CHAPITRE IV

Développement de Tanus.

Dans les premiers temps de la vie intra-utérine, la vésicule allantoïde, dont la partie la plus déclive formera la vessie, s'ouvre largement dans l'extrémité inférieure de l'intestin, qui à ce moment est imperforé. La communication entre ces deux cavités s'oblitère, mais elle peut persister, et l'on observe alors une ouverture du rectum dans les deux dernières portions de l'urèthre, qui sont également une dépendance de l 'allantoïde. Il n'y a lieu de rien tenter contre ce vice de conformation, qui ne paraît pas compatible avec l'existence.

Ce qu'il importe de savoir pour bien comprendre les vices de conformation de l'anus et du rectum, c'est que ces deux parties de l'intestin se développent indépendamment l'une de l'autre : la première aux dépens du feuillet interne, la seconde aux dépens du feuillet externe du blastoderme.

Le rectum n'est autre chose que l'intestin postérieur ou anal qui se développe après les deux autres parties du tube intestinal. Il se termine primitivement en cul-de-sac, communiquant, ainsi que je viens de le dire, avec le pédicule de la vésicule allantoïde. Il se trouve alors séparé de la surface extérieure de l'embryon par une couche de blastème. Le rectum est parfois arrêté dans son déve-

loppement, et le cul-de-aac correspond dans ce cas à divers pùiiils do la courbure sacrée ou h l'angte sacro-verlébral .

L'anus ou mieux la portion anale du rectum se creusB dans le blastènie par suite d'un travail de résorption qui s'elTectue à la fois dans tous les points de celui-ci, de telle sorte que la portion anale ri le rectum, allant h la rencontre l'un de l'autre, finissent par se confondre et se souder bout ù bout, tjue ce travail de résorption s'arrClo, il en résultera soit un rélrécii^sement, soit une absence partielle ou totale de la portion anale, et, s'il y a en en môme temps un arrêt de développement du rectum, on conçoit que la cavité pelvienne ne renferme pas trace d'intestin.

Il est facile avec ces données embryogéniques de comprendre les diverses variétés d'imperforation de l'anus. On peut les réduire au.f !>uivanles :

Le rectum et l'anus sont complètement développés, mais rorifice anal est recouvert par un mince opercule cutané ; c'est le cas le pins simple, il suffit d'inciser cet opercule pour ramener renfanl fi l'étal normal. Il peut mâme n'y avoir qu'un accotement des bords, de telle sorte qu'il n'est pas môme besoin du bistouri, mais d'une sonde cannelée, pour rétablir l'orifice ; j'ai vu un cas de ce genre.

La portion anale et le rectum sont arrivés au contact, mais ils restent séparés par une mince cloison. Ce cas est encore des plus simples et n'exige qu'une ponction, mais on conçoit qu'il puisse induire en erreur au moment de la naissance, puisque l'enfant paraît bien conformé. J'en ai opéré un dans ces conditions, quarante-huit heures après la naissance ; il vécut néanmoins, (^uand la cloison est très-mince, je ne pense pas qu'il soit nécessaire de pratiijuer l'opération d'Amussat. Une partie de la cloison peut persister cl produire une variété de rétrécissement du rectum qui ne se révèle, en général, que Jonglemps. après la naissance.

La portion anale tout entière peut être imperforée, le rectum étant développé normalement : le cul-de-sac du rectum se trouve donc alors situé à S centimètres environ au-dessus du rapbé qui représente l'anus. C'est à ces cas surtout que convient la méthode d'Amussat, c'est-à-dire l'anus arliliciel périnéal. On incisera couche par couche sur la ligne médiane en se dirigeant vers la concavité du sacrum, après avoir préalablement introduit une sonde dans ta vessie cbei! le garçon, dans le vagin chez la fille, pour servir de point de repère. Un sentira l'ampoule rectale avec le bout du doigt, et on l'incisera ; attirant ensuite avec des pinces les parois du rectum, on les fixera h la peau par plusieurs points de suture. Si l'on se contentail de donner issue au mécoaium sans atti-t rer en bas les parois du rectum, sans suturer la muqueuse au tégument externe,, toute la portion anale divisée se rétrécirait rapidement, et de plus on verrait bicntût appai-ailrc un phlegmon stercoral du bassin. Cette opération ne présente d'ailleurs aucune difficulté lorsque l'arrêt de développement est limité à la portion anale. Mais le cas devient Irès-embarrassant lorsqu'après avoir incisé dans la hauteur de 2 centimètres environ on ne trouve pas d'ampoule rectale.

On pourra suivre alors la pratique de M. Verneuil, c'est-à-dire réséquer le coccyx, afin de remonter plus haut sans danger vers la concavité du sacrum. M. Delens a employé cette méthode avec succès, mais il a vu survenir à I la suite une chute du rectum, accident tellement probable qu'il doit engager, .

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selon moi, à ne tenter la résection du coccyx que si Tincision simple n'a pas réussi.

Enfin, si Tampoule rectale n'est pas accessible par le périnée, la seule ressource sera rétablissement d'un anus artificiel dans la fosse iliaque gauche par la méthode de Littre.

A Timperforation de Tanus se rattache l'importante question de la viabilité de l'enfant, vivement agitée à la suite d'une observation publiée par Leprestre de Caen, alors que j'étais l'interne de ce chirurgien distingué. Un enfant avait survécu à l'établissement d'un anus artificiel établi d'après la méthode de Littre, et M. Leprestre soutenait en conséquence qu'un enfant né sans anus était viable. Un autre professeur de l'école de Caen, M. Le Bidois, prétendait le contraire. La question portée devîint l'Académie de médecine ne fut pas résolue, car des opinions opposées y furent également défendues. Ce n'est pas ici le lieu de discuter cette épineuse aff'aire ; je dirai toutefois, malgré l'opinion exprimée par M. U. Trélat dans son article du Dictionnaire encyclopédique^ que, pour moi, un enfant né sans anus, étant privé d'un organe indispensable à la vie, n'est pas plus viable qu'un monstre acéphale. L'enfant privé de rectum ou d'anus peut devenir viable, mais il est dans l'impossibilité absolue de vivre sans l'intervention de la chirurgie : donc U n'est pas né viable. Je ne pense pas qu'aucun argument puisse détruire ce simple raisonnement.

On observe parfois des abouchements anormaux du rectum : c'est ainsi que chez les filles on peut trouver une imperforation do l'anus avec ouverture de l'intestin au niveau de la fourchette, en avant de l'hymen. Si l'orifice est suffisamment large pour laisser sortir les matières, si la vie est possible, il convient, à mon avis, d'attendre une ou plusieurs années avant de faire aucune tentative opératoire. Dans le cas contraire, il faut agrandir immédiatement l'orifice d'un coup de bistouri en fendant la fourchette sur la ligne médiane pour donner une libre issue aux matières, ce qui n'est pas dangereux, et remettre à plus tard le complément de l'opération. On pourra tenter alors de disséquer l'extrémité inférieure du rectum, ainsi qu'on le fait pour en pratiquer l'extirpation, l'attirer en arrière, en fixer l'extrémité à la peau dans le point correspondant à l'anus, et faire ensuite une périnéorraphie. J'ai pratiqué dernièrement le premier temps de cette opération sur une petite fille près de succomber à des phénomènes d'étranglement interne ; elle est revenue à une santé parfaite, et je compte plus tard la remettre dans un état à peu près normal.

Il existe des abouchements anormaux avec le vagin, le scrotum, la verge, etc., qui sont le plus ordinairement au-dessus des ressources de l'art. Si, dans ces cas, on constate l'existence d'une ampoule rectale, on est autorisé à tenter d'établir un anus artificiel périnéal d'après la méthode d'Amussat.