CONFIGURATION EXTÉRIEURE DE LA MEMBRANE DU TYMPAN

gers est rextraetion avec des pinces appi'opriées; si la l'onne ou la consistance (lu corps étranger n'en permettent pas l'emploi, ou si le praticien n'a pas les instruments nécessaires pour l'éclairage du condiiil audit il', on fera [plusieurs injections consécutives et vigoureuses avec une seringue à hydrocèle. Kntin il est mille fois préférable pour le malade d'al)andonuer le corps étranger à luimême plutôt (|ue d'en tenter aveuglénund l'extraction.

Si le corps est assez profond ou assez enclavé pour qu'on ne puisse i'extraire sans danger, même en usant du chloi-oforme ; si, d'autre part, apparaissent des accidents suttisamment graves pour compi'omettre la vie du malade, le chirurgien doit alors, comme dernière ressource, détacher avec le bistouri hx portion cartilagineuse de la portion osseuse du conduit par une incision postéro-supérieure rasant la face externe de l'apopliyse mastoïde, renverser le pavillon en avant et en bas, et mettre à découvert directement la membrane du tympan et la caisse.

[/injection forcée est un excellent moyen d'extraction des corps étrangers, à la condition que le conduit ne soit pas encore tumélié, que le corps étranger ne soit pas en quelque sorte enkysté dans les parois enflammées, et que sa forme permette au liquide de passer en arrière, ahn de le chasser à l'aide d'un courant rétrograde. S'il s'agit d'un enfant, l'agitation et les cris sont tels que toute manœuvre dans l'oreille devient fort difficile et que l'emploi du chloroforme est indiqué. Or, il faut savoir que les injections forcées faites dans l'oreille, sans présenter de gravité, peuvent cependant amener une syncope. Je pense en conséquence qu'il n'est pas prudent de pratiquer ces injections sur un sujet endormi au chloroforme. .

Configuration extérieure de la membrane du tympan.

La membrane du tympan est légèrement elliptique. Sou diamètre vertical mesure environ 1 centimètre et son diamètre horizontal i millimètre de moins;

Fig. .38. — Membrane du tijmpan eue peu face externe, sur le cadavre.

a, manche du marteau.

b, apophyse externe du marteau.

c, dépression du tympan.

Fit

— Même membrane vue pur sa face interne.

a, tète du marteau.

6, corde du tympan.

la membrane que j'ai fait représenter (fig. 38j mesure 11 millimètres dans son diamètre vertical et 10 dans son diamètre horizontal.

Observé sur le cadavre, le tympan se présente par sa face externe sous l'aspect d'une membrane de couleur gris blanchâtre, terne, uniforme, légèrement déprimée un peu au-dessous de son centre et obliquement traversée dans sa

moitié supérieure de haut en bas et d'avant en arrière par une ligne blanchâtre a, b, c, qui est le manche du marteau.

Yue par sa l'ace interne, cette membrane est convexe vers son centre, sui'montée par la tête du marteau, et traversée près de son pôle supérieur par la corde du tympan. Mais il est beaucoup plus intéressant pour nous de savoir sous quel aspect elle se présente sur le vivant.

Nous dirons d'abord qu'on désigne les deux extrémités du diamètre vertical sous le nom de pôles 'supérieur et inférieur. La dépression centrale est appelée ombilic, et les moitiés situées au-dessus et au-dessous de l'axe horizontal portent le nom de sus-ombilicales et sous-ombilicales.

Pour explorer la membrane du tympan sur le vivant il faut un spéculum et un miroir. Je jDréfère le spéculum univalve, celui de Toynbee, par exemple ; le meilleur miroir est celui de Trœltsch, miroir concave de 12 centimètres de foyer.

L'examen du pavillon et de l'entrée du conduit auditif peut être fait à la lumière directe, mais celui de l'intérieur du conduit et surtout de la membrane du tympan ne saurait être pratiqué convenablement qu'avec la lumière réfléchie. C'est, à n'en pas douter, ce mode d'éclairage qui a permis à l'otiatrique de faire des progrès si considérables dans le diagnostic des maladies du tympan et de la caisse.

La lumière naturelle est préférable à la lumière arlilicielle, et la meilleure sera celle qui proviendra d'un ciel chargé de nuages blancs. On voit très mal avec un ciel bleu. L'examen à une vive lumière, en plein soleil, a l'avantage de mieux montrer certains détails, l'intérieur de la caisse, par exemple, mais on ne peut continuer longtemps cet examen, à cause de la chaleur développée dans l'oreille et aussi de celle qu'éprouve l'explorateur.

Le malade étant donc assis, l'oreille placée à contre-jour, le chirurgien introduira le spéculum et le maintiendra avec la main gauche en lui imprimant les petits mouvements de bascule nécessaires pour explorer les divers points du conduit ou de la membrane; de la main droite il dirigera la lumière. S'il désirait avoir la liberté de cette main pour faire une manœuvre quelconque dans l'oreille, il emploierait le miroir frontal.

Examen du marteau sur le vivant.

De même que dans l'examen du fond de l'œil il faut d'abord chercher la papille pour s'orienter, de même dans l'examen du tympan on doit rechercher d'abord ['apophyse externe du marteau. Cette apophyse se présente sous la forme d'une petite saillie conique, de couleui- l)lanche ou blanc rosé, siégeant toujours à la partie supérieure du tympan, tout près de sa circonférence et un peu en avant du pôle supérieur. A cette petite saillie fait suite une ligne sombre qui se détache nettement sur le fond gris demi-transparent du tympan et dont la direction est oblique de haut en l)as et d'avant en an-ière : c'est le manche du marteau. L'extrémité de ce manche s'arrête un peu au-dessus du centre de la membrane, au niveau de la dépression ombilicale qu'elle détermine, et présente souvent là un léger renflement en forme de spatule, très variable suivant les sujets. Le manche du marteau divise ainsi la membrane

l)K L'OMBILIC DU TYMPAN.

en deux parties, et uuii eu deux moitiés, car la partie antérieure est un i)eu moindre que la postérieure.

Rien n'est donc plus facile que de s'orienter dans l'examen du tympan : nous dirons que telle lésion siège au-dessus de l'ombilic, au-dessous de l'ombilic, en avant ou en arrière du manche du marteau, au i)ôle supérieur, au pôle inférieur.

L'apophyse externe du marteau fait une saillie très petite à l'état normal, celle que ferait une petite tête d'épingle, par exemple, et, bien qu'avec un peu d'habitude on la distingue aisément, elle se fond en quelque sorte avec le reste de la membrane. Il est des cas, au contraire (fîg. iO), où elle apparaît comme une véritable perle blanche, ou encore une pustule qui serait accolée au tympan, tant elle s'en pdétache nettement. Le manche du marteau qui lui fait suite est tantôt plus franchement accusé, ainsi que l'extré- «, apophyse externe du maucciu.

mité Spatuliforme; d'autres fois il est *' ««rémité inférieure ou spatulitunno du maml,. du '■ marteau.

VU en raccourci, ce qui prouve une c, reflet lumineux.

, ,• 111- • 1 ■!• rf, t', plaques blanches siéceaut dans l'épaisseur de la

augmentation de la dépression ombili- ^^^,^,.„„^ ^^ jj„^,^^„

cale ou, si l'on veut, un enfoncement

de la membrane vers le promontoire. Ces faits, qui sont pathologiques, trouveront leur explication dans le paragraphe suivant.

g. 40. — Membrane du tt/>npan dessinée pendant la vie sur un sujet atteint d'otite sèche (erandie trois fois^.

De l'ombilic du tympan.

Non seulement la membrane du tympan est inclinée sur l'horizon du degré que nous avons signalé, elle est de plus déprimée un peu au-dessous de son centre, de telle sorte qu'elle est concave du côté du conduit auditif et couvexe du côté de la caisse. Cette dépression appelée ombilic du tympan est due à l'enchâssement du manche du marteau dans l'épaisseur de la membrane, à la direction oblique de cet osselet et à la traction constante de son extrémité inférieure vers le promontoire.

Supposons une cause quelconque attirant encore davantage le centre de la membrane vers la paroi opposée de la caisse : à mesure que la paroi inférieure du manche du marteau se rapprochera du promontoire, c'est-à-dire se portera en dedans, la partie supérieure éprouvera un mouvement de bascule, en vertu duquel elle sera portée en dehors : d'oi^i la saillie plus grande en ce sens de l'apophyse externe. Il en résultera nécessairement que le manche du marteau sera vu en raccourci. Or, quelles sont les causes qui peuvent attirer vers la caisse l'ombilic du tympan? Ce seront le plus souvent l'épaississement et la rétraction de la muqueuse de la caisse, c'est-à-dire l'otite chronique scléreuse. La saillie exagérée de l'apophyse externe du marteau prouve donc que l'ombilic est attiré vers le promontoire et constitue l'un des meilleurs signes

diagnostiques de l'otite chronique sèche. On conçoit que le même phénomène se produise par la pression d'un corps étranger à la surface externe du tympan et à la suite de la contracture du muscle interne du marteau ; de même, la trompe d'Eustache étant destinée, avec le conduit auditif, à maintenir une égale pression sur les deux faces de la membrane du tympan, si elle est obstruée, l'équilibre de pression sera rompu et l'air atmosphérique n'agira plus que sur la face externe : la membrane sera donc refoulée vers la caisse. Il en résulte que l'un des symptômes de l'obstruction de la trompe d'Eustache est la saillie exagérée de l'apophyse externe du marteau dans le conduit auditif.

Que la membrane du tympan soit refoulée en dedans par un corps étranger, par la pression atmosphérique ou bien par la rétraction de la chaîne, ce mouvement ne peut s'exécuter sans que l'étrier vienne presser d'une égale quantité sur la membrane de la fenêtre ovale, sur le liquide du vestibule, et par leur intermédiaire sur les filets terminaux du nerf auditif. Or, de même que sous l'influence d'une excitation directe le nerf optique réagit lumière, le nerf auditif réagit son. La pression de l'étrier sur la membrane vestibulaire est au nerf auditif ce que la pression exercée à la surface extérieure du globe de l'oeil est au nerf optique : celle-ci produit une impression lumineuse qu'on appelle phosphène, la pression de l'étrier produit le bourdonnement. Les bourdonnements sont les phosphènes de l'oreille ; ils sont d'autant plus intenses que la pression sur le nerf auditif est plus grande, et ils varient de timbre et de forme suivant les points du nerf qui sont comprimés.

Le manche du marteau, qui fait suite à l'apophyse externe, est flanqué normalement de deux petites artères qui le recouvrent en partie et en masquent la couleur. Ces vaisseaux deviennent plus apparents après une injection d'eau chaude dans l'oreille ou un examen un peu prolongé à une vive lumière, mais ils disparaissent quelquefois, dans l'otite scléreuse, par exemple, ce qui donne au manche du marteau, à peu de chose près, l'aspect qu'il présente après la mort, à savoir, celui d'une ligne blanche saillante, nettement détachée : aussi l'otite scléreuse est-elle à l'examen du tympan ce qu'est l'atrophie de la papille à l'examen ophthalmoscopique, c'est-à-dire que le tympan se présente alors avec une netteté parfaite, parce qu'aucun vaisseau n'en masque plus les détails.

On pourra donc calculer le degré de la dépression ombilicale du tympan d'après la saillie de l'apophyse externe et le raccourcissement apparent du manche du marteau.

Les auteurs indiquent encore comme signe important de la dépression ombilicale la déformation d'un certain reflet lumineux dont nous allons nous occuper maintenant.

Du reflet lumineux du tympan.

Dans la portion sous-ombilicale existe toujours, lorsque le tympan est normal, une tache brillante, lumineuse, analogue à celle que l'on observe sur la cornée. On a donné à cette tache le nom de triangle lumineux. Signalé par Wilde, de Dublin, ce triangle a été étudié par différents auteurs et en particulier par Politzer. On s'est surtout attaché à découvrir la cause de sa production, et il n'est pas douteux qu'il soit le résultat de l'inclinaison du tympan et

Dr REFLET LUMINEUX DU TYMPAN. 109

surtout de la dépression ond)ilicale, coiiune la dénionti'é rolitzer. Sui" une membrane plane il n'existe pas de reflet lumineux, tandis que, si l'on vient à en déprimer le centre, U' retlet lumineux apparaît.

Laissant de cùlé la ([uestion, encore très obscure, du mode de formation de ce triangle, ce c|ui n'a d'ailleurs pour nous qu'un intérêt secondaire, nous l'envisagerons seulement au point de vue clinique.

^'oici ce que disent à cet égard les auteurs : le i-ellet lumineux du tympan a la forme d'un triangle équilatéral dont le sommet correspond à l'ombilic et 1;! base à la circonférence de la membrane. H est situé dans la portion sous- (unbilicale et placé un peu en avant du mancbe du marteau, de façon à former avec ce dernier un angle obtus ouvert en avant. Lorsque la dépression ombilicale augmente, c'est-à-dire que le tympan se rapproche du promontoire, le triangle s'allonge, se rétrécit et devient isocèle : il s'élargit au contraire lorsque le tympan se porte en dehors.

Il est très exact que les mouvements du tympan modifient le triangle lumineux : aussi attache-t-on en général une importance assez grande à la forme de ce triangle dans les maladies de l'oreille : on cherche s'il est allongé, raccourci, élargi, rétréci; s'il est plus ou moins brillant, s'il a changé de place, s'il est réduit à un point ou transformé en rectangle, etc. : mais il est bien évident que ces données ne peuvent avoir de valeur qu'autant que la forme normale est parfaitement déterminée et constante. C'est ce dont j'ai voulu m'assurer par l'examen d'un certain nombre de tympans physiologiques représentés sur la figure 11.

Ces membranes ont été toutes dessinées le même jour et avec le même éclairage, à une vive lumière solaire, par M. le docteur Esbach, sur quelquesuns des élèves de mon service ; l'acuité auditive était normale chez tous ces jeunes gens : or on peut constater qu'il n'y a pas deux triangles lumineux semblables. Je n'en ai pas trouvé un seul qui représentât le type décrit comme normal, à savoir un triangle équilatéral. Comment donc attribuer une valeur clinique quelconque à un signe qui présente d'aussi nombreuses variétés physiologiques ?

11 faudrait, pour en tirer une conclusi(ni légitime, avoir examiné la forme du triangle avant l'apparition de la maladie, ce (pii n'a évidemment jamais lieu.

Je ne décrirai pas autrement le reflet lumineux du tympan, les figures cijointes valant mieux qu'une description. Je ferai cependant remarquer que l'acuité auditive n'est nullement en rapport avec la largeur ou la forme plus ou moins régulière de ce reflet. Ainsi les sujets n"* 7 et 2, dont les tympans présentent, le premier un seul petit point lumineux, et le second un triangle assez bien formé, avaient une acuité auditive extrêmement développée, beaucoup plus que celle de tous les autres.

L'inclinaison du reflet lumineux sur le manche du marteau est non moins variable à l'état physiologique : le pjlus souvent ces deux parties forment par leur rencontre un angle obtus ouvert en avant, quelquefois un angle droit ou presque droit.

Ce reflet étant évidemment dû à l'inclinaison etàlacourl)ure delà membrane du tympan, ce qui précède prouve que cette inclinaison et cette courbure varient avec chaque sujet, et qu'en conséquence on ne saurait tirer qu'un

ilO

ANATOMIE TOPOGRAPIÎIQUE.

Fig. 41. — Membranes du tympan à L'état jjhy- 14

siologiquc (grandies deux l'ois et demie).

A. partie antérieure de la membrane du tympan. I, — inférieure — —

postérieure — —

S, — supérieure — —

AE, apophyse externe du tympan.

B, plaques blanches siégeant dans l'épaisseur de la muni brane du tympan.

MM, manche du marteau.

0, ombilic du tympan.

TL, triangle lumineux.

médiocre parti, au point de vue clinique, de sa forme, de ses dimensions, de son siège et de son éclat.