I.P, ligament interosseuv de l'articulation péronéo-ti

biale inférieure.

ME, malléole externe.

MI, malléole interne.

PA, ligament péronéo-astragalien postérieur.

PC, ligament péronéo-calcanéen.

S, synoviale de l'articulation tibio-tarsienne.

S', synoviale de l'articulation calcauéo-astragalienne.

surtout si la peau du talon et de la face interne du cou-de-pied était suffisamment intacte pour que l'on put la conserver comme lambeau d'après le procédé de J. Roux (de Toulon) ou de Syme (d'Edimbourg). Après la résection, les malades, voués à une longue suppuration, risquent fort de ne pas guérir, et, si par

ARTICULATION PERONEO-TIBIALE INFERIEURE. 1051

liasard la guérisoii survient, leur membre n'est pas plus utile qu'aprèsl'amputation, à la condition toutefois que cette dernière ait été faite avec lambeau talonnier, car ce qui importe par-dessus tout dans les amputations du cou-depied. c'est la conservation de la peau du talon avec les vaisseaux qui s'y distribuent, afin de permettre au malade de prendre un point d'appui direct sur le sol.

On obtient ainsi les résultats les plus remarquables. Un garçon à qui j'ai pratiqué en 1872, à l'hôpital Saint-Louis, la désarticulation du pied par le procédé de J. Roux (pour un traumatisme, il est vrai), exei-ce la profession de charretier et marche toute la journée sans que rien indique la mutilation dont il a été l'objet.

Dans le procédé de Syme, la dissection de la peau du talon constitue un temps assez difficile, et c'est ce qui donna sans doute à Pirogoif l'idée de conserver dans le lambeau la partie postérieure du calcanéum et de l'appliquer directement sur l'extrémité avivée des deux os de la jambe. M. Le Fort a repris ce procédé en lui faisant subir quelques modifications et en a obtenu de brillants résultats. Mais il faut pour cela un calcanéum absolument sain, sinon les malades sont exposés à une suppuration et à des fistules interminables.

Dans l'amputation tibio-tarsienne on a l'habitude de réséquer les malléoles à leur base, afin de mettre de niveau le tibia et le péroné. On peut toutefois s'en dispenser lorsqu'il est possible de recouvrir les surfaces articulaires avec un lambeau bien matelassé de graisse : on conserve ainsi un peu plus de longueur au membre; je ne sectionnai pas les malléoles sur le sujet dont jai parlé plus haut.

Si je préfère dans tous les cas l'amputation tibio-tarsienne à la résection, ce n'est, bien entendu, que pour les lésions spontanées, car dans les traumatismes, les plaies d'armes à feu, par exemple, la résection convient toutes les fois que l'étendue de la lésion le permet.

Articulation péronéo-tibiale inférieure.

Cette articulation est une amphiarthrose; le péroné et le tibia se correspondent par deux petites facettes allongées dans le sens antéro-postérieur, et dépourvues de cartilages d'encroûtement ; la facette péronière est légèrement convexe et la facette tibiale légèrement concave; elles sont séparées l'une de l'autre par un prolongement de la synoviale tibio-tarsienne. Les deux os sont unis par des ligaments doués d'une grande solidité, ce dont je montrerai dans un instant l'importance au point de vue clinique. Deux sont périphériques, l'un antérieur, l'autre postérieur ; un troisième est interosseux.

Les ligaments périphériques consistent en un faisceau fibreux brillant, nacré, composé de fibres parallèles entre elles et remarquablement fortes, qui se portent obliquement de bas en haut et de dehors en dedans du péroné vers le tibia. Ils débordent en bas les surfaces articulaires et, comblant l'espace laissé libre entre elles, complètent ainsi en avant et en arrière la mortaise tibio-péronière.

Le ligament interosseux (LP, fig. 263) est formé d'un trousseau de fibres très résistant, obliquement étendu du péroné au tibia. Poutre les fibres se trouvent quelques pelotons de tissu adipeux.

1052 ANATOMIE TOPOGRAPIIIQUE.

Mouvements de l'articulation tibio-tarsienne.

Uarticulation libio-larsienne est le siège de deux mouvements principaux, la ■flexion et Vextension, et d'un léger mouvement de rotation. Dans la flexion du pied sur la jambe, l'astragale glisse d'avant en arrière sur la mortaise tibio-péronière, de telle sorte que la partie la plus large, qui est en avant, vient se mettre en contact avec la partie la plus étroite de la mortaise, qui est en arrière, et fait effort contre les malléoles : les surfaces articulaires sont donc aussi serrées que possible dans la flexion. Ce mouvement est limité par la rencontre du col de l'astragale avec le bord antérieur du tibia.

Dans Textension du pied sur la jambe, l'astragale glisse d'arrière en avant, de manière que sa partie postérieure, qui est la plus étroite, vient se mettre en rapport avec la partie antérieure de la mortaise, qui est la plus large. Il se produit donc alors un certain jeu entre les surfaces articulaires, et l'on conçoit que dans cette attitude il puisse s'effectuer de légers mouvements latéraux : c'est aussi dans l'extension que l'astragale, soumis à une forte pression, sortira le plus facilement de la mortaise sans briser préalablement les malléoles. Au contraire, lorsque le pied est fléchi, l'astragale ne saurait s'échapper de la mortaise qu'en arrière, et, pour cela, la rupture de l'une des malléoles est à peu près indispensable.

On désigne sous le nom d'adduction du pied un mouvement en vertu duquel le pied repose sur le sol par son bord externe, le bord interne étant relevé ; la face dorsale du pied regarde en dehors, la face plantaire regarde en dedans. Vabduction est le mouvement opposé : le pied est renversé de façon que son bord externe est relevé, le bord interne reposant sur le sol ; la face dorsale du pied regarde en dedans, la face plantaire en dehors. Bien que ces deux mouvements ne se passent en aucune façon dans l'articulation tibio-tarsienne, mais dans l'articulation calcanéo-astragalienne, je dois étudier ici l'influence qu'ils exercent sur la production de certains traumatismes du pied.

Il faut bien se garder de confondre les mouvements d'adduction et d'abduction du pied avec les mouvements de latéralité de l'articulation tibio-tarsienne. J'insiste d'autant plus sur ce point qu'il a été passé sous silence par les auteurs et qu'il offre une grande importance clinique. A l'état normal, lorsque le pied fait avec la jambe un angle droit, les faces latérales de l'astragale sont en contact immédiat avec les malléoles; il n'y a pas entre elles le moindre jeu, en sorte que, si, immobilisant la partie inférieure de la jambe avec la main gauche et saisissant le talon de la main droite, on imprime au pied des mouvements de totalité, comme s'il était composé d'un levier unique, en essayant de le porter soit en dedans, soit en dehors, on n'obtient pas le plus léger mouvement de latéralité. Dans cette exploration, assez difficile à bien faire, l'erreur consiste à imprimer des mouvements au calcanéum sur l'astragale et à les rapporter à l'articulation tibio-tarsienne. ce que font tous les débutants et même beaucoup de praticiens.

Il n'existe donc normalement aucun mouvement de latéralité dans l'articulation tibio-tarsienne. Pour qu'un pareil mouvement se produise, il est indispensable que l'une des deux malléoles ait cédé ou que l'astragale ait diminué de volume, soit usé, comme dans l'arthrite sèche, par exemple. Les malléoles ne

MOUVEMENTS DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. dOi:!

cèdent que dans deux conditions : à la suite d'nne IVacturc ou lorsque les ligaments péronéo-tibiaux inférieurs ont été distendus, déchirés ou détruits. Ils sont déchirés dans le diastasis simple de l'articulation péronéo-tihiale inférieure, ce qui est très rare ; distendus à la longne parle liquide d'une liydarthrose et détruits dans la tumeur l»lanche : ces trois atTections donneront donc naissance à des mouvements latéraux. 11 en est de même lors((ue l'une des malléoles a été arrachée ; et encore faut-il savoir ({ue dans beaucoup de cas, même avec une fracture du péroné appartenant à la variété dite par arraehnnenl, il n'existe pas de mouvements latéraux, le périoste étant presque toujours conservé : ce sont ces derniers cas qui, jusqu'à notre époque, ont été confondus avec l'entorse.

L'existence des mouvements de latéralité dans une articulation tibio-tarsienne jus([u'alors saine et qui vient de subir un traumatisme est donc vm signe pathognomoniquede la fracture d'une des malléoles : il se produit un di'placement du pied en totalité, et l'on perçoit un léger choc.

Il existe néanmoins dans l'articulation tibio-tarsienne un troisième mouvement physiologique qui a été signalé par les frères Weber ; le mouvement de rotation. Il s'exécute autour d'un axe vertical et a pour but de porter légèrement la pointe du pied soit en dedans, soit en dehors. Ce mouvement consiste en un léger pivotement de l'asti'agale autour de la malléole interne comme centre, mais encore, pour que ce mouvement se produise, faut-il que le pied soit dans une certaine extension.

Si les mouvements d'adduction et d'abduction du pied n'ont pas pour siège l'articulation tibio-tarsienne, ils n'en exercent pas moins sur elle, lorsqu'ils sont portés à un degré extrême, l'influence la plus fâcheuse : c'est à leur exagération en efifet que sont dues les entorses et les fractures mcUléolaires . M. Maisonneuve a ajouté un troisième mécanisme qu'il a appelé la divulsion; l'astragale subissant un mouvement de rotation violent se mettrait en travers, c'est-à-dire suivant son plus grand diamètre, et ferait éclater la malléole externe. La vérité est que ces divers mouvements se combinent : il est incontestable que dans l'immense majorité des cas les fractures malléolaires résultent d'un renversement du pied soit en dedans, soit en dehors : or le renversement direct est impossible; toujours la pointe du pied se dévie en même temps : en dedans pour l'adduction, en dehors pour l'abduction.

Indiquons sommairement les phénomènes qui se produisent dans l'ai'ticulation tibio-tarsienne lorsque les mouvements d'adduction et d'abduction du pied sont brusquement exagérés.

J'ai fait, pour élucider cette intéressante question, un grand nombre d'expériences cadavériques en procédant de la manière suivante : la jambe étant fixée sur le bord d'une table à Laide d'un valet de menuisier, j'imprimais au pied, avec mes mains, un mouvement brusque soit d'adduction, soit d'abduction. .Je donnerai seulement un résumé de ces expériences consignées dans un travail spécial, et je commencerai par le mouvement d'adduction, qui est le plus fréquent.

Dans ce mouvement le pied tourne de façon que son bord externe repose sur le sol : la face dorsale regarde en dehors, la face plantaire en dedans; la pointe est dirigée en dedans.

Le premier phénomène qui se produit est la distension des ligaments latéraux externes; l'un ou l'autre est plus ou moins tiraillé suivant que le pied est

1054 ANâTOMIE TOPOGRâPIIIQUE.

fléchi ou étendu : l'antérieur en effet se relâche dans la flexion, tandis que le postérieur se tend, et réciproquement dans le mouvement d'extension. La distension peut aller jusqu'à la déchirure : cet accident constitue Ventoi^se, qui présente parfois une certaine gravité, supérieure même à celle de la fracture. L'expérience étant conduite d'une façon identique, ce sont tantôt les ligaments et tantôt les os qui s'arrachent, ce dont je n'ai pu trouver une, explication valable.

Les ligaments distendus exercent une traction sur la malléole externe et peuvent l'arracher dans les divers points de sa hauteur : quelquefois à son sommet, le plus souvent à sa Imse. La fracture est alors transversale, le périoste généralement conservé, et il n'existe ni déplacement des fragments ni déviation du pied; le siège précis de la douleur est souvent le seul signe de fracture. Le côté interne du cou-de-pied est intact. Telle est la fracture par adduction, de beaucoup la plus fréquente, et qui mérite bien le nom de fracture par mtochement.

Mais là ne se borne pas toujours le traumatisme. Si le mouvement d'adduction est poussé plus loin, l'astragale, que rien ne retient plus en dehors, vient presser par sa face interne sur la malléole tibiale et la fait éclater à sa base de la face profonde à la face superficielle. Cette fracture n'avait, je pense, été signalée par aucun auteur. Je l'ai obtenue plusieurs fois sur le cadavre et j'ai la conviction (non la certitude, puisque les malades ne sont pas morts) de l'avoir retrouvée sur le vivant. Le périoste est en général conservé, et on ne se rend bien compte de la lésion qu'en examinant la malléole par l'intérieur de l'articulation. Sur le vivant, elle se traduit par une douleur occupant un point fixe sur le côté interne du cou-de-pied, à la base de la malléole; j'ai quelquefois trouvé une petite rainure transversale correspondant exactement au trajet de la douleur.

Le mouvement forcé d'adduction du pied peut produire un accident plus curieux encore que le précédent, plus grave, et dont l'existence assez imprévue n'avait certainement pas été soupçonnée jusqu'ici. Dans certains cas, de beaucoup les plus rares, il est vrai, en même temps que la fracture du péroné, il se produit une fracture complète de l'extrémité inférieure du corps du tibia. Cette fracture est transversale et siège à 15 millimètres environ au-dessus des surfaces articulaires, c'est-à-dire immédiatement au-dessus de l'insertion des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs. Le mécanisme me paraît être le suivant : j'ai dit que dans la fracture par arrachement la malléole externe cédait en général vers la base, c'est-à-dire au-dessous des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs : ces derniers n'exercent donc alors aucune action sur le tibia. Mais supposez que la malléole externe résiste et, d'après la disposition du squelette de la jambe, voyez ce qui va se passer. Le péroné s'appuie sur le tibia, seulement en haut et en bas; il en est séparé dans tout le reste de son étendue. Lorsque la malléole externe est fortement attirée en dedans, le péroné bascule donc sur le tibia de façon que son extrémité supérieure est fortement sollicitée à se porter en dehors: or, si l'articulation péronéo-tibiale supérieure résiste, le péroné se brise dans sa partie la moins résistante, c'est-à-dire nu-dessus des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs. Le pied continue-t-il à être entraîné dans l'adduction, alors ces derniers ligaments entrent en jeu, exercent une puissante traction sur le tibia et l'arrachent en totalité ou en partie. Je ne puis expliquer autrement

MOUVEMENTS DE L'ART1CL1I,.VT10N TIBIO-TARSIENNE. lO.ia

le mécanisme de cette fracture de jambe sus-malléolaire tiiie j'ai reproduite devant Gosselin dans le laboratoire de Clamart. Deux temps se succèdent dans sa production : 1° fracture ou diastasis du péroné au-dessus des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs; 2° arracliement du tibia par ces ligaments.

Guidé par mes expériences, j'ai pu retrouver plusieurs fois sur le vivant la fracture transversale sus-malléolairc des deux os de la jambe par adduction du pied. J'ai même eu la bonne fortune d'en trouver une avec diastasis de l'extrémité supérieure du péroné, ce qui me semble être la confirmation éclatante de la Hiéorie que je viens d'exposeï". Un bomme âgé de trente-buit ans entra dans mon service à Lariboisière le i9 janvier 1873. Il était tombé la jambe prise sous lui, mécanisme ordinaire des fractures malléolaires. Je constatai l'existence d'une fracture transversale du tibia siégeant à trois travers de doigt environ au-dessus du sommet des malléoles, et avec cela un diastasis de l'extrémité supérieure du péroné. Il n'y avait que très peu de déplacement du côté du tibia; un simple glissement s'était produit d'arrière en avant sans que les deux fragments se fussent abandonnés. Les tendons extenseurs étaient légèrement soulevés et tendus. Quant au péroné, libre et flottant au milieu des parties molles, il obéissait au doigt comme une touche de piano, et, en lui imprimant des mouvements, on sentait une bruyante crépitation cartilagineuse.

Comment comprendre l'existence etla production simultanées de deux lésions aussi distantes l'une de l'autre : une fracture sus-malléolaire du tibia et une luxation de la tête du péroné à la suite d'un renversement du pied en dedans, si ce n'est par le mécanisme précédent?

Étudions maintenant les conséquences du mouvement ù' abduction forcée du pied.

Dans le mouvement d'abduction, le pied repose sur le sol par son bord interne; le bord externe est relevé; la face dorsale regarde en dedans, la face plantaire en dehors, et la pointe est dirigée en dehors.

Le premier phénomène consiste dans la distension ou la déchirure partielle ou totale du ligament latéral interne, ce qui constitue l'entorse, mais l'examen de la figure :263 permet de comprendre comment un ligament aussi puissant arrache la malléole bien plus souvent qu'il ne se déchire lui-même. Le traumatisme peut-il se limiter à ce résultat, c'est-à-dire à l'arrachement simple de la malléole interne? M. Maisonneuve le conteste, car, ayant accepté un mécanisme différent de celui que je propose, il considère la fracture de la malléole interne comme toujours consécutive à celle du péroné. Je ne puis accepter cette opinion pour les deux raisons suivantes : j'ai obtenu sur le cadavre des fractures isolées de la malléole interne, et je suis certain d'en avoir observé sur le vivant. D'ailleurs la section transversale si nette de la malléole interne ne prouve-t-elle pas que la fracture se produit par le mécanisme de l'arrachement ?

Il faut toutefois reconnaître que, si, à la suite d'un mouvement forcé d'adduction, la fracture reste souvent limitée au péroné, il n'en est pas de même de l'arrachement de la malléole interne succédant au mouvement d'abduction. Lorsque ce dernier effet est produit, le pied se trouvant fortement rejeté en dehors, la face externe de l'astragale vient dans toute sa hauteur faire effort contre la malléole externe et tend à l'écarter du tibia. C'est ce qui arrive en effet quelquefois : les ligaments péronéo-tibiaux inférieurs cèdent, et il se produit un

lObô ÂNATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

diastasis de Tarticulation péronéo-tibiale inférieure, mais le plus ordinairement le péroné se brise au-dessus des ligaments à 6 ou 7 centimètres du sommet de la malléole, et les ligaments eux-mêmes arrachent la portion du tibia sur laquelle ils sont implantés. J'ai toujours retrouvé cette dernière lésion dans mes fractures expérimentales et aussi dans les quelques autopsies que j'ai eu occasion de pratiquer.

Il existe donc toujours dans cette fracture trois fragments : lamalléole interne, l'extrémité inférieure du péroné et une portion de la face externe du tibia. La mortaise tibio-péronière se trouve ainsi complètement brisée et l'ien ne retient plus le pied, qui se déjette en dehors et reste en quelque sorte luxé. C'est cette fracture que M. Maisonneuve a appelée fracture par dividsion et à laquelle convient mieux, selon moi, le nom de fracture bi-malléolaire par abduction.

L'accident, quoic[ue sérieux, n'est pas encore très grave, s'il se borne là ; malheureusement il n'en est pas toujours ainsi. En se portant en dehors, le pied entraine avec lui la malléole interne arrachée, mais forme sous la pean ane saillie tranchante, d'autant plus prononcée que la luxation l'est elle-même davantage : la peau se trouve tendue et finit par se couper en travers aussi nettement qu'avec un instrument tranchant. Arrivée à ce degré, la lésion présente, on le conçoit, une gravité extrême, puisqu'il s'agit d'une fracture compliquée communiquant avec une grande articulation. L'amputation de la jambe peut en être la conséquence.

Suivant que la déchirure des parties molles périarticulaires a été plus ou moins complète, et surtout selon que les ligaments péronéo-tibiaux inférieurs ont plus ou moins détaché la portion du tibia sur laquelle ils s'insèrent, la fracture bi-7nalléolaire par abduction s'accompagne d'un déplacement plus ou moins prononcé du pied en dehors.

C'est cette variété de fracture qui a été si bien décrite par Dupuytren ; les auteurs qui reprochent à ce grand chirurgien d'avoir exagéré les symptômes de la fracture du péroné oublient que sa description ne se rattache qu'aux fractures par abduction et nullement aux fractures par arrachement de la malléole externe, qui ne s'accompagnent d'aucun déplacement et restent souvent douteuses. A l'époque de Dupuytren, d'ailleurs, ces dernières étaient presque toujours confondues avec des entorses. Dupuytren avait donc principalement en vue les fractures par abduction, accompagnées de subluxation du pied en dehors, et son appareil répondait exactement au but que l'on doit se proposer, c'est-àdire ramener et surtout maintenir le pied en dedans.

Ce qu'il y a de caractéristique en effet dans cette fracture, c'est la facilité avec laquelle se reproduit le déplacement ; il faut éviter par-dessus tout la tension de la peau sur le bord tranchant que présente lamalléole interne, ce qui ne tarderait pas à produire une eschare. De plus, il est bon de savoir que, si l'on ne corrige pas complètement l'abduction du pied, la marche restera toujours pénible. Il n'existe pas de fracture dont le traitement soit plus important et plus difficile que celui des fractures bi-malléolaires par abduction ; nous avons heureusement aujourd'hui ce que ne possédait pas Dupuytren, l'appareil à attelles plâtrées de M. Maisonneuve. Cet appareil, aussi simple qu'utile, permet de rendre au pied son attitude normale et surtout de le maintenir absolument immobile dans une bonne position dura^nt tout le cours du traitement.

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