APONÉVROSE DE L'ORBITE OU APONEVROSE DE TENON

Bonnet, d'irélio, de T3oii,i'()s, do M. Hichet, et dans ces derniers lemps de M. Sappey.

L'aponévrose de Tenon Reconstitue pas un plan fibreux simple, plus ou moins résistant, analogue à l'aponévrose temporale, par exemple : c'est une toile cellulo-fibreuse, làelu', lanielleuse, grisâtre, demi-transparente comme le tissu conjonctif entourant (oublia porlion s('l<''rt)ti<'al(» du glohc de l'd'il d'iiiie pari, et allant se fixer au pourtouide Torhite d'une autre pai't.

('."est sans nul dout(> cet aspccl, ditïérent d(» celui des iiiiMuhraues apoiu'N i'(>ti((ues ordinaires, qui t'ait que cei-tains auteurs n'eu ont pas donné de description spéciale; et en réalité ce n'est ]^as une aponévrose au poini de vue anatomique. Toulet'(^is elle mérite ce niun. si l'on considèi'e qu'elle constitue entre le globe oculaire et les graisses de r()i'])ite une cloison, peu résistante, il est vrai, sur certains points, mais très forte sur d'autres, et dans tous les cas com- ])lète. (^es réserves faites, V(jici comment il faut com- [U'endre, à mon avis, l'aponévrose orbitaire.

Il existe deux manières d'en démontrer l'existence. La première consiste à énucléer complètement le globe de l'œil en rasant la sclérotique et en coupant le nerf optique à son entrée dans l'œil. C'est ce qu'a fait Bonnet (de Lyon). On voit alors sa face antél'ieure (EE), face concave, exactement moulée sur l'hémisphère postérieur du globe; cette face est unie et tellement lisse qu'on a décrit au devant d'elle une véritable séreuse (Bogros). A sa surface se trouve l'extrémité antérieure des muscles droits (D, Dj légèrement rétractés après leur section sur la sclérotique et la section du nerf optique. Cette démonstration, si péremptoire, pourrait à la rigueur suffire au chiruj'gien, car il acquiert ainsi la preuve évidente que le globe de l'œil occupe dans l'orbite une cavité distincte (A) ; il comprend la possibilité d'en pratiquer l'ablation totale sans ouvrir la loge postérieure, circonstance qui rend singulièrement bénigne cette importante opération.

La seconda manière de découvrir cette aponévrose consiste à la préparer d'arrière en avant comme je l'ai fait pour la figure 68. La partie postérieure de l'orbite étant enlevée, j'ai extrait avec des pinces tout le tissu adipeux qui remplit la loge postérieure, de façon à parvenir jusqu'à la face postérieure du feuillet, dont la préparation précédente nous a montré la face antérieure. Ce feuillet, mince et lamelleux au niveau du pôle postérieur du globe, où il prend

F'ig. 67. — Schéma montrant la loç/c antérieure de J'orliite après ablation du globe de l'œil.

A, loge antorieuro de rorbite.

A', loge postérieure.

B, périoste orbitaire.

C, feuillet palpébral de l'aponévrose orbitaire.

1), D. tendons des muscles droits supérieur et inférieur. EE, feuillet oculaire de l'aponévrose orbitaire. F, F, muscles droits supérieur et inférieur. Ci, nerf optique.

IGO ANATOMIE TOPOGRAPIIIQUE.

naissance, recouvre la sclérotique dans sa moitié postérieure environ ; rencontrant les muscles droits de l'œil ainsi que la partie réfléchie du muscle grand oblique, il revêt alors les caractères d'une véritable aponévrose blanche et résistante, fournit à ces muscles des gaines qui seront étudiées dans un instant, et va se fixer au pourtour de l'orbite par des prolongements dont quelques-uns, les hitéraux principalement, offrent une grande résistance.

l/idée générale que Ton doit se faire de l'aponévrose orbitaire est donc, endéliiiilive, celle d'un diaphragme peu résistant en arrière, plus résistant en avant, ou, si l"()u veul, d'inie sortedecupule recevantdans sa concavité leglobe de l'œil.

Cette cupule présente une face antérieure et une postérieure. La face antérieure est concave, lisse, uuie, moulée sur l'hémisphère postérieur du globe, qu'elle embrasse lâchement; la face postél'ieure, convexe, est en rapport avec les graisses de l'orbite, mais, à l'enconti'e de la précédente, elle fournit des prolongements très résistants qui se poi'tent les uns sur les muscles, les auti'es vers la base de l'orbite, et constituent en réalité la partie essentielle de l'aponévrose. Des deux extrémités, l'une, antérieure, très évasée, s'insère au pourtour orbitaire ; la postéi'ieure, très ét)'oite, entoure le nerf optique à son entrée dans l'œil et se prolonge à sa surface en se confondant avec le névrilème.

Certains auteurs, M. Richet entre autres, ne considèrent pas l'aponévrose comme constituée par les seules parties que nous venons de décrire. Ils lui reconnaissent encore un feuillet dit orbitaire^ par opposition au précédent, qu'ils appellent oculaire. Ce feuillet orbitaire, partant du trou optique et de la fente sphénoïdale, où il secontinneavec la dure-mèi-e, tapisse les parois osseuses, auxquellesil adhère faiblement, surtout en haut et en bas, et se rend directement à la base de l'orbite. Arrivée là, cette lame hbreuse se dédouble, suivant M. Richet, en deux feuillets : l'un qui se continue directement avec le périoste du frontal, l'autre qui se réfléchit d'abord en bas, puis en arrière, en s'adossantà la conjonctive qu'il renforce, et va précisément former le feuillet oculaire, de sorte que ces deux feuillets, orbitaire et oculaire, ne constitueraient qu'une seule et même membrane continue. M. Sappey s'est élevé énergiquement contre cette manière de voir. Pour lui, le feuillet(U'bitaii"e n'est pas une aponévrose, mais un vrai périoste qui ne se continue pas plus avec la dure-mère en arrière qu'avec le feuillet oculaire en avant. Il ne reconnaît comme aponévrose que ce dernier feuillet, et rejette absolument la comparaison, ingénieuse, du reste, qu'on a tenté de faire entre cette aponévrose et les deux lames d'un bonnet de coton.

Fig. G8. — Coupe verticale et tvansversnle de V orbite passant en arrière du globe de l'œil. Épanouissement de Vaponéorose orbitaire ptartaut du pourtour du nerf optigue piour aller se fixer à la. base de l'orbite.

APONÉVROSE DE L'ORIUTE OU APONEVROSE DE ÏÉNON.

M. S;ij)[)ey a raison : sans doiilc les deux reuillels ()i'J)itaii'et'l ociiliureiiosoiiL pas t'oriiiés par une même nicinhi'anc se repliant sur elle-niènie à la base de l'orbite, et la preuve, cest (lue la texture de ees deux pai'ties n'est pas la même, il est éy,alement vrai ({ue le périoste de l'orbite ne se continue pas histologiquemenl avec la dui'c-mère. L"arij,uineulali(iu (hi savant anatomiste est irj'ét'iiial)le. C.ependanl la dure-mère et le péi'iosle de l'orbite s'unissent si intimement qu'ils paraissent se continuer l'un avec l'autre au sommet de l'oi'bite; d'aulj-e part, le périoste, arrivé à la l)ase de l'orbile, se conlinue manifestement avec bipartie évasée du feuillet oculaire, désigné encore sous le nom de fasciasous-conjonctival, en sorte que, bien que ces dillerenls plans fibi'eux ne foi-ment pasuneseule et même lucinbrane, ils n'en constihieiil pas moins ini revélemeid continu; les

Fig. G9. — Schéma montrant l'ensemfjb; de l'ajJonévrose orljifaire sur une coupe verticale

antéro-postérieure de l'orbite.

A, feuilift oculaire de l'apooévrose.

B, prolongement musculaire de l'aponévrose.

C, prolongement de l'aponévrose sur le nerf optique.

D, périoste orbitaire.

E, périoste du l'routal.

F, feuillet palpébral de l'aponévrose orljifaire.

G, muscle droit supérieur.

H, nerf optique.

pièces qui le composent n'ont pas, il est vrai, une texture identif(ue, mais sont en réalité réunies bout à bout, ainsi que j'ai essayé de le démontrer par le schéma ci- joint ifig. 69).

.Je dirai donc, pour me résumer : ra|)onévrose de l'orbite est constituée par une lame cellulo-fibreuse F, étendue du pourtour de l'orbite au pôle postérieur du globe de l'œil. Les rapports qu'elle affecte dans ce trajet avec l'œil et avec les paupières permettent de lui reconnaître deux portions : une portion oculaire (Al et une portion palpébrale (F). Elle partage l'orbite en deux loges, l'une antérieure, largement ouverte en avant, destinée au bulbe oculaire, l'autre postérieure, contenant graisse, muscles, vaisseaux, nerfs; cette dernière est limitée en avant par la face postérieure de l'aponévrose précédente, en arrière et sur les

TiLLiix. — Anat. topograp/iique. li

ANÂTOMIE TOPOGRAPHIQUE.

côtés par le périoste de l'orbite, etl'ermée par la rencontre de ces divers plans fibreux aux deux extrémités delà pyramide orbitaire.

Des prolongements de l'aponévrose de Tenon.

l'our Completel' IMiisloii'e de raponévrose de Tenon, il nous faut en étudier maintenant la partie la plus importante, c'est-à-dire les prolongements nés de sa face externe. Ils sont de deux ordres : les uns se rendent aux muscles, les autres aux parois do l'oi'bite : ils sont donc muscidaires et oi'bitaires.

1° Prolongements niuscidaircs. — l*our l'aile cette démonstration nous avons

Fig. 70. — Schéma démontrant les prolongements nii/xculaires de l'aponévrose de Tenon.

A, muscle droit supc'i'ieur.

B, tendon do ce muscle.

G, aponévrose oculaire.

D, D, prolongements musculaires de l'aponévrose.

E, conjonctive.

V, tissu cellulaire sous-conjonctival.

G, sclérotique.

H, nerf optique.

I, cornée.

J. iris.

supposé une coupe verticale antéro-postérieure passant par le milieu du muscle droit supérieur.

Les muscles droits sont d'abord situés dans la loge postérieure de l'orbite; arrivés au tiers antérieur environ de la sclérotique, ils s'engagent dans la loge antérieure pour aller prendre insertion au voisinage de la cornée : ils doivent donc traverser la cloison fibreuse qui sépare ces deux loges : or l'aponévrose n'offre pas de trou pour le passage du muscle, elle se laisse déprimer en doigt de gant, de façon qu'elle accompagne le tendon jusqu'à son insei'tion scléroticale B. De plus, des bords de la dépression qu'a subie l'aponévrose se détache une gaine fibreuse (DD) qui enveloppe complètement le corps du muscle (A) et l'accompagne jusque vers le milieu de l'orbite. Très résistante à son point de