transversale de la verge, le canal se présente sous l'aspect d'une fente dont la forme varie suivant le point où porte la coupe, mais est toujours linéaire. Il en résulte qu'on a quelque peine à retrouver le canal. Cette difficulté est réelle à la suite de l'amputation de la verge, surtout quand on s'est servi de l'écraseur de Chassaignac comme moyen de diérèse, les lèvres du canal étant alors fortement accolées. On a même conseillé.

pour éviter cet inconvénient, d'introduire préalablement une sonde dans la vessie.

L'urèthre est très extensible; on peut arriver par la dilatation à lui donner jusqu'à un centimètre et plus de diamètre chez certains sujets. Le docteur Otis, de New-York, s'est beaucoup occupé de cette question dans ces dernières années et, se servant, pour mesurer l'urèthre, d'un instrument spécial, Yuréthromèlre, il est arrivé aux conclusions suivantes: sur 100 urèthres sains le calibre a varié entre 28 et 40 millimètres de circonférence. Le calibre serait donc beaucoup plus considérable qu'on ne l'a dit jusqu'alors. Il en résulte, d'après Otis, que le rétrécissement de l'urèthre est très relatif, puisqu'il pourra exister sur un sujet dont le canal reçoit aisément le plus gros numéro de la fdière Béniqué, mesurant un centimètre de diamètre. Ce sont là des observations qu'il sera nécessaire de contrôler. Je continue à croire, d'après les faits de ma pratique personnelle, qu'un urèthre dans lequel on introduit facilement une sonde mesurant 7 à 8 millimètres de diamètre doit être considéré comme un urèthre normal.

Otis pense être arrivé à un autre résultat important : c'est que la dimension de l'urèthre est à celle de la verge à l'état flasque dans un rapport constant et défini. Ce rapport est comme 2,2o : 1, c'est-à-dire que, si la verge mesure 75 millimètres de circonférence, l'urèthre en mesurera au moins 30, résultat qui mérite aussi confirmation.

Les rétrécissements de l'urèthre sont fréquents et succèdent presque toujours à une blennorrhagie. D'après Otis, la lithiase et la masturbation pourraient également en produire, mais ces faits doivent être bien rares. Les rétrécissements sont alors inflammatoires . Ils peuvent être la conséquence d'une plaie, d'une déchirure, d'une perte de substance du canal : ils sont alors cicatriciels. Ces derniers, beaucoup plus difficiles à guérir que les autres, résistent en général à la dilatation et peuvent déterminer une oblitération totale du canal. Le rétrécissement de l'urèthre peut devenir tellement serré qu'il soit infranchissable, ce qui ne veut pas dire que le canal soit complètement oblitéré, accident que l'on n'observe jamais dans le rétrécissement d'origine inflammatoire. Il faut faire une exception, ainsi que l'a dit Voillemier dans son Jraité des maladies des voies urinaires, pour les cas où il existe au périnée des fistules par lesquelles l'urine s'écoule librement. J'ai observé un exemple d'oblitération complète sur un malade auquel Dupuytren avait pratiqué jadis une boutonnière périnéale en arrière d'un rétrécissement.

Les rétrécissements de l'urèthre entraînent à leur suite un grand nombre d'accidents qui sont loin d'être toujours en rapport avec le degré du rétrécissement. 11 est remarquable de voir combien de différences existent à cet égard suivant les sujets, ce qui tient surtout à l'altération plus ou moins grande des urines ; tel avec un canal de 2 millimètres seulement de diamètre n'éprouvera que de la gêne dans la miction sans aucun trouble delà santé générale; tel autre avec un canal de i ou 5 millimètres éprouve peu d'embarras dans la miction, mais il est en revanche sous le coup d'accidents généraux : fièvre, malaise, douleurs vagues, quelquefois lombalgie très intense, etc. 11 est très utile de songer à ces derniers cas. En efl'et, les malades dont la miction est à peine entravée, n'appelant pas l'attention de ce côté, sont soumis à des médications aussi variées qu'inefficaces, jusqu'à ce qu'un diagnostic exact soit posé. Quandun malade

CALIBRE DE L'URETIIRE. 791

est atteint d'un mouvement fébrile développé sans cause appréciable et rebelle aux traitements ordinaires, songez au canal de Vurèthre. Il est fréquent de voir des accidents sérieux qui déroutaient toutes les recherches depuis des mois et des années céder comme par enchantement à quelques séances de cathétérisme.

Quant au traitement des rétrécissements de l'urèthre, je crois pouvoir le résumer dans les formules suivantes :

Un rétrécissement de l'urèthre, même léger, exposant le malade à des accidents graves, nécessite un traitement.

Il n'existe qu'une seule méthode de traitement des rétrécissements de l'urèthi'e : la dilatation.

On doit toujours commencer la dilatation à l'aide de hougies qui agissent plus ou moins vite, mais progressivement; quand il est bien démontré que la dilatation simple avec les diverses espèces de bougies est impuissante à rendre à elle seule au canal son calibre normal, il faut employer un adjuvant à la dilatation.

Cet adjuvant est ï uréthrotomie interne, après laquelle on continuera la dilatation.

La dilatation est aux rétrécissements de l'urèthre ce que la réduction est à la hernie étranglée. Il faut d'abord employer la bougie pour la dilatation, de même que le taxis pour la réduction; si l'un ou l'autre échouent, il faut débrider, atîn de pouvoir dilater l'urèthre ou réduire la hernie après le débridement. Telles sont, à mon avis, les règles qui doivent diriger le praticien dans la très grande majorité des cas.

Jusqu'où faut-il porter la dilatation de l'urèthre? J'ai dit dans ma thèse d'agrégation, en 1803, qu'un canal de o millimètres de diamètre n'est pas justiciable de l'uréthrotomie interne, mais je pense autrement aujourd'hui. Le canal ne doit être déclaré normal et le malade n'est à l'abri des accidents que si l'on obtient 7 à 8 millimètres de diamètre, et encore faut-il que la bougie pénètre sans effort : c'est pour cela que je porte la dilatation à 8 millimètres au minimum (n° 48 Béniqué).

Quand une fois l'urèthre a été atteint de rétrécissement, il teud à se rétrécir de nouveau. C'est pour cette raison que la cure radicale des rétrécissements de l'urèthre est impossible, et, jusqu'à nouvel ordre, je me sépare encore sur ce point de l'opinion exprimée par Otis, à savoir, qu'une section convenable du rétrécissement en prévient à jamais le retour sans qu'il soit nécessaire de maintenir le canal dilaté. Aussi les malades doivent-ils, sous peine de récidive, se soumettre de temps en temps à un cathétérisme dont les séances seront plus ou moins rapprochées suivant la rapidité de la reproduction. Le minimum que je conseille est deux fois par an.

Lorsque le canal de l'urèthre est rétréci, il se dilate, en vertu d'une loi de pathologie générale, en arrière de l'obstacle : celui-ci siégeant ordinairement à la portion membraneuse, c'est la portion prostatique qui subit cette dilatation. On observe quelquefois alors une véritable poche appréciable par le toucher rectal et que l'on peut vider par la pression du doigt. Si un malade affecté d'un accident semblable est atteint de rétention d'urine, on voit tout de suite la cause d'erreur qui en peut résulter : la sonde arrivée dans cette poche prostatique laisse écouler de l'urine, et l'on peut un instant se croire dans la vessie.

Né du col de la vessie, l'urèthre pénètre immédiatement dans la prostate, qui lui fournit un canal complet, s'en dégage au sommet de cette glande et

792 ÂNATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

arrive au-dessous de la symphyse pubienne, recouvert dans ce dernier et court trajet par une simple couche musculeuse. Il traverse ensuite une cloison musculo-membraneuse (ligament de Carcassonne), s'entoure d'une enveloppe spongieuse et se place dans une gouttière que lui fournissent les corps caverneux. De cette disposition résultent pour l'urèthre trois portions distinctes : la portion prostatique, la portion membraneuse on musculeuse et la portion spongieuse. Chacune de ces portions exige une description spéciale.

Portion prostatique.

J'ai déjà étudié la prostate en tant qu'organe spécial. Nous en avons vu la direction, la forme, les rapports, etc. Je l'ai envisagée telle qu'elle se présente sur la figure 217 et n'ai fait que signaler le rapport intime, intrinsèque, qu'elle présente avec l'urèthre. Etudions maintenant le canal qui la parcourt, et pour cela fendons-la verticalement sur le milieu de sa face antéro-supérieure (voir fig. 222). Elle mesure environ 3 centimètres de longueur.

On observe tout d'abord une crête saillante occupant la paroi inférieure et siégeant sur la ligne médiane : c'est le verumontanum ; effilée en avant, cette crête est arrondie en arrière. Sur son sommet sont situés trois orifices : l'un médian, orifice de VutiHcule prostatique ; les deux autres latéraux, embouchures des canaux éjaculateurs.

De chaque côté de la crête se trouvent deux gouttières que suivent les bougies pour pénétrer dans la vessie ; on conçoit cependant qu'une bougie fine puisse s'engager dans l'utricule et produire une déchirure.

La portion prostatique de l'urèthre est oblique de haut en bas et d'arrière en avant. Elle est longue normalement d'environ 3 centimètres, mais cette longueur, très variable avec l'âge, s'accroît en même temps que la prostate augmente de volume.

A l'état normal, la région prostatique est régulièrement inclinée en bas et en avant suivant une pente douce, mais l'apparition du lobe moyen de la prostate amène de profondes modifications dans cette forme. De la face inférieure du col se détache un prolongement sous forme de saillie conique, appelé improprement luette vésicule, qui oblitère en partie le col et donne souvent lieu à des rétentions d'urine, ainsi que je l'ai déjà dit. La portion prostatique s'en trouve profondément modifiée : au lieu d'offrir une courbe régulière, elle est coudée presque à angle droit, comme le montre la figure 223 : d'où résulte la grande difficulté du cathétérisme chez certains vieillards. Non seulement le lobe médian s'oppose à la sortie de l'urine, mais il se dresse contre la sonde introduite dans l'urèthre.

Voici ce qui se passe dans ce dernier cas, et j'appelle toute l'attention des praticiens sur ce point difficile. La sonde s'engage aisément dans la portion spongieuse jusqu'à la symphyse ; on ramène le pavillon dans la direction de l'axe du corps et on l'abaisse entre les jambes du malade ; le bec de la sonde franchit la symphyse, glisse dans la portion membraneuse, et le mouvement d'abaissement s'exécute si bien que l'on se croit assuré du succès; la sonde a presque tout entière pénétré dans le canal, et l'on attend la sortie de l'urine : il ne vient rien. On recommence la manœuvre: même résultat. Si l'on emploie alors une certaine violence, ce qui arrive trop souvent, on fait une fausse route,

PORTION PROSTATIQUE. 793

et il s'écoule du sang par le canal. Le lobe moyen forme à l'entrée de l'urèthre une sorte de promontoire dont l'axe est presque perpendiculaire à celui de la région prostatique, de telle sorte que le bec de la sonde vient arc-bouter contre la base de cette saillie.

11 existe des cas relativement heureux (Phillips en a figuré un exemple) où

Fio-. 222.

Trigone vésical. — Col de la vessie. — Portion prostatique de l'urèthre. Adulte. — Grandeur naturelle.

CE, cauaux éjaculateurs.

CV, col de la vessie.

EA, extrémité antérieure du verumontanum.

F, freia du verumontanum.

GP, gouttière occupant les côtés du verumontanum.

OP. oriûce d'une glande prostatique.

P, prostate.

PM, portion membraneuse de l'urèttire.

TV, trigone vésioal.

U,U, embouchure des uretères dans la vessie.

UP, utricule prostatique.

VM, verumontanum.

la sonde, poussée sans ménagement, a traversé de part en part le lobe médian vers sa base et est arrivée dans la vessie en creusant une sorte de tunnel. Roser a même proposé d'ériger cet accident en méthode de traitement, ce qui me paraît bien hasardeux. La difficulté du cathétérisme est grande sans doute, mais n'est cependant pas insurmontable, et il existe plusieurs moyens de la vaincre.

Pour franchir le col ainsi disposé, il est indispensable de se servir d'une sonde

à courbure spéciale : la sonde de trousse ordinaire ne réussit presque jamais, même entre des mains très exercées. La sonde à grande courbure, au contraire, permet d'arriver au but : J.-L. Petit, Velpeau, conseillaient l'emploi des sondes représentant un demi-cercle. On conçoit en efîetque, une fois passée en arrière de la symphyse, une pareille sonde puisse basculer de façon que son bec soit dirigé presque verticalement en haut.

Un second moyen, et c'est celui que je préfère, consiste à employer une sonde en gomme élastique armée d'un mandrin qui la rend rigide et surtout permet de lui imprimer la forme nécessaire. On prend donc une sonde en gomme, volumineuse (n°^ 20 ou 21 filière Charrière), dans l'intérieur de laquelle on introduit un mandrin. On en recourbe ensuite l'extrémité vésicale à 5 ou 6 centimètres du bec, de manière que cette extrémité forme avec le corps de la sonde un angle d'environ 70 à 73°. La sonde est introduite comme à l'ordinaire, et, une fois qu'elle est arrivée dans la région prostatique, on porte le plus pos-

Fig. 2.23. — Hypertrophie du lobe médian de la prostate.

sible en bas le pavillon. Afin de n'être pas arrêté dans ce mouvement d'abaissement par le plan du lit, il est bon d'élever le siège du malade en le plaçant sur le rebord d'un coussin, d'un oreiller roulé, par exemple. J'ai rarement échoué jusqu'à présent par ce procédé, quelle que fût la difficulté du cas. On retire le mandrin et l'on fixe la sonde, si on le juge à propos.

Lorsque, malgré l'emploi d'une sonde à grande courbure, ou celui d'une sonde à courbure brusque, on éprouve un moment d'arrêt, on aide à la faire pénétrer en introduisant l'indicateur gauche dans le rectum et en pressant sur la sonde de bas en haut. Mais le périnée est parfois si profond et la prostate si volumineuse, qu'on n'arrive même pas à sentir la sonde.

Quand on n'a pas une grande habitude du cathétérisme, on est autorisé, en présence d'un cas semblable, à commencer par l'emploi d'un moyen qui peut réussir et qui d'ailleurs n'est jamais dangereux : je veux parler de la sonde en caoutchouc vulcanisé. Celle-ci, étant complètement molle, suit exactement les courbures du canal, se moule sur elles et franchit quelquefois le lobe moyen