ARTICULATION COXO-FÉ MORALE

Mais sous quelle influence se produisent la flexion et l'abduction du membre au début de la coxalgie ? Il est probable qu'elles sont le résultat d'un épanchement de liquide dans la capsule ; c'est du moins ce qui semble ressortir de Tingénieuse expérience instituée par M. Parise (de Lille) et que j'ai l'habitude de répéter à mon cours de la manière suivante. Une articulation coxo-fém orale est préparée et le fémur coupé vers sa partie moyenne. On pénètre dans la capsule en faisant un trou à la base du grand trochantcr à l'aide d'une vrille et Ton injecte de l'eau par ce trou. La capsule se distend et l'on voit en môme temps le fémur se fléchir et se porter en abduction, expérience qui me semble très- concluante.

L'injection de liquide dans* la capsule coxo-fémorale ne repousse pas la tôte du fémur hors de la cavité ; cependant, lorsque dans une arthrite aiguë, par etemple, la sérosité ou le pus s'accumulent peu à peu et en abondance, la capsule se distend, se relâche, le ligament rond disparaît, et l'on conçoit qu'un léger mouvement de rotation exécuté dans le lit ou même la contraction musculaire puissent alors déterminer une luxation spontanée. Mais en général les deux conditions qui favorisent cette luxation sont la destruction, l'usure, l'atrophie du sourcil cotyloïdien et la communication de la cavité articulaire avec l'air extérieur : aussi, règle générale, ne doit-on donner issue aux abcès froids de la hanche que lorsqu'ils menacent de s'ouvrir spontanément, et encore fautil éviter autant que possible l'entrée de l'air. Les frères Weber nous ont appris en effet que la tête est maintenue appliquée dans la cavité par la pression atmosphérique. C'est pour cela qu'à la suite d'une fracture intra-articulaire, par exemple, la tête du fémur, au lieu de se dégager, reste incluse dans la cavité.

La démonstration de ce fait physiologique remarquable est facile. Une articulation coxo-fémorale étant préparée, divisez complètement la capsule, la tête ne quitte pas pour cela la cavité ; elle résiste même à une certaine traction. Pratiquez par le bassin un petit trou au fond de la cavité cotyloïde : immédiatement la tête abandonne sa place et reste suspendue au ligament rond.

La luxation spontanée, dans la coxalgie, reconnaît le plus souvent pour cause la communication qui s'est établie entre la cavité articulaire et l'air extérieur. Cependant tous les abcès qui se développent dans le cours de cette affection sont loin de s'accompagner de luxation spontanée, ce qui tient à ce que beaucoup d'entre eux sont péri-articulaires et non intra-articulaires. Lorsqu'un foyer purulent développé dans la capsule se fait jour au dehors, la luxation spontanée est presque inévitable, si l'on n'a pas le soin d'immobiliser le malade dans une bonne position, soit dans la gouttière Bonnet, soit avec un appareil inamovible quelconque, pour combattre l'action musculaire ; et encore souvent ne réussit-on pas.

Un abcès de voisinage peut communiquer ultérieurement avec la cavité articulaire et aboutir au même résultat, c'est-à-dire à la luxation spontanée. Ainsi, par exemple, un abcès chaud se développe dans la gaîne du psoas et vient faire saillie à la racine de la cuisse. Il faut nécessairement donner issue au pus, ou bien l'abcès s'ouvrira de lui-même. Or, si sur ce sujet existe une communication entre la bourse du psoas et la synoviale articulaire, il surviendra très-probablement : d'abord une arthrite, et plus tard une luxation spontanée.

Quelle que soit la cause qui l'a produite, lorsqu'en même temps qu*une luxation spontanée existent des fistules intarissables qui épuisent le malade, on est autorisé à pratiquer la résection de la tête du fémur. Il en serait de même, si le

stylet conduisait sur une tôle cariée, occupant encore la cavité cotyloïde ; d'ailleurs, dans ce dernier cas, c'est tout autant une extraction de séquestre qu'une réseclion. L'intervention est alors légitime, obligée même, mais je repousse absolument la résection de la hanche, appliquée à des sujets atteints de coxalgie, quand il n'y a ni luxation ni fistules, ainsi qu'il en a été publié plusieurs observations dans ces derniers temps par des chirurgiens étrangers.

Si l'on considère que l'artère et la veine crurales, ainsi que le nerf crural, sont situées à la partie antérieure de l'articulation et en rendent l'accès impossible de ce côté ; que le grand trochanter, fortement déjeté en dehors, ne permet pas une incision externe, on comprendra que la seule voie accessible àTarticulation coxo-fémorale est la face postérieure. Le sujet étantcouché sur le côté, on pratiquera une incision verticale, légèrement courbe, encadrant le bord postérieur du grand trochanter, et l'on divisera couche par couche jusque sur la capsule. Celle-ci étant largement ouverte, on imprimera au membre inférieur préalablement fléchi un mouvement brusque de rotation en dedans qui suffira pour déchirer le ligament rond et dégager la tête de la cavité.

Les inflammations' de la hanche, de quelque nature qu'elles soient, laissent souvent à leur suite une raideur qui peut aller jusqu'à l'ankylose complète ; et je répète que c'est pour cette raison qu'il est si utile dès le début de la maladie d'immobiliser le membre dans une bonne position. Lorsque la cuisse est ankyosée dans l'extension, les malades en éprouvent sans doute des inconvénieuts sérieux, surtout s'il s'y joint de l'abduction, mais enfin la marche est possible ; si, au contraire, l'ankylose s'est produite dans la flexion avec ou sans abduction, la marche ne s'efl"eclue pas sans béquilles : on est donc autorisé à intervenir dans ce dernier cas.

Après qu'il est démontré que les moyens ordinaires de mobilisation des jointures : mouvements, frictions, massages, etc., sont impuissants, il faut employer le rcdresscniint forcé. Ce n'est pas l'un des moindres avantages du chloroforme que de nous avoir permis de pratiquer sur les jointures ces opérations de redressement auxquelles on ne pouvait môme songer auparavant. Ne pouvant étudier ici cette importante question, je dirai seulement que je préfère le redressement avec brisure ou fracture au redressement après section des os d'après la méthode de Rhéa-Barton. J'ai obtenu en 1875 à l'hôpital Lariboisière un résultat très-remarquable par la fracture du col du fémur sur une jeuue femme atteinte d'ankylose coxo-fémorale avec flexion et adduction à la suite d'une arthrite puerpérale. Il est indispensable, pour agir, que toute trace de la maladie primitive ait disparu, sous peine de réveiller l'inflammation.