MOYENS D'UNION DE L'ARTICULATION DU GENOU

distance de sa eireoiilereuee, qui est libre (TR, lîg. 254). Ce tendon est, comme le fémur lui-même, un peu obliquement dirigé en bas et en dedans; les lames fibreuses se lixent sur les bords du tendon et sur les bords latéraux de la rotule: de là elles s'épanouissent sur les parties latérales, entourent le genou, vont se lîxer eu arrière aux capsules fibreuses de chaque condyle et forment les ailerons de la rotule, dont j'ai déjà parlé.

En arrière du droit antérieur de la cuisse, et immédiatement sur le fémur, existent quelques faisceaux musculaires verticaux désignés sous le nom de muscle sous-crural. Us s'attachent en bas au cul-de-sac de la synoviale qu'ils ont pour mission d'attirer eu haut dans l'extension du genou, de façon en éviter le pincement dans l'extension de la jambe.

La rotule est un os sésamoïde développt' dans l'épaisseur du tendon du triceps et qui reste complètement cartilagineux jusque vers l'âge de trois ans. A cette époque apparaît un point d'ossification qui rayonne dans tous les sens. A son état de complet développement, la rotule représente un os aplati d'avant en arrière, plus large que haut, de forme triangulaire, à base supérieure et à sommet inférieur. Sa face antérieure est sous-cutanée, recouverte par une bourse séreuse ; sa face postérieure est articulaire et encroûtée de cartilage dans toute son étendue, sauf le tiers inférieur environ, qui correspond au bourrelet adipeux. Sa base donne insertion au tendon du triceps, son sommet au ligament rotulien, et ses bords aux ailerons rotuliens. Elle est en grande partie composée de tissu spongieux recouvert par deux minces lames de tissu compact.

Le ligament rotulien, qui n'était primitivement que la continuation du tendon du muscle triceps, forme après l'ossification complète de la rotule un ligament bien distinct. Il s'attache en haut au sommet de la rotule et à une petite partie de la face postérieure de cet os, contrairement au tendon, qui s'attache à la face antérieure. De cette double insertion il résulte que dans l'extension du membre la rotule est plus étroitement appliquée contre la poulie fémorale. En bas, il s'attache sur la tubérosité antérieure du tibia.

Le ligament rotulien (LR, fig. 254) est doué d'une grande résistance; son épaisseur, qui est uniforme, mesure 5 à6 millimètres; sa hauteur est de 5 à 6 centimètres; sa largeur, de 3 centimètres en haut et de 2 centimètres en bas.

La direction du ligament rotulien n'est pas la même que celle du tendon du triceps: il est légèrement oblique en bas et en dehors. Le tendon, la rotule et le ligament, ne suivent donc pas une ligne droite, mais, comme les deux segments du membre inférieur lui-même se rencontrent sous un angle très obtus ouvert en dehors, au sommet duquel se trouve la rotule. L'angle est évidemment d'autant plus prononcé que la déviation latérale du genou l'est elle-même davantage : le tendon du triceps suit en effet la direction de la cuisse et le ligament celle de la jambe.

De cette disposition il résulte que, dans la contraction du muscle triceps, cette ligne anguleuse tend à se redresser, et que la rotule se trouve nécessairement portée en dehors; on conçoit même, si la contraction est très forte, qu'il en résulte une luxation en dehors, accident rare, qui serait beaucoup plus fréquent sans le relief que forme la joue externe de la poulie fémorale et la solidité des ailerons de la rotule.

Toutes les fois donc que la luxation de la rotule reconnaît pour cause la contraction musculaire, elle se fait en dehors.

TiLLALx. — Anat. topographique. 64

La laxité et la distension des ligaments favorisent cette luxation, et il est des sujets qui s'y trouvent exposés à la moindre contraction musculaire. Malgaigne a fait remarquer qu'elle est principalement produite par celle du vaste externe. La rotule peut éprouver un déplacement singulier appelé luxation verticale : l'os reste appliqué de champ sur le fémur de façon que l'un de ses bords correspond à la poulie condylienne, et que l'une de ses faces regarde directement soit en dedans, soit en dehors; le tendon et le ligament rotulien sont alors tordus. La luxation spontanée de la rotule s'observe très fréquemment dans les tumeurs blanches du genou.

Lorsque le muscle triceps se contracte, il prend son point d'appui en bas sur la tubérosité antérieure du tibia et étend la jambe sur la cuisse. Si ce mouvement est trop brusque (et cela arrive ordinairement lorsque, se sentant tomber, on fait un effort instinctif pour éviter la chute), il se produit des désordres au niveau des attaches inférieures du muscle. Quatre ordres de lésions peuvent exister : une luxation de la rotule en dehors, un arrachement du ligament rotulien à l'une de ses attaches, un arrachement du tendon rotulien, ou une fracture de la rotule.

J'ai déjà dit que la luxation de la rotule était fort rare, grâce à la résistance des ailerons ligamenteux et à la disposition de la poulie fémorale, mais il n'en est pas de même de lafracture, en vertu de cette loi générale d'après laquelle les ligaments arrachent les os beaucoup plus souvent qu'ils ne cèdent eux-mêmes.

La fracture de la rotule est donc l'accident de beaucoup le plus commun qui résulte d'une contraction violente du muscle triceps. Elle est dite alors par cause indirecte. Dans une chute sur le genou, il est possible que la rotule portant sur un corps dur et saillant, tel qu'un pavé, une marche d'escalier, se brise directement, mais je pense que ces cas sont extrêmement rares. Malgaigne a dit que, si le sujet tombait en avant, la fracture était directe, et qu'elle était indirecte, s'il tombait en arrière. J'accorde que le sujet, faisant un effort instinctif pour éviter la chute, se jette plus souvent en arrière, mais il ne faut attribuer, selon moi, qu'une importance très secondaire à ce renseignement. Il est impossible qu'un choc qui a agi assez violemment sur la rotule pour la briser n'ait pas commencé par contusionner, sinon par déchirer la peau qui la recouvre, puisque celle-ci repose sur un plan résistant. Nous observons d'ailleurs journellement la déchirure de la peau dans les chutes ou les chocs sur le genou. Si donc un malade présente une fracture de rotule sans lésion de la peau, il est indiscutable qu'elle a été produite par la contraction musculaire, c'est-à-dire qu'elle est indirecte.

Je ne saurais non plus accepter le mécanisme invoqué par Malgaigne pour la production des fractures indirectes. La plupart se feraient d'après lui dans la flexion du genou ; la rotule attirée en haut par le tendon rotulien et maintenue en bas par le ligament éprouverait une inflexion en arrière et se briserait par le même mécanisme qu'un bâton appliqué en travers sur le genou, mais pour cela il faudrait que la rotule reposât en arrière sur un plan résistant : or, dans la flexion, elle répond à l'espace intercondylien, et appuie sur le gros bourrelet adipeux intra-articulaire. La fracture se produit en réalité toujours dans un mouvement d'extension de la jambe sur la cuisse, et la preuve en est que c'est tantôt la rotule, tantôt le ligament, ou d'autres fois le tendon, qui s'arrachent.

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La fracture indirecte est toujours transversale et se produit sur un point variable entre le sommet et la base de l'os. Le fragment inférieur reste en place, mais le fragment supérieur est attiré en haut par le muscle triceps; l'écart est en général considérable; il l'est d'autant plus que le périoste et les ailerons de la rotule ont été plus ou moins déchirés, circonstance qui inilue beaucoup sur le résultat du traitement.

L'écartement des fragments est aussi d'autant plus grand que l'épanchemeut intra-articulaire est plus considérable, et c'est pour ce motif que M. F. Guyon, attribuant à cette dernière cause une importance capitale, applique sur le genou une série de vésicatoires volants, pratique bizarre au premier abord, mais logique et qui donne de bons résultats.

Quel que soit le moyen que l'on emploie pour rapprocher les fragments, méuie les grilles de Malgaigne, il parait jusqu'alors impossible d'obtenir un cal osseux. Il ne s'agit, bien entendu, que des fractures par cause indirecte, c'està-dire par arrachement. Une fracture directe, en effet, produite par un coup de pied de cheval, je suppose, n'a que peu ou pas de tendance à l'écartement, et la consolidation peut alors être osseuse, mais un cal fibreux est la règle dans les fractures de rotule, et tous les etTorts du chirurgien doivent tendre à l'obtenir le plus court possible.

Je repousse toutefois de toutes mes forces la suture des fragments rotuliens que des chirurgiens téméraires n'ont pas craint de pratiquer. Tout au plus cette opération conviendrait-elle dans les anciennes fractures dont les fragments sont restés très écartés, et encore faudrait-il être bien certain que l'impuissance du membre ne tient pas à une atrophie du triceps.

Il est une cause d'erreur dans le diagnostic des fractures de rotule que je crois devoir signaler pour l'avoir rencontrée plusieurs fois. Un épanchement sanguin dans la bourse prérotulienne peut donner lieu à la crépitation, et les caillots fournissent même au doigt la sensation d'un véritable écartement. On peut croire alors à une fracture transversale avec un très faible écartement ou même sans écartement. Je ne puis guère m'empêcher de croire à une erreur semblable lorsque je lis dans un de nos auteurs les plus remarquables et les plus compétents en fait de fractures : « Il s'était fait une fracture transversale de la rotule, sans écartement sensible, mais facilement reconnaissable à la crépitation. ») Plus tard, le genou était « aussi bien conformé, aussi ferme et aussi flexible que l'autre ». L'auteur cite ce fait comme un exemple de cal osseux. Je conserve mes doutes.

Après la fracture de la rotule, l'accident le plus fréquent qui résulte d'une violente contraction du triceps est la déchirure du ligament rotulien. Notre confrère. M. Blacher, ayant subi cet accident, en a fait l'objet d'une étude spéciale en 1875. D'après lui, la rupture peut être complète ou incomplète; elle se fait par ordre de fréquence : à l'insertion tibiale, à l'insertion rotulienne et à la partie moyenne. Le ligament peut arracher la tubérosité antérieure du tibia. Ce n'est qu'après trois ou quatre mois que la marche redevient régulière.

Yient ensuite l'arrachement du tendon à son insertion à la rotule, accident plus grave que les précédents au point de vue des conséquences ultérieures, car la moitié environ des malades atteints sont restés plus ou moins impotents. L'âge paraît être une cause prédisposante de cet accident : sur 13 cas rassemblés pai' Demarquay, les sujets avaient dépassé quarante ans. D'après M. Binet

(de Genève), la rupture du tendon rotulien atteindrait plus souvent le membre droit, et celle du ligament le membre gauche.

Lorsque la jambe est dans l'extension (fig. 234), la rotule repose sur la poulie

Fig. 255. — Articulation du genou vue dans la flexion. — C'est la même pièce que celle qui

est représentée sur la figure 254.

intercondylienne, et l'intervalle resté libre entre les surfaces articulaires est rempli par un bourrelet adipeux constant destiné à combler les vides qui s'opèrent par suite du déplacement des condyles. Lorsque la jambe est dans la flexion (fig. 233), les deux condyles s'écartent largement l'un de l'autre en avant, de