CHAPITRE V

Cou-de-pied.

Intermédiaire à la jambe et au pied, le cou-de-pied est l'analogue du poignet ; il se compose comme lui d'une articulation qui en fait la base et de parties molles périphériques presque exclusivement formées de tendons. Ses limites sont nécessairement artificielles, et l'on peut donner comme telles deux travers de doigt environ au-dessus et au-dessous des malléoles.

La conformation extérieure du cou-de-pied est remarquable par l'existence de plusieurs saillies et dépressions; les saillies sont formées : en avant par les tendons extenseurs des orteils; en arrière par le tendon d'Achille; sur les côtés par les malléoles interne et externe, dont le relief est si variable suivant les sujets. De chaque côté du tendon d'Achille existe une dépression profonde ; une autre se rencontre en avant de chaque malléole. Ces dépressions disparaissent plus ou moins dans les entorses, les hydarthroses tibio-tarsiennes, les synovites fongueuses, les tumeurs blanches, très fréquentes dans cette région. Le

liquide accumulé dans l'articulation soulève la peau principalement en avant de chaque malléole : c'est en ce point et de préférence en dehors qu'il faudrait faire pénétrer le trocart, si l'on voulait l'évacuer. Je ne saurais accepter l'opinion de Blandin quand il dit : <' L'hydarthrose du cou-de-pied est fort commune; » je la crois pour mon compte, au contraire, assez rare; une fois seulement j'ai ohservé une hydarthrose persistante pour laquelle je fis dans l'articulation une ponction avec injection iodée, suivie immédiatement de l'application d'un appareil silicate : le résultat fut excellent.

Comme pour la plupart des autres régions, j'étudierai d'abord les couches communes enveloppantes : peau, couche sous-cutanée et aponévrose. Je diviserai ensuite le cou-de-pied en quatre régions secondaires : antérieure, postérieure, interne et externe. Je terminerai par la description des articulations tibio-tarsienne et péronéo-tibiale inférieure.

La peau, fine en avant et en dedans, un peu plus épaisse en dehors et en arrière, ne présente rien de spécial à signaler. Souvent excoriée par des chaussures mal appropriées, elle est quelquefois épaissie localement sous l'influence de pressions prolongées, ce qui donne naissance à la production de bourses séreuses sous-cutanées. La peau, reposant presque immédiatement sur le squelette, se gangrène aisément lorsqu'on y applique des liens trop serrés. Il faut surveiller avec la plus grande attention, surtout chez les enfants, l'application des appareils orthopédiques, et se défier principalement des courroies qui passent sur le dos du pied.

La couche sous-cutanée est abondante sur les côtés du tendon d'Achille ; moins épaisse en avant, elle fait à peu près complètement défaut au niveau des malléoles. On y trouve très peu de tissu adipeux, sauf en arrière. Elle renferme dans son épaisseur les organes suivants : en dedans, la veine et le nerf saphènes internes, placés au devant de la malléole interne; en dehors, le nerf et la veine saphènes externes, situés en arrière de la malléole externe ; en avant, les filets du nerf musculo-cutané. Près de la malléole interne se trouve une branche anastomotique entre la saphène interne et les veines tibiales antérieures.

V aponévrose à\x cou-de-pied est assez compliquée. Je rappelle d'abord qu'à la jambe nous avons décrit une aponévrose entourant tout le membre, sauf au niveau de la face interne du tibia, et subdivisée en deux grandes loges antérieure et postérieure. Nous avons vu que la loge postérieure est subdivisée en deux parties par l'aponévrose jambière profonde, de telle sorte qu'en avant existe un seul feuillet aponévrotique, tandis qu'en arrière on en rencontre deux. Cette même disposition se retrouve au cou-de-pied, mais beaucoup plus accusée. L'aponévrose jambière profonde, en effet, assez mince à la partie supérieure de la jambe, s'épaissit considérablement en bas à mesure que les muscles sont remplacés par des tendons et bride solidement ces derniers contre la face postérieure du tibia (Toy. fig. 262) en lesséparant du tendon d'Achille. Si l'on se représente donc par la pensée la disposition générale du cou-de-pied sur une coupe horizontale, on voit que l'aponévrose, formée d'une couche en avant et sur les côtés jusqu'aux malléoles, se compose de deux couches en arrière : un feuillet superficiel sous-cutané, assez mince, passe en arrière du tendon d'Achille ; un feuillet profond, très résistant, passe en avant.

L'aponévrose du cou-de-pied présente des dispositions spéciales en rapport avec le rôle des organes qu'elle recouvre. Ces organes sont des tendons desti-