B. — PAROI POSTÉRIEURE

La paroi postérieure du vagin est dans une grande partie de son étendue accolée au rectum, et forme là cloison recto-vaginale. Vers leur terminaison, les

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deux conduits se séparent, le vagin se portant légèrement en avant et le rectum assez brusquement en arrière. Ils interceptent ainsi un espace triangulaire ayant la forme d'un coin, dont la base répond à la peau : c'est le périnée.

Une différence capitale entre les cloisons vésico et recto-vaginales, c'est que cette dernière est dans une partie de son étendue tapissée par le péritoine. Après avoir recouvert toute la face postérieure de Tutérus, la séreuse descend sur le vagin et se réfléchit ensuite sur la face antérieure du rectum, de façon à constituer le cul-de-sac péritonéal postérieur (G P, fig. 225).

A quel niveau descend le péritoine sur la face postérieure du vagin? La profondeur du cul-de sac, à partir de l'insertion du vagin sur le col, est d'environ 3 centimètres, de telle sorte que le péritoine recouvre un peu plus du quart supérieur de la face postérieure du vagin.

Des conséquences importantes résultent de cette disposition. Lorsqu'un liquide s'épanche dans le bassin, il tombe en général dans ce cul-de-sac, et, s'il vient à s'enkyster, ce qui a toujours lieu, par exemple, dans l'hématocèle rétroutérine, il forme une tumeur qui repousse l'utérus en avant, le rectum en arrière, et proémine dans le vagin. On sent aisément la fluctuation en explorant par le vagin, et, s'il s'agit d'un abcès, on doit donner issue au pus ; mais, dans le cas d'hématocèle, il faut se comporter comme avec tous les épanchements sanguins, c'est-à-dire s'abstenir de l'ouvrir. Néanmoins, dans ce cas particulier, les accidents sont parfois tellement graves que la ponction est indispensable. J'ai été plusieurs fois contraint de la pratiquer. On introduira ensuite dans le foyer une grosse sonde qui servira à faire des lavages antiseptiques.

Des tumeurs développées dans la cavité abdominale, des ftbromes utérins, peuvent remplir le cul-de-sac péritonéal et faire saillie dans le vagin. Le corps de l'utérus lui-même en forte rétroflexion s'y engage et peut à un examen superficiel en imposer pour un flbrome ou pour une tumeur développée dans le rectum. Lorsqu'un kyste de l'ovaire est enclavé dans le petit bassin, il remplit le cul-de-sac péritonéal postérieur et proémine parfois dans le vagin. Dans un cas que j'ai observé, la vessie était aplatie et repoussée au-dessus du pubis : il fallait porter la sonde obliquement en haut et en avant pour pénétrer dans la cavité. Je ponctionnai le kyste par le vagin et obtins la guérison après avoir longtemps fait des lavages à l'aide d'une grosse sonde.

La présence du péritoine entrave singulièrement l'action chirurgicale dans un certain nombre de cas, dans l'épithélioma du col de l'utérus, par exemple. Lorsque la paroi postérieure du vagin est envahie, toute extirpation devient non-seulement inutile, mais dangereuse, car on peut, et cela sans aucune chance de succès, faire éclore une péritonite rapidement mortelle chez une femme qui présentait encore les apparences d'une bonne santé. Les cautérisations au fer rouge, lorsqu'elles sont nécessaires, ce qui est rare (car, impuissantes à détruire les néoplasmes, elles n'ont d'autre but que d'arrêter les hémorrhagies, et le tamponnement simple suffit le plus souvent), ne doivent jamais porter sur la paroi postérieure du vagin. La présence du cul-de-sac péritonéal doit encore être présente à l'esprit du chirurgien dans l'extirpation des tumeurs de la cloison du rectum.

J'ai dit plus haut que la cloison recto-vaginale échappait en général à la pression exercée par la tête de l'enfant et se gangrenait très-rarement de ce fait. Il n'est cependant pas très-rare d'observer des fistules recto-vaginales, mais elles

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se produisent par un mécanisme différent. Elles sont presque toujours la conséquence d'une déchirure complet^ du périnée et d*une partie de la cloisoa pendant raccouchement. Soit que Taccoucheur ait immédiatement appliqué des serres-ûnes, ou qu'il ait abandonné les choses à la nature, soit que le chirurgien ait pratiqué un peu plus tard une périnéorraphie, il se reproduit souvent une sorte de pont plus ou moins large qui sépare Tanus de la vulve, mais il reste une fistule au-dessus. Lorsque la fistule est très-petite, il n*en résulte que peu d'inconvénients et bon nombre de femmes sont atteintes de cette infirmité sans que les personnes les plus à même de le savoir en aient connaissance. L'une des principales raisons de la persistance de ces fistules est l'extrême difficulté d'en obtenir la cure radicale. De plus, les malades, après avoir subi une ou deux opérations, se déclarent satisfaites et se disent guéries.

A quoi attribuer la difficulté de la guérison? On ne peut accuser le passage ni des liquides, ni des matières fécales, puisqu'on peut constiper absolument l'opérée pendant le temps nécessaire. 11 est probable que la cause en doit être attribuée aux gaz. J'ai fait construire, pour pratiquer cette opération, une pince spéciale analogue à celle que M. Desmarres a imaginée pour opérer le chalazion : la fistule est attirée presque à l'extérieur, il n'y a pas d'écoulement de sang, et la manœuvre est beaucoup plus facile. Il m'a semblé que, pour éviter le contact des gaz avec la suture, on pourrait, après l'opération, comprendre la fistule entre les deux branches d'une pince analogue h la précédente, mais dont les deux branches seraient pleines. Je n'ai, du reste, pas encore mis ce projet à exécution. Dans le même but, j'ai une seule fois introduit et maintenu dans le rectum une sonde creuse, pour faciliter l'évacuation des gaz, mais il survint du ténesme qui m'obligea à la retirer.

M. Gourty, qui a, dit-il, opéré plusieurs fistules recto-vaginales avec un succès complet, conseille de réunir de droite à gauche, au lieu de réunir d'avant en arrière ; de conserver, s'il est possible, des lambeaux autoplastiques ; de faire une suture profonde à bouton, et une suture superficielle avec des fils métalliques.

Les anses de l'intestin grêle occupent ordinairement le cul-de-sacpéritonéal ; elles pressent parfois sur la paroi postérieure du vagin, repoussent celle-ci en avant et en bas, et produisent une entérocèle vaginale. Le rectum peut exercer une pression analogue et produire la rectocèle vaginale. On réduirait ces tumeurs et on les maintiendrait réduites avec un pessaire.

Le tissu conjonctif qui réunit l'une à l'autre les parois rectale et vaginale est loin d'être aussi serré que celui de la cloison opposée. Il permet des glissements faciles d'une paroi sur l'autre : aussi, dans la chute de l'utérus, lorsque le vagin est tout entier au dehors, le rectum ne subit-il en général que peu ou pas de déplacement ; de même la chute du rectum n'entraîne pas le prolapsus du vagin.

Les faces latérales du vagin sont plutôt des bords, puisque le canal est aplati d'avant en arrière. Elles sont en rapport, de haut en bas : avec le tissu cellulaire sous-péritonéal, compris entre les deux feuillets du péritoine qui constituent le ligament large ; avec l'aponévrose périnéale supérieure et avec les muscles releveurs de l'anus, qui prennent insertion à leur surface. C'est au niveau des bords que siègent les vaisseaux les plus importants.

EXTRtMITÉ INFÉRIEURE DU VAGIN. 849

t\ — EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE

L'extrémité inférieure ou antérieure. du vagin succède à la vulve et commence au niveau de Thymen ou de ses débris, les caroncules myrliformes. Cette extrémité est remarquable par l'existence d'un organe spongieux, le bulbe du vagin, et celle d'un muscle constricteur analogue au bulbo-cavemeux, le constricteur du vagin.

Le bulbe du vagin est l'analogue du bulbe de l'urèthre de l'homme. Au lieu d'être unique et situé sur la ligne médiane comme chez ce dernier, il est composé de deux renflements siégeant au-dessus des grandes lèvres, immédiatement en dehors des petites lèvres. Chaque renflement est pyriforme. Les grosses extrémités regardent en arrière et sont écartées l'une de l'autre par toute la largeur de la fourchette. En avant, ils se terminent en pointe, convergent l'un vers l'autre et se réunissent au-dessous du clitoris. Us forment ainsi un coussinet destiné à enserrer le pénis à l'enlrée du vagin. Le bulbe est recouvert à sa face externe par le muscle constricteur.

La structure du bulbe du vagin est la même que celle des corps caverneux et spongieux de l'homme. Les veines bulbaires, très abondantes, communiquent avec celles du clitoris. Quelques-unes se rendent directement au plexus vésical.

Dans les cas de chute de la matrice, l'une des opérations proposées pour y remédier consiste à diminuer la hauteur de la vulve, à refaire une sorte de fosse naviculaire en détachant la muqueuse vulvaire dans la demi-circonférence postérieure de la vulve, et en la relevant comme un tablier. On rapproche ensuite l'une de l'autre les parois avivées et Ton réunit par des points de suture profonds et superficiels. Je pense toutefois qu'il est préférable de retrancher toute la portion de muqueuse relevée, car elle peut se sphacéler et occasionner des hémorrhagies secondaires. Cette vulvorraphie partielle m'a plusieurs fois donné des résultats satisfaisants, ainsi qu'on peut s'en assurer en lisant la thèse inaugurale de M. A. Dard. Elle est très simple ; cependant il faut prendre garde, en disséquant la muqueuse sur les côtés du vagin, d'entamer le bulbe, ce qui m'arriva une fois et donna lieu à une hémorrhagie veineuse abondante et gênante.

Le muscle constricteur du vagin est double comme le bulbe. Il se continue en arrière avec le sphincter externe de l'anus et s'entre-croise avec lui en formant un 8 de chiff're, de telle sorte que les contractions de ces deux muscles sont solidaires. En avant, ils se réunissent sur la ligne médiane et se fixent à une aponévrose située entre le clitoris et l'urèthre.

La contraction de ces muscles s'exerce d'une façon plus ou moins énergique suivant les sujets ; leur tonicité disparaît souvent par suite de la distension extrême qu'ils subissent dans l'accouchement, d'où l'aspect béant qu'offre la vulve chez certaines femmes.

Le constricteur du vagin peut, comme celui de Tanus, être atteint de contracture douloureuse, qui se confond, en général, avec l'hyperesthésie de la vulve dont j'ai parlé précédemment.

L'appareil érectile de la femme est donc en lout semblable à celui de l'homme. Les mêmes muscles sont adjoints à cet appareil, et le mécanisme en est identique.

TiLLAos. — ÀneU. topographique. ^^

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