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fig. SJÛ. — Coupe /lorizonlale île la cuisse t/i oi/e )}ral'i(fiHe il la partie moi/eniie. - Segiaenl *■•> ■ pérlHiT de la coupe. |
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VI,' raïucli tute îiifrnF. V
la région de l'aine. La couche sous-culanée communique avec celle de la paroi H
abdominale. H
3' Aponévrose fémorale. — L'aponévrose fémorale ou fascia lata représente un H
étui fibreux d'nne grande solidité qui enveloppe de luntes parts les muscles de H
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la misse el les tieiil ^ollllli^ à une compression a><ez iVu-le pour quiis ras>enl hernie à travers ses déchirures. Elle présente sa plus grande épaisseur à la face externe de la cuisse, sans cependant atteindre celle de laponévrosc lombaire. Plusieurs fois déjà, dans le cours des descriptions de Tarcade crurale, de la fosse iliaque et delà région de laine, nous nous summes occupé du fascia lato; nous avons vu comment il se comportait en haut, nous avons montré (page 666, fig. 101 et 102) que cette aponévrose se détachait de l'arcade crurale ou plutôt contribuait à la constitution de cette arcade avec l'aponévrose du grand oblique, le fascia transversalis et le fascia iliaca. Nous avons vu que dans la région de Taine elle se dédoublait en deux feuillets, l'un superficiel,, l'autre profond, ce qui n'a plus lieu dans le point où nous la considérons actuellement. En bas, Tapouévroso fémorale entoure le genou et se continue avec l'aponévrose jambière.
On ne se rend un compte exact de la disposition de l'aponévrose fémorale que sur une coupe perpendiculaire à l'axe de la cuisse analogue à celle qui est représentée figure 239. A cette condition seulement il est possible de bien voir les prolongements qui s'en détachent. Elle présente à considérer une surface extérieure et une surface intérieure.
Par sa surface extérieure Taponévrose fémorale est en rapport avec la couche graisseuse sous-cutanée, qui lui adhère faiblement: par sa surface intérieure, elle répond à la couche musculaire, dont elle est séparée par du tissu cellulaire lâche qui lui permet des glissements faciles, si ce n'est dans les points d'où se détachent des prolongements. (]; est pourquoi, dans l'amputation de la cuisse par la méthode circulaire, on doit comprendre dans le premier temps : la peau, la couche graisseuse sous-cutanée et l'aponévrose, et non pas seulement les deux premières couches.
De la surface intérieure de l'aponévrose fémorale naissent des prolongements fibreux ou cloisons, au nombre de deux : lune, externe (^CE, fiy, 231)), se détache à Tunion des faces externe et postérieure de la* cuisse, se porte d'arrière en avant, un peu de dehors en dedans, et va se fixer à la ligne âpre du fémur ; Tautre, postérieure (CP, fig. 239), naît à l'union des faces interne et postérieure de la cuisse, se porte transversalement en <lehors et va se fixer, \um pas sur la ligne âpre, mais sur la cloison précédente, en un point plus rapproché de la circonférence que du centre de la cuisse.
De cette disposition résulte la formation de deux loges aponévrotiques distinctes, de dimensions très-inégales : Tune externe, antérieure et interne, désignée plus brièvement sous le nom de loge antérieure; Vautre postérieure. La première est infiniment plus grande que la seconde. C'est à tort que M. Hichel place les adducteurs et le droit interne dans la gaine postérieure, car celle-ci n'est occupée que parles trois muscles : biceps, demi-tendineux et demi-membraneux.
Chaque muscle de la cuisse est séparé de son voisin par une gaine colluleus(\ mais c'est une erreur de dire que toutes ces gaines naissent de la face profonde de Taponévrose : elles en sont complètement indépendantes, sauf celle du muscle droit interne.
11 ne faut pas, à cet égard, s'en rapporter aux préparations sèches, qui sont toujours un pou artificielles, mais aux préparations fraîches et surtout aux coupes transversales.
Au point de jonction des deux loges, principalement en dehors, existe une dépression. L'aponévrose s'enfonçant à ce niveau dans la couche musculaire, on éprouve une certaine difficulté à relever la manchette dans Taiâputation circuLiirc.
Étudions successivement le contenu de chaque loge.
Loge anténeure. — Je me contenterai d'énumérer les muscles qui sont contenus dans la loge antérieure : ce sont tous ceux qui occupent les faces externe, antérieure et interne de la cuisse. On trouve : en dehors, le vaste externe ; en avant, le droit antérieur et le couturier ; en dedans, le droit interne, le petit adducteur, le moyen adducteur, le grand adducteur et le pectine. (Dans le point où j'ai pratiqué la coupe, c'est-à-dire à la partie moyenne de la cuisse, on ne trouve plus ni le pectine, ni le petit adducteur, ni le tenseur du fascia lata, qui s'arrêtent plus haut.) Quant au vaste interne, appliqué immédiatement sur le fémur, il occupe successivement les faces externe, antérieure et interne de la région.
Au point de vue opératoire, il convient de diviser les muscles de la cuisse en deux groupes : ceux qui n'adhèrent pjis au corps du fémur, muscles libres, et ceux qui y prennent insertion, muscles adhérents. Cette distinction que j'ai déjà établie pour le bras est d'autant plus importante que l'on pratique souvent l'amputation de la cuisse par la méthode circulaire. Lorsque dans un premier temps on a divisé les trois couches enveloppantes communes, celles-ci sont attirées en haut par un aide, autant qu'il est possible ; l'opérateur divisant ensuite la couche musculaire jusqu'à Tos, les muscles libres se rétractent aussitôt au même niveau que la peau, mais il n'en est pas de même des muscles adhérents, qu'il faut diviser dans un troisième temps et même dans un quatrième en inclinant le tranchant vers la racine du membre. De cette façon l'os répond au sommet d'un cône dont la peau forme la base.
Le muscle vaste interne et le troisième adducteur présentent vers le tiers inférieur de la cuisse une importante disposition, de laquelle résulte la formation d'un canal, le canal du troisième adducteur, dont l'étude sera mieux placée à propos de la fémorale.
C'est dans la loge antérieure que sont contenus la plus grande partie des vaisseaux et en particulier l'artère et la veine fémorales, qui demandent une étude spéciale.
Artère fémomle. — L'artère fémorale a déjà été étudiée partiellement avec la région de l'aine; je crois néanmoins devoir, au risque de quelques répétitions, l'envisager ici dans son ensemble.
L'artère fémorale commence en haut, au pli de l'aine, et se continue en bas, à plein canal, avec la poplitée.
Où finit l'une et où commence l'autre ?
On dit généralement que la fémorale se termine à l'anneau du troisième adducteur, mais c'est inexact : elle a pour limite Vorifice inférieur du canal du troisième adducteur (voir fig, 241).
La fémorale répond, en haut, à la partie moyenne de l'espace compris entre l'épine iliaque antéro-supérieure et la symphyse pubienne. Si, de ce point, on tire une ligne aboutissant en bas au bord postérieur de la face interne du condyle interne du fémur, on obtient ainsi la direction de l'artère, de son origine à sa terminaison, et c'est sur le trajet do cette ligne qu'il convient de faire
HE LA CUISSE. Plia
riiR'ision pour découvrir le vaisseau. Celli; arlère esL donc obli<iui! dt' haul en bas, de dehors en dedans et d'avant en arrière.
Envisagée au point de vue chirurgical, l'artère fémorale doit Glre divisée en trois portions ; aupérimire, moyenne et inférieure, correspondant chacune au point où l'on en pratique classiquomeijt la ligature. La première s'étend de l'arcade crurale au sommet du triangle de Scarpa ; la deuxième, du sommet du triangle de Scarpa& l'anneau du troisième adducteur; )a troisième, qui est la plus courte, répond au passage de l'iuL^redaus le canal du troisième adducteur. Les rapports du vaisseau diffèrent dans ces trois parties el doivent être étudiés séparément.
Portion tupérieure. — Superiicielle dans la région de l'aine, Tarière n'est re^ couverte que par la peau, le fascia superflcialis et l'aponévrose fémorale : mais nous avons déjà vu que, chez certains sujets chargés d'embonpoint ou dont les ganglions lymphatiques sont volumineux, l'artère ne s'en trouve pas moins recouverte pur une épaisse couche de parties molles. Elle repose au sortir du bassin sur l'éminence ilio-pectinêe, correspond à l'angle externe de l'anneau crural et plus bas se place entre les muscles psoas et pectine. Elle n'est séparée à ce niveau du nerf crural, qui est situé en dehors d'elle, que par l'épaisseur du fascia iliaca (FI, /ig, 240). La veine crurale est placée en dedans et en' arrière.
L'artère fémorale s'étend du sommet à la base du triangle de Scarpa. Elle est côtoyée en dehors par le couturier, en dedans par le moyen adducteur. Ces deux muscles, d'abord écartés, se rapprochent de plus en plus du vaisseau. Dans cotte première partie de son trajet, l'artère plonge au sein d'une masse trèsubondanle de tissu cetlulo-graisscux.
De cette portion supérieure ou inguinale naissent la plupart des branches collatérales et en p'arliculier la fémorale profonde : aussi la ligature en ce point expose-t-clle plus qu'ailleurs aux héraorrhagies secondaires, ainsi que je l'ai déjà fait remarquer. Pour faire cette ligature, il faut pratiquer une incision sur le trajet de la ligne indiquée plus haul, et diviser couche par couche en ayant soin de ne pas s'en écarter. On divise successivement la peau, le fascia superflcialis et l'aponévrose. Cette opération est diflieile lorsque lartère est profondément située, parce qu'on ne trouve aucun point de ralliement.
J'orCioii moyenne. — A partir du sommet du triangle de Scarpa, l'artère fémo- I raie est recouverte et croisée par Itt couturier (lignes pointillées fig. S40 et 311), qui répond successivement à son côté externe et à son côté interne : aussi l'a- Iron considéré avec raison comme son muscle satellite. Cette seconde partie de l'artère est la plus longue des trois el se termine au niveau de l'anneau ou mieux de l'oriHce supérieur du canal du troisième adducteur. Dans ce trajet, elle repose sur le vaste interne, qui la sépare du fémur et rend la compression assez diflieile à etTectuor.
Pour lier l'artère en ce point, on pratiquera une incision sur le triyel de la ligne indiquée, h l'union du tiers moyen avec le tiers supérieur de la cuisse, et l'on découvrira d'abord le couturier, muscle facilement reconnaissable à la direction de ses fibres, obliques en bas et on dedans. On arrivera sur le vaisseau en divisant le muscle suit en travers, soit parallèlement à ses Qbrcs, mais il est do beaucoup préférable de recherchcrl'au de ses bords, l'interne de préférence, et de roporlcr li* muscle toul entier en dphnrs.
956 «NAT0M18 TOPOClUPHl(}t'B.
mélhodc ancienne. Desaull considéra avec raisiin qu'il élail prélérublu de lîur
l'artère à quelques cenlimèlres au-dessus de la |>oclie sans l'ouvrir, et proposa
T fi-moraU dntu son passa-je à
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le liers inférieur de la cuisse. De sou côlé, J. Hunier, ayant remarqué que les j parois artérielles sont souvent allérécs à une certaine distance au-dessus de la 1 poche aoévrysmale, préféra remonter un peu plus haut, verslii partie moyenne |
