C. — SURFACE EXTÉRIEURE DE L'UTÉRUS

La surface extérieure de l'utérus nous offre à étudier une face antérieure, Aine face postérieure, deux bords latéraux, une extrémité supérieure ou fond et une extrémité inférieure ou col.

Face antérieure. — Dans les trois quarts supérieurs environ de sa hauteur, la face antérieure de l'utérus est recouverte par le péritoine, qui y adhère intimement. Elle est lisse, unie, légèrement convexe et, dans toute cette étendue, en rapport avec la face postérieure de la vessie, dont la sépare un cul-de-sac profond, le cul-de-sac péritonéal moyen (CM, fig. 225). Des anses d'intestin grêle s'engagent souvent dans ce cul-de-sac, du sang s'y épanche quelquefois (hématocèle anté-utcrine), et des collections purulentes peuvent s'y enkyster.

Le quart inférieur est dépourvu de péritoine, il est légèrement concave et en rapport immédiat avec la face postérieure de la vessie. J'ai insisté plus haut sur lalaxité de la couche celluleuse qui unit en ce point ces deux organes, et sur le parti qu'en avait tiré Jobert (de Lamballe) pour la cure des fistules vésico-vaginales. C'est à ce niveau que se produisent les fistules vésico- utérines. Heureusement fort rares, ces fistules guérissent plus souvent d'elles-mêmes que les fistules vésico-vaginales, et l'on ne peut les opérer avec succès qu'en enclavant le col dans la vessie.

Le rapport immédiat de l'utérus avec la vessie explique la propagation si fréquente du cancer du premier de ces organes au second. Je rappellerai à ce propos que Aran et M. Siredey ont fait connaître en 1860 que le cancer de l'utérus déterminait souvent la mort par urémie. Les accidents sont dus à la compression des uretères dans leur passage à travers la vessie, et l'on trouve ordinairement ces conduits très dilatés.

Face postérieure, — La face postérieure de l'utérus est recouverte par le péritoine dans toute sa hauteur ; elle est lisse, unie, un peu plus convexe que la face antérieure, et répond à la face antérieure du rectum. Elle en est séparée par le cul-de-sac péritonéal postérieur (CP, fig. 225) que remplissent ordinairement des anses d'intestin grêle. Je rappelle que ce cul-de-sac est le siège de l'hématocèle irétro-utérine et j'insiste de nouveau sur l'importance de ses rapports avec une portion de la paroi postérieure du vagin.

Lorsque l'utérus est augmenté de volume, ou bien lorsque la vessie est fortement distendue, l'utérus presse sur le rectum : aussi l'exploration de la matrice par le toucher rectal est-elle facile et donne-t-elle souvent de précieux renseignements. Si l'utérus est enrétroflexion ou en rétroversion, si des corps fibreux occupent sa paroi postérieure, le rectum se trouve comprimé. La compression ipar les fibroïdes peut être telle, qu'elle donne naissance à des phénomènes d'étranglement interne. M. Hiie (de Rouen), suivant le conseil donné par Clarke, a plusieurs fois fait disparaître les accidents en déplaçant les fibromes, on les •dégageant du bassin. Une collection liquide peut d'ailleurs produire le même résultat. C'est ainsi que j'ai opéré, avec M. Siredey, une femme présentant tous Jes phénomènes de l'étranglement interne et atteinte d'une péritonite enkystée rétro-utérine : les accidents disparurent de suite après l'évacuation du foyer, et ia malade guérit.

Le cancer de la paroi postérieure de Tutérus peut aussi produire Tétrangle-

ment interne ; j'ai pratiqué à rhôpilal Saint-Antoine, en 1867, une entérotomie, suivant la méthode de Nélaton, sur une femme atteinte d'étranglement interne. Je n'avais pu, comme c'est d'ailleurs l'habitude dans les cas de ce genre, faire de diagnostic précis. La malade guérit en conservant un anus contre nature et vécut encore deux ans. Je trouvai k l'autopsie un cancer occupant l'utérus et le rectum et qui me sembla avoir procédé de l'utérus; L'anus contre nature avait porté sur le caecum, ce qui m'expliqua pourquoi je n'avais jamais pu trouver les deux bouts de l'intestin.

De la face postérieure de l'utérus partent deux replis séro-musculaires (US, fig. 227), ligaments utéro-sacrés, dont je parlerai plus loin à propos des moyens de fixité de la matrice.

Bords latéraux. — Les bords latéraux sont légèrement concaves, très épais et situés dans l'écartement des deux feuillets du péritoine qui constituent les ligaments larges. Ils sont en rapport avec les artères utérines et avec les plexus utéro-ovariens.

Fond de l'uiéf*us. — Le fond de l'utérus est convexe et arrondi. Certains auteurs disent qu'à l'état normal le fond de l'utérus ne dépasse pas la symphyse pubienne. C'est une erreur complète, ainsi qu'on peut s'en assurer sur la figure 224. Menez une ligne horizontale par le bord supérieur de la symphyse, l'utérus sera situé beaucoup au-dessus. Ce qu'il faut enseigner, c'est que l'utérus, à l'état normal, ne dépasse pas le plan du détroit supérieur du bassin.

J'ai indiqué plus haut comment il fallait procéder pour sentir l'utérus à l'aide du palper hypogastrique.

Le fond de l'utérus se continue par ses angles [fig. 227) avec les trois cordons situés dans l'épaisseur du ligament large : le ligament de l'ovaire, la trompe de Fallope et le ligament rond. 11 est de niveau avec les trompes chez les femmes qui n'ont pas eu d'enfants, tandis que chez les autres il les déborde d'un centimètre environ.