CHAPITRE III

Creux laclilo*rectal.

Le rectum est loin d'occuper dans l'excavation pelvienne tout Tespace compris entre les deux ischions. Sur ses côtés existe une large excavation remplie de graisse, à laquelle on donne le nom de creux ischio-rectal.

Pour bien se représenter la forme et les dimensions de cette région, il convient de rétudier de préférence sur une coupe verticale et transversale du bassin passant par les deux ischions immédiatement au devant de l'anus, ainsi que le représente la figure 230. Le creux ischio-rectal affecte la forme d'une pyramide triangulaire dont la base est en bas. Les parois qui le limitent présentent la disposition suivante :

En dehors se trouvent la tubérosité de Tischion et la paroi osseuse qui y fait suite, tapissées par le muscle obturateur interne ; celui-ci est maintenu fortement appliqué contre les os par une aponévrose résistante, Taponévrose de Tobturateur interne (AO, fig. 230). La paroi interne est formée par le muscle releveur de Tanus doublé également par un feuillet aponévrotique. La paroi inférieure répond à la peau et constitue la base de la pyramide.

Cette base est circonscrite (voyez fig, 231) : en arrière par le bord inférieur du muscle grand fessier, en avant par le muscle transverse superficiel du périnée, en dehors par Tischion, en dedans par Tanus. L'excavation se prolonge en avant au-dessus du transverse, en arrière au-dessus du grand fessier, et forme ainsi deux culs-de-sac.

Des collections purulentes développées dans le creux ischio-rectal peuvent donc fuser dans la fesse en avant du muscle grand fessier. J'ai vu dernièrement sur un jeune homme marié depuis un mois un épauchement de matières fécales qui, après avoir rempli le creux ischio-rectal, avait gagné toute la fesse : croyant d'abord avoir affaire à un phlegmon du creux ischio-rectal, je pratiquai un large débridement et fus stupéfait de ne trouver qu'un vaste amas de fèces. Il existait au niveau de l'ampoule rectale une large déchirure dont je n'ai pu parvenir à découvrir la cause.

Le sommet du creux ischio-rectal répond à l'union du releveur de l'anus avec l'obturateur interne et se trouve à 5 centimètres environ de la base. L'espace est hermétiquement clos en ce point par suite de l'union intime établie entre les aponévroses de ces deux muscles, de telle sorte que les collections purulentes développées dans cette région ne peuvent gagner la cavité pelvienne qu*après avoir traversé le muscle releveur et ses deux aponévroses.

Le creux ischio-rectal est rempli de tissu cellulo-graisseux. Lorsque la suppuration a détruit ce tissu, les parois de l'excavation ne pouvant se rapprocher, il en résulte des décollements qui guérissent plus lentement que dans les autres régions.

Il se développe parfois dans cet espace un véritable phlegmon diffus, remarquable par l'intensité des phénomènes généraux et la rapidité de sa marche. On obser>'e presque toujours en même temps une rétention d'urine passagère

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qui attire d'abord l'attention et peut au début faire dévier le diagnostic. En quelques jours le creux îschio-recial est rempli de pus, le tissu cellulaire qu'il contenait est sphacélé, s'échappe sous forme d'écheveau de fil, et, si Ton n'a pas établi un traitement convenable, la peau elle-même se gangrène. Je ferai encore remarquer que la fluctuation est loin d'être en rapport avec la quantité du pus, car ce liquide fuit aisément sous le doigt : il ne faut donc pas attendre qu'elle soit très-manifeste pour agir. On pratiquera non pas une ponction, mais une grîinde incision occupant toute la hauteur de la base du creux ischio-rectal, étendue du transverse superficiel au grand fessier; c'est l'unique moyen d'empêcher les vastes décollements et le sphacèle de la peau, accidents qui entravent et retardent singulièrement la guérison. €'est également ainsi qu'on s'opposera à la propagation de l'inflammation au côté opposé. Il n'est pas rare en eff'et de voir les deux fosses ischio-rectales, complètement vidées par la suppuration, communiquer entre elles au niveau du coccyx. Le rectum est alors isolé de tous côtés à la manière d'un battant de cloche.

Le seul vaisseau important que renferme le creux ischio-rectal est Tarière honteuse interne (HI, fig, 230), mais elle est appliquée contre la branche ascendante de l'ischion et contenue dans la loge ostéo-flbreusequi renferme le muscle obturateur interne, de telle sorte qu'à moins d'anomalies qui sont rares je ne vois pas trop dans quelle circonstance on pourrait la blesser. L'artère honteuse interne donne naissance en ce point aux hémorrhoïdales inférieures (AH,/î^. 230), qui s'en dégagent à angle droit; elles sont accompagnées des veines hémorrhoïdales et des filets nerveux provenant du nerf honteux interne.