B, — CALIBRE DU RECTUM

Le rectum est loin de présenter un calibre uniforme dans toute son étendue. La partie la plus étroite correspond àTanus et à la portion qui lui fait immédiatement suite jusqu'au sommet de la prostate ; elle est entourée par les deux muscles sphincters et mérite le nom de portion sphmciérienne ou portion anale. Elle forme une sorte de filière que le doigt franchit souvent avec une certaine difQculté ; un rebord saillant, surtout en arrière, la limite à sa partie supérieure.

Au-dessus de la portion sphinctérienne, le rectum se dilate brusquement en forme d'ampoule, c'est la portion awpullaire, qui n'a pas de limite supérieure bien accusée. Au-dessus de l'ampoule est la portion sus-ampullairey régulièrement cylindrique. Ces dénominations sont commodes dans la pratique pour désigner le point où siège une lésion, et, de plus, elles présentent l'avantage de s'appliquer aux deux sexes.

Comme tous les viscères creux, le rectum est susceptible d'éprouver à la longue une ampliation considérable lorsque les matières fécales s'y accumulent, mais il semble de plus supporter assez facilement une dilatation brusque : c'est ainsi que des chirurgiens allemands ont pu, dons ces derniers temps, introduire la main tout entière dans cet intestin, la porter jusque dans la cavité abdominale et explorer ainsi, disent-ils, le rein, môme la face inférieure du foie, ce qui, je suis heureux de le constater, n'a pas encore été imité en France.

Par contre, il n'est pas rare d'observer des rétrécissements du rectum. Ceux-ci reconnaissent un certain nombre de causes, et en première ligne le cancer. Il en existe une espèce particulière que l'on observe presque exclusivement chez la femme, sur laquelle M. Gosselin a spécialement appelé l'attention, et qui est manifestement liée à la syphilis. M. A. Després la considère comme produite par la cicatrice d'un chancre phagédéniquc, mais il est plus probable que la plupart de ces rétrécissements se rattachent aux accidents tertiaires. Pour M. A. Foumier, ils seraient la conséquence d'un syphilome recto-anal^ constitué par une inflltration dans les parois rectales des produits de la syphilis tertiaire ; M. E. Vidal les considère comme une sorte de gomme diffuse. Quoi qu'il en soit, le rétrécissement syphilitique occupe toujours le même siège: il est intermédiaire à la portion sphinctérienne et à la portion ampullaire, remonte plus ou moins haut sur cette dernière et occupe toute la circonférence du rectum : il est donc très-accessible au toucher. Le tissu qui le forme est ferme, et, si l'orifice est étroit, il oppose une résistance invincible à l'introduction du doigt. Cette manœuvre doitôtre, d'ailleurs, soigneusementévitée, carelle peut provoquer des accidents mortels.

Ces rétrécissements sont remarquables par la lenteur de leur développement ; c'est en général dix, quinze ans après l'accident primitif , qu'ils gênent suffisamment les fonctions pour que les malades se soumettent à un traitement. J'en ai cependant observé un sur une femme âgée de vingt et un ans, mais elle avait contracté la syphilis à quinze ans.

La dilatation progressive, le débridement multiple et les scarifications à l'aide du rectotome que j'ai fait construire, soulagent beaucoup les malades, mais ne les guérissent pas. Le seul traitement qui donne des chances de guéri-

son radicale consiste dans la rectolomie verticale linéaire conseillée par M. Verneuil. Il faut diviser couche par couche toute l'épaisseur du périnée,*de Tanus au coccyx, y compris la paroi postérieure du rectum, jusqu'à ce qu'on soit arrivé au-dessus du rétrécissement. J'ai pratiqué plusieurs fois cette opération avec un plein succès à Taide du galvano-cautère sans perte de sang. S'il est possible d'atteindre avec le doigt la limite supérieure du rétrécissement, on opérera de préférence avec l'écraseur linéaire de M. Ghassaignac ou bien avec l'anse galvanique.

Dans tous les cas, il faut se garder d'employer la dilatation forcée dans les rétrécissements du rectum, surtout pour ceux qui sont de nature cancéreuse, car on s'expose à provoquer ainsi une péritonite rapidement mortelle. Je repousse complètement les instruments de Perrève et autres destinés à cet usage.

L'induration, cause du rétrécissement, peut n'occuper qu'une partie de la circonférence de l'intestin ; ce rétrécissement est partiel. Depuis plusieurs années j'en ai observé une variété non encore signalée et importante surtout par son influence sur la production et la persistance des fistules à l'anus ; j'y reviendrai plus loin.

Quelle que soit la cause du rétrécissement, l'intestin, suivant la loi générale, se dilate au-dessus du point rétréci ; en même temps se produisent dans la muqueuse des altérations plus ou moins profondes, et consécutivement des lésions de voisinage qui nous occuperont un peu plus loin.

La longueur du rectum varie en général de 20 à 25 centimètres, dont 10 environ pour la portion sous-péritonéale.

Le rectum, envisagé au point de vue de ses rapports, présente à considérer une face antérieure, une face postérieure et deux faces latérales. Les rapports qu'il contracte avec le péritoine présentent un intérêt pratique tel, que je crois devoir commencer par cette étude.

a. — RAPPORTS DO RECTUM AVEC LE PÉRITOINE

A son origine, le rectum est, comme VS iliaque, enveloppé de tous côtés par le péritoine ; il plonge ensuite dans le bassin, s'engage bientôt au sein des parties molles qui ferment en bas cette cavité, et les traverse en contractant avec elles des adhérences intimes. Le péritoine l'abandonne à ce moment et se refléchit sur les parties voisines. Le rectum présente donc cette particularité d'être dépourvu de péritoine dans une partie de son étendue, de telle sorte qu'on peut retrancher une portion de cet intestin sans ouvrir la cavité pcritonéale. Ce rapport anatomique est d'une si grande importance dans la pathologie et la médecine opératoire, qu'il justifie la division du rectum en portion sous- ou cxtra-p^tonéale et portion sus- ou intia-péritonéale, La figure 228 a le mérite de bien montrer cette disposition.

Le fait le plus saillant est celui-ci : le péritoine descend plus bas sur la face antérieure que sur la face postérieure du rectum : il est donc possible, dans

880 AN4T0MIE TOPOGRAPEIIQUE.

une eslirpation, de remonter beaucoup pins haut sur la seconde que sur la pre- ',

miëre, saus courir le danger de blesser le {léritoine. Pour celle même raison,

Kig. '!H. — itiij:ii:jrls du péri'.oine avec lei faces lolà-ates de la tn.tir e! ilu ledum. une lésion organique du rectum sera d'auluiit plus grave qu'elle occupera la paroi anlÉricure,

Il en est de môme d*une plaie du rectum, qui emprunte une gravité spéciale à la blessure du péritoine. Un autre danger sérieux, à la suite d*une plaie de guerre, par exemple, est le passage des matières fécales dans le tissu cellulaire du bassin : aussi est-il bon, dans ce cas, de fendre largement la portion sphinctérienne, afin qu^aucun obstacle ne s'oppose à la sortie des fèces.

Le péritoine forme d'abord au rectum un petit mésentère qui le rattache à la face antérieure du sacrum : aussi Tintestin, lorsqu'il est vide, peut-il flotter légèrement dans le bassin. S'il est rempli, les deux feuillets du péritoine s'écartent pour permettre la distension.

Arrivé au niveau de la base des vésicules séminales chez l'homme, au quart supérieur environ du vagin chez la femme, le péritoine se réfléchit pour former un cul-de-sac sur lequel j'ai suffisamment insisté en étudiant les organes génito-urinaires de l'homme et de la femme. Je rappellerai que ce cul-de-sac est distant de l'anus de 5 centimètres environ lorsque la vessie est vide, et de 6 centimètres lorsque la vessie est pleine. Ce sont du moins les distances que j'ai le plus souvent rencontrées ; elles peuvent d'ailleurs varier de 1 ou 2 centimètres, suivant les sujets, mais dans tous les cas n'atteignent pas les limites assignées par Lisfranc (4 pouces chez l'homme et 6 pouces chez la femme). Nous verrons d'ailleurs plus loin comment il est possible d'expliquer les résultats indiqués par ce chirurgien et par d'autres.

De la face antérieure du rectum le péritoine se porte sur ses faces latérales et gagne la face postérieure ; mais ce trajet est très-oblique de bas en haut et d'avant en arrière, d'où la différence de niveau qu'atteint la séreuse en avant et en arrière de l'intestin. On a mesuré avec soin la distance qui sépare l'anus du point où le péritoine vient recouvrir la paroi postérieure du rectum ; j'ai trouvé de 11 à 12 centimètres. C'est la distance à laquelle peut atteindre à peu près l'indicateur, en ayant soin de refouler avec la main les parties molles du périnée. Il en résulte que si, dans un cpithélioma du rectum, on n'arrive pas avec l'indicateur, porté aussi haut que possible, à trouver les limites du mal, non-seulement en avant, mais même en arrière, il ne faut pas opérer. C'est du moins pour moi une règle de conduite absolue.

Les rapports du rectum avec le péritoine expliquent la production de la péritonite à la dernière période des cancers, à la suite des rétrécissements, etc.

b, — BAPPOKTS DE LA FACE ANTÉRIEURE.

Ces rapports diffèrent chez l'homme et chez la femme. Chez l'homme (fig, 209), la portion intra-péritonéale est en rapport avec la face postérieure de la vessie, dont la séparent les anses de l'intestin grêle lorsque le réservoir de l'urine est vide. A l'état de plénitude, la vessie presse sur le rectum et l'aplatit d'avant en arrière. Cependant, jamais la vessie, si distendue qu'elle soit, même au point de se rompre, ne détermine une obstruction du gros intestin ni des phénomènes d'étranglement ; elle sort alors de l'excavation pelvienne et se développe dans l'abdomen, où elle éprouve un mouvement de bascule qui porte son sommet en avant et dégage d'autant le rectum.

Les rapports de* la portion sous-péritonéale du rectum en avant sont de la plus haute importance ; la plupart ont été déjà signalés en étudiant la vessie,

la prostate et l'urèthro ; il n'est cependant pas inutile de revenir ici sur quelques détails.

Rappelons d'abord que le rectum et le bas-fond de la vessie sont séparés Tun de Tautre par un plan fibro-musculaire, étendu de la prostate au cul-de-sac du péritoine où il adhère, et décrit par Denonvilliers sous le nom d'aponévrose prostato-péritonéale. Cette lame fixe le péritoine et permet de comprendre pourquoi la séreuse s'élève seulement de 1 à 2 centimètres lorsque la vessie se distend, et pourquoi le cul-de-sac péritonéal est alors si profond.

Nous trouvons de haut en bas : les vésicules séminales, dont la base est un peu recouverte par le péritoine, mais qui dans tout le reste de leur hauteur reposent directement sur la face antérieure du rectum. Ce rapport change à peine par la distension de la vessie. Il explique l'exploration possible des vésicules séminales par le toucher rectal, ainsi que les phénomènes douloureux du côté du rectum, déterminés par Tinflammation de ces vésicules. Puisque les vésicules séminales ne siègent qu'à 6 ou 8 centimètres au-dessus de Tanus, on devrait toujours, dira-t-on, pouvoir les explorer facilement avec l'indicateur, tandis qu'il est fréquent de ne pouvoir y atteindre. Cela est vrai, mais tient à la saillie, souvent très-prononcée, des deux ischions chez l'homme. L'anus est loin de se trouver au niveau de la peau qui recouvre l'ischion, il occupe le fond d'un sillon profond, dont les bords arrêtent la main, à ce point que chez certains sujets dont les chairs sont fermes on arrive tout juste à sentir la pointe de la prostate, qui n'est cependant distante de l'anus que de 3 centimètres au plus.

Les deux vésicules séminales, très-écartées l'une de l'autre en haut et rapprochées en bas, laissent entre elles un espace triangulaire [fig, 217), dépourvu de péritoine, correspondant au bas-fond de la vessie. Cet espace a été étudié page 744. Je rappelle que dans la taille recto-vésicale, justement abandonnée aujourd'hui, la section de la vessie portait en ce point.

C'est au niveau du bas-fond de la vessie, derrière la prostate, que les calculs vésicaux se logent ordinairement. Il est donc possible de sentir la pierre par le toucher rectal, mais il faut pour cela qu'elle soit très- volumineuse, sinon elle fuit sous le doigt. La taille de Celse était basée sur ce rapport du rectum avec le bas-fond de la vessie. Les chirurgiens n'ayant pas encore songé, à cette époque, à introduire un conducteur dans la vessie, se servaient de la pierre elle-même comme guide. Un ou deux doigts de la main gauche, introduits dans le rectum, allaient à la recherche de la pierre, et, recourbés en crochet, la tenaient appliquée contre le périnée. Le chirurgien pratiquait alors une incision sur la saillie formée par la pierre qui, poussée d'arrière en avant, s'élançait quelquefois gracîeusement au dehors, suivant l'expression de Paul d'Égine (traduction de M, René Briau). Cette manœuvre ne pouvait évidemment s'exécuter que sur des sujets jeunes, dont le périnée est peu développé, et c'est sans nul doute pour cette raison que la taille n'était pratiquée qu'aux premiers âges de la vie, au-dessous de 15 ans. Aussi l'invention du cathéter cannelé, dont il n'est pas fait mention avant Jean des Romains, constitue-t-elle l'une des plus fertiles découvertes de la chirurgie, puisqu'elle nous a permis d'étendre à tous les âges les bienfaits de cette belle opération, si bien réglée de nos jours.

Au-dessous des vésicules séminales et de l'espace triangulaire qui les sépare se trouve la prostate. J'ai insisté plus haut (p. 758 j sur les rapports de cette

glande avec le rectum et sur les nombreuses conséquences qui en résultent. C'est par le rectum qu'il convient de l'explorer, qu'il faut ouvrir les abcès développés dans son épaisseur, etc. Le rectum touche la prostate et la déborde même parfois sur les côtés : aussi n'est-il pas étonnant qu'on ait souvent observé la blessure de l'intestin dans les diverses tailles prostatiques. Vacca Berlinghieri, imitant la conduite de Sanson, alla au-devant du danger en coupant d'emblée, dès le début de l'opération, la portion sphinctérienne du rectum, sur sa paroi antérieure, jusqu'au bec de la prostate. Il ponctionnait ensuite la portion musculeuse de Turèthre sur le cathéter, et divisait la prostate en arrière et sur la ligne médiane. Le périnée se trouvait donc converti en une sorte de cloaque. L'opération, ainsi conduite, était sans doute beaucoup plus facile que la division couche par couche du périnée jusqu'au cathéter, et elle ménageait plus sûrement le bulbe, mais elle avait le grave inconvénient de laisser souvent à sa suite des fistules uréthro-rectales dont la guérison présente de grandes difficultés. De plus, elle divisait à peu près certainement un, sinon les deux canaux éjaculateurs, et cette raison me paraît suffisante pour faire rejeter toutes les incisions prostatiques médianes postérieures, surtout s'il s'agit d'un sujet jeune.