CHAPITRE IV

Vagin.

Le vagin est un conduit miisculo-meml)raneiix étendu de la vulve à l'utérus, sur lequel il s'attache solidement.

La direction du vagin est, comme celle de l'urèthre, o])lique d'avant en arrière et de bas en haut ; elle se rapproche beaucoup de la verticale lorsque la femme est debout ; dans cette attitude l'utérus tend à descendre et le vagin se raccourcit : aussi, lorsque le col est difficile à atteindre, y a-t-il avantage à toucher la malade debout.

Lorsque la femme est couchée, la direction du vagin est à peu près horizontale, mais, si l'on applique des coussins sous les fesses de façon à relever très fortement le bassin, on parvient à redonner au vagin une direction presque verticale en sens inverse, la vulve eu haut et l'utérus en bas, de telle sorte que la paroi antérieure ou vésico-vaginale se présente de face et devient très accessible à l'action chirurgicale. C'est à mon avis cette dernière attitude qu'il faut donner aux femmes pour opérer les fistules vésico-vaginales, de préférence à l'attitude sur les coudes et les genoux, conseillée par M. Bozeman, et même à l'attitude sur le côté gauche, préconisée par M. Sims. La position sur les genoux permet évidemment de très bien voir la fistule et s'oppose au prolapsus de la muqueuse vésicale dans le vagin, mais, lorsque l'opération est longue, la malade éprouve une fatigue extrême et l'emploi du chloroforme est impossible.

Le vagin n'est pas absolument rectiligne : il décrit une légère courbure à concavité antérieure, de telle sorte que sa paroi antérieure est un peu plus courte que la postérieure. Il en résulte que le spéculum ne doit pas être poussé directement d'avant en arrière, si l'on veut ne pas froisser les parois du vagin. Il faut le présenter à la vulve comme si on voulait le diriger d'abord vers le coccyx ; une fois introduit, on abaissera ensuite légèrement le manche, de façon à relever l'extrémité, qui se trouve ainsi dirigée vers l'angle sacro-vertébral. La situation de l'orifice vulvaire est d'ailleurs loin d'être la même chez toutes les femmes : tantôt la vulve rapprochée du pubis est portée très en avant, et il est utile de déprimer la fourchette et le périnée avec le spéculum pour atteindre le col ; la courbure du canal utéro-vaginal est alors plus prononcée qu'à l'état normal, et le centre de la vulve ne répond plus, comme d'usage, à l'axe du détroit inférieur du bassin. Les femmes ainsi conformées ont le périnée plus large et sont plus exposées que les autres aux déchirures pendant l'accouchement; c'est chez elles que l'on observe les ruptures centrales. D'autres femmes ont la vulve située très en arrière, de sorte que le vagin est rectiligne et le périnée très court.

La longueur du vagin est en moyenne de 7 à 8 centimètres. Il peut en atteindre 10 et 11, puisqu'il est des femmes dont on touche difficilement le col avec l'indicateur. La paroi postérieure mesure un centimètre environ de plus que l'antérieure.

La /ar^ei/r présente de grandes variétés individuelles, en rapport surtoutavec

8G8 ANATOMIE TOPOGRAPIIIQUE.

les habitudes et les grossesses antérieures. La partie la plus étroite est Torifice inférieur dans le point qui correspond au bulbe et au muscle constricteur. Il existe en ce point, grâce sans doute à la tonicité du muscle, un véritable anneau qui avec l'hymen apporte obstacle à l'introduction du pénis; lorsque l'hymen fait défaut ou qu'il est très dépressible, on sent nettement avec le doigt cet anneau, dont l'existence est un signe de virginité.

Le vagin est susceptible d'une grande dilatation, surtout dans l'état puerpéral, et l'on est surpris de la quantité de charpie que peut contenir cet organe lorsqu'il est nécessaire de faire le tamponnement, sa distension n'ayant alors d'autres limites que les parois de l'excavation.

A l'état normal, les parois antérieure et postérieure sont contiguës, en sorte que le vagin peut être considéré comme un canal aplati d'avant en arrière.

Les rapports du vagin présentent la plusgrandeim portance. J'étudierai tour à tour à ce point de vue : les parois antérieure, postérieure et latérale, et les deux extrémités, inférieure et supérieure.

A. — PAROI A^ÏTÉRIEURE.

Lvi paroi antérieure du vagin est en rapport successivement de haut en bas: avec l'utérus, la vessie et l'urèthre. Elle s'unit intimement avec la vessie pour former la cloison vésico-vaginale. Cette cloison présenteune épaisseur d'environ 7 à 8 millimètres. Il n'est pas rare néanmoins de la voir déprimée, repoussée par la vessie, etformer à la vulve unetumeurproéminente qui constitue Isicystocèle vaginale.

Sims ayant remarqué que la cystocèle vaginale, c'est-à-dire la procidence de la paroi antérieure du vagin, précède toujours la chute de l'utérus dans les cas de procidence complète de cet organe ; ayant constaté de plus que l'application du doigt dans le cul-de-sac antérieur du vagin maintient l'utérus en place, Sims, dis-je, eut l'idée de rétrécir le vagin en retranchant une portion de la cloison vésico-vaginale. Il s'était d'abord proposé d'enlever un large morceau delà cloison, de manière à produire une vaste communication entre la vessie et le vagin. Pour cela il fît un pli antéro-postérieur avec une pince analogue à la pince de Ricord pour le phimosis et retrancha ce pli à sa base. Grande fut sa surprise en constatant que la vessie n'était pas ouverte et que la paroi vaginale seule était intéressée.

L'opération de Sims consiste donc à retrancher delà paroi antérieure duvagin une portion en forme de Y dont la base répond au col de l'utérus et à suturer les deux bords de cette large plaie.

M. Le Fort a eu l'idée ingénieuse de suturer l'une à l'autre sur la ligne médiane, et dans une certaine partie de leur étendue, les faces antérieure et postérieure du vagin, de façon à constituer une cloison verticale qui s'oppose à la descente de la matrice. i

Bien que l'on puisse à la rigueur, à l'aide de la dissection, dédoubler la cloison vésico-vaginale, cependant l'adhérence du vagin à la vessie est tellement intime, que l'un ne peut se déplacer sans entraîner l'autre : c'est ainsi que, dans les chutes de l'utérus dont je viens de parler, le vagin, étant en quelque sorte retourné en doigt de gant, entraîne au dehors la vessie et l'urèthre, de manière que ce dernier canal se trouve dirigé obliquement en sens inverse de