A.— PAROI ANTERIEURE

LsL paroi antérieure du vagin est en rapport successivement de haut en bas : avec l'utérus, la vessie et Turëthre. Elle s*unit intimement avec la vessie pour former la cloison vésico-vaginalc. Cette cloison présente une épaisseur d'environ 7 à 8 millimètres. Il n'est pas rare néanmoins de la voir déprimée, repoussée par la vessie, et former à la vulve une tumeur proéminente qui constitue la cystocHe vaginale.

M. Sims ayant remarqué que la cystocèle vaginale, c'est-à-dire la procidence de la paroi antérieure du vagin, précède toujours la chute de Tutérus dans les cas de procidence complète de cet organe ; ayant constaté de plus que Tapplication du doigt dans le cul-de-sac antérieur du vagin maintient Tutérus en place, M. Sims, dis-je, eut l'idée de rétrécir le vagin en retranchant une portion do la cloison vésico-vaginale. Il s'était d'abord proposé d'enlever un large morceau de la cloison, de manière à produire une vaste communication entre la vessie et le vagin. Pour cela il fit un pli antéro-postérieur avec une pince analogue à la pince de Ricord pour le phimosis et retrancha ce pli à sa base. ■Grande fut sa surprise en constatant que la vessie n'était pas ouverte et que la paroi vaginale seule était intéressée.

L'opération de Sims consiste donc à retrancher de la paroi antérieure du vagin une portion en forme de V dont la base répond au col de l'utérus et à suturer les deux bords de cette large plaie.

M. Le Fort a eu tout récemment l'idée ingénieuse de suturer l'une à l'autre, sur la ligne médiane et dans une certaine partie de leur étendue, les faces antérieure et postérieure du vagin, de façon à constituer une cloison verticale qui s'oppose à la descente de la matrice.

Bien que l'on puisse, à la rigueur, à l'aide de la dissection, dédoubler la cloison vésico-vaginale, cependant l'adhérence du vagin ;\ la vessie est tellement intime, que l'un ne peut se déplacer sans entraîner l'autre : c'est ainsi que, dans les chutes de l'utérus dont je viens de parler, le vagin, étant en quelque sorte retourné en doigt de gant, entraîne au dehors la vessie et l'urèthre, de manière que ce dernier canal se trouve dirigé obliquement en sens inverse de sa direction habituelle, c'est-à-dire d'arrière en avant et de haut en bas : la sonde doit donc être portée dans ce sens pour pénétrer dans la vessie.

La pression exercée par la tOle du fœtus porto sur les deux parois du vagin, mais la paroi postérieure s'y soustrait en partie, grâce à la dépressibilité du périnée et à la mobilité du coccyx. La paroi antérieure au contraire est appliquée directement contre le pubis. Pour peu (jne la tète reste longtemps engagée dans l'excavation, la cloison vésico-vaginale, comprimée entre deux plans osseux, est frappée de sphacole, et il se produit une fistule vésico-vaginale. Bien que la paroi antérieure de la vessie soit comprimée en même temps que la

paroi postérieure, il est remarquable qu*elle ne soit jamais atteinte de gangrène.

Tantôt il n'existe qu'un pertuis dans l'épaisseur de la cloison, d'autres fois celle-ci est complètement détruite depuis le col utérin jusqu'à l'urèthre. La fistule peut porter sur les divers points de la hauteur de la cloison (voyex fig. 225). Elle est vésico-utérme, vésico-vaginale ou uréthro-^vaginale. Lorsque l*uretère s'ouvre sur les bords de la fistule, on dit celle-ci uréiéro-vaginale. Tantôt elle n'occupe qu'une partie de la largeur de la cloison ; d'autres fois toute la largeur est intéressée; les angles peuvent adhérer aux parois du bassin, di^KH sition qui rend la guérison beaucoup plus douteuse.

Ce qui a fait considérer jusqu'à notre époque la cure des larges fistules vésico-vaginales comme au-dessus des ressources de l'art, c'est l'extrême difficulté de rapprocher les deux lèvres de la fistule ou plutôt de les maintenir rapprochées sans tiraillements. En effet, le tissu cellulaire interposé entre les deux parois vésicale et vaginale est très-dense et ne permet pas le décollement de la paroi vaginale. Il n'en est pas de même de celui qui sépare la vessie de la face antérieure de l'utérus (au-dessous de G M, fig. 225) ; ce tissu est lâche, permet le glissement de la vessie sur l'utérus. Cette disposition anatomique fut mise à profit par Jobert (de Lamballe). Il détacha Tinscrtion du vagin au col de Tutérus et mobilisa la vessie ; la lèvre postérieure de la fistule put dès lors être affrontée sans tiraillements. Grâce à cela, notre compatriote put le premier guérir complètement des fistules vésico-vaginales avec perte de substance. Cette opération s'exécute d'autant mieux que le péritoine se réfléchit à 2 centimètres environ au-dessus du cul-de-sac antérieur du vagin.

Depuis Jobert, la méthode a été profondément modifiée par les chirurgiens américains, par Marion Sims en particulier. Les modifications ont porté sur tous les points de l'opération, mais un certain nombre sont insignifiantes. Il en est deux capitales : le mode d'avivement et le passage des fils : l'avivement doit être fait en surface et non sur les bords de la fistule ; il ne doit comprendre que la paroi vaginale et respecter la vessie, ce que permet de faire aisément l'épaisseur de la cloison. Les fils ne doivent jamais pénétrer dans la vessie. En effet, un fil, même métallique, détermine toujours une légère ulcération à son pourtour, et, du moment où il est dans la vessie, Turine s'engage autour de lui et l'échec est probable. Grâce aux travaux de Jobert et à ceux de l'école américaine, on peut dire qu'à part de très-rares exceptions il n'existe plus de fistules vésico-vaginales incurables.

Le tissu cellulaire sous-péritonéal situé entre la vessie et le col utérin est susceptible de s'enflammer et de former une tumeur très-limitée, accessible seulement par le cul-de-sac antérieur du vagin. Il est assez difficile de s'en rendre exactement compte par le toucher ordinaire, parce qu'il faut pour cela porter la main en pronation ; c'est dans ce cas que Nélaton touchait avec le pouce, dont la pulpe arrivait directement sur la face antérieure du col.