F. — STRUCTURE DE L'UTÉRUS

L'utérus se compose de trois tuniques : une tunique péritonéale, une tunique musculeuse et une tunique muqueuse.

J'ai suffisamment insisté chemin faisant sur la disposition de la tunique péritonéale pour ne pas y revenir ici.

Tuniçue mu3ctdeuie. — La tunique musculeuse est la plus épaisse des trois. Gris&tre à la coupe, elle paraît formée de filaments entre-croisés au milieu desquels se voient des orifices vasculaires {fig. 226). On la divise en trois couches : superficielle, moyenne et profonde.

La couche superficielle est composée de'faisceaux longitudinaux (faisceaux ansiformes d'Hélie et Chenantais) qui occupent la face antérieure, le fond et la

LL, ligimcat luge. | VI', iriMi uttrD-OTariennu.

HU, muqucnH oMidw. i

face postérieure de l'utérus, et de faisceaux trausverses qui, partant des précédents, se portent sur les côtés et vont ensuite doubler la face profonde des hgaments larges.

La couche moyenne est formée de faisceaux plexiformes inextricables.

La couche profonde se compose de fibres circulaires disposées en trois groupes : deux situés au niveau de l'embouchure des trompes et le troisième autour du col.

La couche musculaire est remarquable par l'hypertcophie qu'elle subit pendant la grossesse. Non-seulement les fibres augmentent de volume, mais il s'en développe de nouvelles ; ce sont elles, en effet, qui par leurs contractions expulsent le fœtus de la cavité utérine.

En dehors de l'état de grossesse, l'utérus est susceptible de s'bypertrophier. J'en présentai à la Société de chirurgie, en 1868, un exemple bien remarquable, observé à l'bApital Saint-Antoine. L'hypertrophie me sembla produite par un phénomène analogue à celui qui détermine l'hypertrophie du ventricule gauche

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du cœur dans le rétrécissement de Torifice aortique ; il existait dans la cavité du col un corps fibreux, largement implanté, qui excitait sans doute les contractions utérines (I).

La tunique musculeuse de Tutérus a le privilège de donner naissance à des tumeurs désignées sous les noms de fibromes^ fiùrotdes, myomes, coiys fibreux^ hystéromes^ qui jouent dans la pathologie utérine un rôle prédominant. Ces myomes, constitués par l'hypertrophie partielle du tissu utérin, sont à Tutérus ce que les adénomes sont aux glandes. Ces deuxespèces de tumeurs sont bénignes, n'occasionnent par elles-mêmes aucune douleur et sont généralement enkystées au sein des tissus.

11 résulte de cette dernière disposition que l'utérus, en se contractant énergiquement, les expulse quelquefois en totalité, mais cette heureuse terminaison est rare.

Les myomes utérins présentent une évolution et des symptômes tout différents, suivant le point de la couche musculaire où ils se développent, et, à cet égard, on les a très justement divisés en sous-pérùonéaux, interstitiek et sous-mvquettx. Les moins graves de tous sont les myomes sous-péritonéaux. Ceux-ci font saillie du côté de la cavité abdominale et peuvent atteindre un volume énorme sans gêner autrement que par leur poids; la menstruation est régulière, il n'y a pas de pertes. Nul doute que, dans les cas semblables, il nefaille bien se garder d*inter\enir. On a vu de ces myomes se pédiculiser de plus en plus, finir par se détacher de la matrice et tomber dans la cavité péritonéale.

Les myomes sous-muqucux déterminent, en général, des pertes abondantes, et restent plus ou moins longtemps dans la cavité utérine ; mais, à un moment donné, ils sont chassés par les contractions de la matrice, se pédiculisent et font saillie entre les lèvres du col largement entr'ouvert. Ils doivent être extirpés le plus tôt possible, ce qui se fait en général assez facilement avec Técraseur linéaire de M. Chassaignac. On pourrait également couper le pédicule avec de longs et forts ciseaux, d'autant mieux qu'il est peu vasculaire. Si l'on tarde à pratiquer l'opération, la surface externe du myome (on lui donne à cette période de son évolution le nom de polype, en raison de sa forme pédiculée) s'enflamme, se ramollit, se gangrène. Il sort par le vagin un liquide noirâtre d'une odeur plus pénétrante encore que celle qui se dégage du cancer du col, et les malades finissent par succomber. Il est utile de savoir que certains de ces polypes sortent de temps en temps de la cavité utérine au moment des règles et y rentrent ensuite ; on conçoit aisément à quelles affirmations contradictoires de la part des praticiens peut donner lieu une semblable disposition.

Il faut aussi tenir grand compte du point d'implantation des polypes fibreux pédicules. Ceux qui s'attachent directement au fond de l'utérus sont plus

<1) Il s'agissait d'une femme de 47 ans, qui succomba dans mon service, à la suite de ménorrhagics qui durèrent plusieurs années.

A l'époque des règles, Tutérus prenait un volume énorme, remontait au-dessus de rombilic et remplissait prcsque.la cavité abdominale ; après la cessation du flux menstruel, il diminuait à ce point que la malade disait que la tumeur disparaissait, bien qu'on la sentit toujours par le palper bypogastrique. J'assistai pendant plusieurs mois à ces oscillations de volume qui me paraissent importantes à noter au point de vue du diagnostic.

L'utérus pesait 2 kilogrammes, le fond mesurait 8 centimètres d'épaisseur et les parois latérales 7 centimètres ; la hauteur totale était de 20 centimètres. A la coupe, on observait d'énormes sinus veineux; le tissu présentait un aspect caverneux. (J'ai déposé la pièce au musée de TAmphithéàtre des hôpitaux.)

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graves que les autres. Ils remplissent d'abord la cavité qu'ils distendent peir à peu, franchissent le col, apparaissent à la vulve et peuvent atteindre un» volume tel qu'ils remplissent l'excavation. Il en existe qu'on ne peut contourner, je ne dis pas avec le doigt, mais môme avec le plus petit instrument, tant ils sont enclavés dans l'excavation. Pour opérer ces tumeurs, il est donc indispensable de les attirer au dehors, et même quelquefois il convient de les mor^ celer, de débrider la vulve, d'agir avec une sorte de forceps. Mais, en descendant, ces tumeurs entraînent avec elles le fond de l'utérus, qui se déprimeen cul de bouteille, et l'on est exposé à enlever une portion de la matrice en même temps que le fibrome, car elle fait partie du pédicule. L'emploi de l'écraseur linéaire expose surtout à ce terrible accident, la chaîne glissant nécessairement jusqu'à la racine de la tumeur. Aussi, toutes les fois qu'un fibromeutérin pédicule ne peut pas être opéré en quelque sorte sur place, ce qu'il faut toujours essayer de faire, lorsque à cause de son volume il est nécessaire de l'attirer préalablement à l'extérieur, il ne faut pas se servir de l'écraseur, maisen pratiquer la section couche par couche avec le bistouri.

Les fibromes interstitiels évoluent à la fois du côté de l'abdomen et du côtéde la cavité utérine. Ils occupent l'épaisseur de l'une ou l'autre paroi de l'utérus, et sont souvent d'un diagnostic fort difficile, surtout au début. Pour en reconnaître la présence, on explorera l'utérus de la façon que j'ai indiquée plus haut ; on introduira la sonde utérine et l'on dilatera la cavité cervicale avecune tente-éponge ou de la laminaire, de manière à pouvoir au besoin y introduire le doigt.

Les corps fibreux, en général, sont assez facilement reconnus par ces manœuvres, surtout s'ils sont pédicules. Mais les fibromes intra-pariétaux sont toujours sessiles, et c'est principalement la direction de la sonde qui sert à établir le diagnostic. L'extraction par le vagin des fibromes interstitiels présente, ainsi que les plus grands dangers, d'extrêmes difficultés, et, s'ils sont très volumineux, souvent on n'y réussit pas. Aussi, lorsque ces tumeurs déterminent dans la santé des troubles tellement graves que la vie soit sérieusement menacée, mais seulement dans ces circonstances, on doit recourir à l'hystérotomie.

Muqueuse utérine. — La membrane muqueuse de l'utérus est la plus épaisse que l'on rencontre dans l'économie ; c'est sans doute pour cela que l'on en a contesté si longtemps et si vivement l'existence. D'après MM. Coste et C. Robin,, elle n'a pas moins de 6 à 8 millimètres au niveau du corps. Sur une coupeperpendiculaire au grand axe de l'utérus (voir fig. 226) elle tranche d'ailleurs nettement par §a couleur blanche sur la tunique musculeuse. Elle adhère trèsintimement à cette dernière. La muqueuse du corps se compose d'une couche superficielle épithéliale composée de cellules cylindriques à cils vibratiles dirigés du vagin vers l'utérus. La couche profonde, dépourvue de papilles et de villosités, est formée, d'après M. G. Robin, par un tissu conjonctif à l'état embryonnaire, c'est-à-dire riche en corps et en noyaux fibro-plastiques. La muqueuse du corps contient beaucoup de capillaires et des glandes qui en mesurent toute l'épaisseur. D'après le même auteur, ces glandes sont des tubes légèrement flexueux, renflés à leurs extrémités, quelquefois bifides et placés parallèlement les uns aux autres. Le mucus que fournissent ces glandes est alcalin, demiliquide et peu visqueux.

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On a émis dans ces derniers temps Tidée peu vraisemblable que la muqueuse utérine éprouve une sorte de mue à chaque époque menstruelle.

La muqueuse du col est moins épaisse que celle du corps. Elle présente des papilles ; son épithélium est pavimenteux dans la portion intra-vaginale. Elle présente, d'après M. Cornil, trois espèces de glandes : les unes sont de simples dépressions ; les autres sont formées de deux ou trois culs-de-sac qui s'ouvrent dans un canal excréteur commun ; les troisièmes sont des glandes composées, consistant en un conduit principal qui présente parfois sur son trajet des culsde-sac pariélaux et se divise lui-même en deux ou plusieurs conduits secondaires qui se terminent par des culs-de-sac multiples.

Le mucus que sécrètent les glandes du col est alcalin, visqueux et gélatineux. Il n'est pas rare de voir le mucus du col former un bouchon qui en obstrue la cavité et devient ainsi un obstacle à la fécondation.

Les sécrétions des glandes du corps et du col de l'utérus, presque nulles à l'état normal, sont souvent altérées dans leur qualité et leur quantité, ainsi qu'on l'observe dans les catarrhes, et les spermatozoïdes n'y peuvent vivre, ce qui produit l'infécondité.

La muqueuse utérine s'enflamme parfois (endométrite) et peut se recouvrir de plaques grisâtres, comme diphthéritiques (dysménorrhée membraneuse), qui sont expulsées à chaque époque menstruelle. On observe ce phénomène principalement chez les femmes qui ont eu des enfants. Une autre variété de dysménorrhée membraneuse, étudiée principalement par M. Siredey, consiste dans l'expulsion de la muqueuse elle-même. La desquamation, résultat d'une sorte d'apoplexie, est partielle ou totale et s'accompagne toujours du rétrécissement des oriûces. On l'observe spécialement chez les nullipares, qui éprouvent de violentes douleurs tant que les membranes ne sont pas expulsées.

La muqueuse du col est fréquemment le siège de granulations qui déterminent des ménorrhagies et de la leucorrhée cervicale. Les cautérisations avec le nitrate d'argent en viennent souvent à bout. C'est contre cette affection que Récamier avait imaginé de nettoyer le col avec sa curette. On réussit parfois, en effet, à faire disparaître ainsi comme par enchantement de vieilles métrorrhagies, mais j'ai entendu dire par Nélaton qu'il avait observé des cas de mort à la suite de ce traitement, et cet illustre praticien s'en défiait beaucoup. Simpson et après lui M. Sims ont beaucoup préconisé contre les granulations du col l'application de corps dilatants, de l'éponge en particulier, qui agirait par compression. M. Sims attribue à la tente-éponge des vertus qui me paraissent merveilleuses et me mettent un peu en défiance : c'est ainsi qu'à la page 70 de son Traité sur la chirurgie utérine il décrit et figure schématiquement un gros polype fibreux intra-utérin implanté sur le fond de l'utérus, remplissant toute la cavité, qui aurait disparu spontanément à la suite du séjour d'une tenteéponge oubliée dans le col pendant une semaine (?).

Les glandes du col donnent naissance à des kystes qui siègent au début dans l'épaisseur du col ; on les a décrits longtemps sous le nom impropre d'œufs de Nabot fi.

Elles sont également le point de départ de petites tumeurs pédiculées, de polypes du col. 11 est remarquable de voir un polype même de très-petit volume, implanté sur le col, occasionner des pertes de sang compromettant l'existence de la femme. On enlève ces productions en les saisissant avec une

TiLLAui. » Ànat* topograpkiqut, 55

pince à laquelle on imprime des mouvements de torsion, ou bien avec les ciseaux, ou encore avec Técraseur linéaire.