DE LA CUISSE

de la cuisse. Enfin Scarpa conseilla le tiers supérieur de la cuisse au niveau du triangle qui porte son nom. .

J'ai dit plus haut, en étudiant la région de Tainc, que la ligature à la base du triangle de Scarpa avait le grave inconvénient de s'accompagner souvent d'hémorrhagies secondaires, à cause du voisinage de collatérales volumineuses, et qu'il était préférable de recourir à la ligature de Tiliaque externe. La ligature d'après les méthodes de Hunter et de Desault expose beaucoup moins à ce danger, mais la première, en supprimant un certain nombre de branches musculaires et en particulier la grande anastomotique, expose plus que la seconde à la gangrène du membre. 11 en résulte que le lieu d'élection pour la ligature de l'artère fémorale dans les cas d'anévrysme popiité est le tiers inférieur de la cuisse, c'est-à-dire le canal du troisième adducteur.

On ne doit pas, ainsi qu'on a l'habitude de le faire, formuler cette opération : ligature à Vanneau^ mais bien ligalure dans le canal du troisième adducteur*

Pour parvenir sur le vaisseau, il faut se rappeler que le canal répond à l'union du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs de la cuisse et se trouve sur le trajet de la ligne déjà indiquée. 11 est recouvert par la peau, la couche graisseuse sous-cutanée, l'aponévrose fémorale et le muscle couturier. Ce muscle est le premier point de ralliement; on le reconnaîtra à la direction de ses fibres, qui sont obliques en bas et en dedans. Si l'incision portait un peu trop en dehors, ce qui arrive souvent, on rencontrerait les libres du muscle vaste interne, obliques en sens inverse de celles du couturier, c'est-à-dire en bas et en dehors. Cette erreur est la plus fréquente que l'on commette dans la ligature, et elle compromet grandement le succès de l'opération. Une précaution fort importante encore est de choisir exactement pour l'incision l'union du tiers inférieur de la cuisse avec le tiers moyen : au-dessus, on ne rencontre plus le canal, ce qui déroute dans les recherches et ne répond pas à la question ; au-dessous, on lie l'artère poplitée et non la fémorale.

Le muscle couturier étant mis à nu, on recherche son bord externe et, le détachant par sa face profonde, on l'attire en dedans. Cette dissection est d'ailleurs facile, grâce à la couche do tissu cellulaire lâche et lamelleux qui le sépare du canal sur lequel il repose directement.

La région se présente alors aux yeux de l'opérateur telle qu'elle est figurée figure 2 il. On aperçoit une aponévrose brillante, nacrée, formée par des fibres dirigées transversalement, légèrement courbes, à concavité dirigée en haut. Il «uffit d'inciser l'aponévrose pour rencontrer l'artère fémorale, qui se trouve immédiatement au-dessous d'elle.

Mais où faut-il pratiquer cette incision?

11 est aisé de comprendre, en examinant la figure 2il, que, si Ton incise un peu trop en dehors, on pénétrera, non dans le canal, mais dans l'épaisseur du vaste interne, et que, si Ton incise trop en dedans, on divisera le grand adducteur. 11 y a là une difficulté réelle. C'est pour la vaincre qu'a été donné le conseil de rechercher le nerf saphène interne à sa sortie à travers la paroi interne du canal, d'introduire une sonde cannelée par cet orifice et de fendre le canal sur la sonde cannelée. Cette manœuvre est bonne, mais à la condition de rencontrer le nerf saphène dans la plaie, ce qui n'a pas toujours lieu.

Pour ne jamais manquer la ligature, il suffit de se rappeler qu'il faut diviser la paroi du canal immédiatement en dehors du tendon du troisième adducteur.

958 ANATOMIB TOPOGRAPHIQUE.

Donc, lorsque le couturier aura été rejeté en dedans, on portera dans la plaie rindicateur gauche pour rechercher le relief toujours très-appréciable du tendon, relief qui sera plus accusé encore, si Ton met la jambe dans la flexion sur la cuisse, et celle-ci dans Tabduction et la rotation en dehors, et Ton incisera immédiatement en dehors du tendon.

La grande anastomotique, comme la plupart des artères, n'a pas d'origine fixe ; elle naît le plus souvent au-dessus, quelquefois dans Tintérieur et même au-dessous du canal. Il est bon de vérifier si elle ne se trouve pas trop rapprochée du point où Ton applique le fil, auquel cas on la lierait elle-même.

L'artère fémorale fournit un grand nombre de branches collatérales qui naissent pour la plupart vers la base du triangle de Scarpa. En étudiant la région de l'aine, j'ai suffisamment insisté sur ce point, et en particulier sur l'origine de la fémorale profonde, pour n'avoir pas à y revenir ici.

La fémorale profonde fournit des branches perforantes qui traversent des anneaux fibreux situés au voisinage de la ligne âpre et forment en s' anastomosant avec l'artère ischialique un cercle artériel qui ramène le sang dans le membre inférieur à la suite de la ligature de la fémorale ou de l'iliaque externe.

J'ai publié en 1873 l'histoire curieuse d'un malade atteint d'une ostéite du fémur au voisinage de la ligne âpre ; une perforante fut ulcérée et il se produisit rapidement un vaste anévrysme difl'us que je traitai par l'ouverture de la poche après avoir lié la fémorale immédiatement au-dessus et au-dessous. Le malade succomba 46 heures après, avec une gangrène de tout le membre (1).

La veine fémorale^ aboutissant de presque tout le système veineux du membre inférieur, accompagne l'artère dans toute son étendue et lui est unie d'une manière d'autant plus intime qu'on descend plus bas. Au niveau de l'arcade crurale, elle répond au côté interne et postérieur de l'artère, ne tarde pas à se placer directement en arrière et occupe cette position jusque dans le creux du jarret. La veine fémorale augmente subitement de volume après avoir reçu la veine saphène interne et le tronc commun des veines profondes.

L'artère et la veine fémorales sont comprises dans une gaine fibreuse résistante, qui s'évase à partir du point où la veine saphène interne s'abouche dans la veine fémorale, et forme ainsi le canal crural (voir/îy. 199 et 2i0). Au-dessous du confluent de la saphène, la gaine se rétrécit et s'applique immédiatement sur les vaisseaux; elle s'amincit de plus en plus et ne diffère pas ensuite de l'enveloppe celluleuse que l'on observe autour des autres gros vaisseaux.

La veine saphène interne, après avoir contourné le condyle interne du fémur, gagne la face interne delà cuisse, remonte obliquement en dehors pour gagner le triangle de Scarpa et se jetle dans la veine fémorale à une distance variable

(0 11 s*agit d'un nommé Stoll, âge de 43 ans, qui entra dans mon service le ^0 septembre 1873. Quelque temps auparavant il avait été traité dans le service de Béhier, à THÔtel-Dicu, pour un rhumatisme qui était une ostéite, et l'on avait considéré comme un ganglion tuméfié une petite tumeur occupant la face interne de la cuisse, au niveau de son tiers supérieur, et qui était certainement un abcès froid. Le malade fut pris tout à coup, le 5 septembre, à 4 heures du soir, d'une douleur intense avec sensation de déchirement ; du genou à Tarcade crurale la cuisse prit tout de suite un volume énorme (51 centimètres de circonférence) ; en même temps apparurent les symptômes propres à Tanévrysme. Je crus à un anévrysme diffus consécutif, résultant de la rupture d'un anévrysme spontané de l'artère fémorale. J'ai discuté longuement ce cas dans un travail spécial {Bulleti'i de thérapeutique, numéro du 30 octobre 1H7 i), et j'en ai conclu, entre autres choses, qu'il était souvent difficile, impossible môme, de reconnaître si la tumeur anévrysmale était développée aux dépens du tronc de la fémorale ou de la fémorale profonde.