DE U CUISSE

de Tarcadc crurale (voir page 6o9j. Sous-cutanée dans la plus grande partie de son trajet, elle est comprise, vers la partie moyenne de la cuisse, dans un dédoublement de Taponévrosc fémorale (SI, pg, 239).

Je me contenterai de mentionner le nerf crural, qui, au sortir de Tabdomen, s'épanouit en un nombre considérable de branches (NG, fig, 239); la plupart musculaires. Il est situé dans la gaine du psoas, en dehors de Tarière fémorale. A la face externe de la cuisse et dans la couche sous-cutanée se trouve le nerf fémorocutané, branche collatérale du plexus lombaire. La loge crurale antérieure renferme encore les vaisseaux et nerfs obturateurs signalés plus haut.

Loge postérieure. — La loge postérieure de la cuisse, infiniment plus étroite que la précédente, ne contient que trois muscles qui sont de dehors en dedans : le biceps, le demi-membraneux et le demi-tendineux. Ils appartiennent, sauf la courte portion du biceps, au groupe des muscles libres, c'est-à-dire qu'ils ne prennent aucune insertion sur la diaphyse fémorale et se rétractent au deuxième temps de l'amputation de la cuisse. Ces muscles ne présentent d'intéressant pour le chirurgien que leur disposition au voisinage du genou ; nous l'étudierons avec cette région.

La loge postérieure ne renferme que des vaisseaux insignifiants.

Bien que le grand nerf sciatique ne soit pas précisément contenu dans la loge postérieure, mais occupe une place à part entre les deux loges, c'est cependant ici qu'il convient de le signaler.

Nous avons vu, en étudiant la région fessière, le nerf sciatique sortir du bassin par la grande échancrure sciatique au-dessous du muscle pyramidal. 11 s'applique ensuite sur le carré crural, et plus bas sur le troisième adducteur; à la partie moyenne de la cuisse (S, fig. 239), il représente un cordon aplati transversalement, situé entre le troisième adducteur, qui est en avant, et le muscle biceps, qui est en arrière. Vers le tiers inférieur de la cuisse, quelquefois plus haut, le grand nerf sciatique se divise en deux branches, le sciatique poplité interne et le sciatique poplité externe, qui font partie de la région poplitée.

Dans les arrachements du membre inférieur, le nerf sciatique se détache souvent bien au-dessus du point où cèdent la peau et les muscles, ce qui apporte certains troubles trophiques dans le moignon.

Le grand nerf sciatique peut être atteint de névrite, remarquable par sa ténacité, ou de simple névralgie de nature rhumatismale, souvent aussi fort tenace. M. Trélat a extirpé sur un jeune Roumain une longue portion du nerf sciatique atteint de myxome.

Les nerfs petit sciatique et obturateur fournissent des rameaux cutanés à la face postérieure et interne de la cuisse.

On rencontre souvent dans le tissu cellulaire sous-cutané une veine appelée par quelques auteurs saphène postérieure, qui se rend de la saphène externe à la saphène interne.

Les lymphatiques de la cuisse sont superficiels et profonds. Les superficiels occupent principalement la face interne du membre et aboutissent aux ganglions cruraux superficiels. Les profonds accompagnent les vaisseaux et se rendent aux ganglions qui occupent le canal crural.

Squelette de la cuisse. — Le périoste du fémur présente chez les jeunes sujets une épaisseur remarquable ; il est rouge, très-vascularisé, et se décolle facilement de l'os : aussi les fractures du fénmr, qui sont loin d'être rares chez les

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petits enfants, se présentent-elles presque toujours avec conservation du périoste. Cette circonstance est éminemment favorable au traitement, mais peut induire en erreur quant au diagnostic, car il n'y a le plus souvent ni déformation ni crépitation. 11 existe de la douleur et de l'impuissance du membre, mais le symptôme pathognomonique est la mobilité anormale : en saisissant d'une main chaque extrémité de la cuisse, on obtient une incurvation du membre au niveau du point fracturé.

Je rappellerai que le fémur se développe par cinq points d'ossification, dont un primitif pour le corps et quatre complémentaires pour les extrémités. Les points complémentaires sont destinés à l'extrémité inférieure, à la tête et au grand trochanter; le col est un prolongement du corps. Le point d'ossification de l'extrémité inférieure commence dans le cours du neuvième mois delà grossesse, et à la naissance il présente le volume d'un pois, circonstance importante en médecine légale, qui permet de reconnaître si un enfant est ou n'est pas venu à terme.

Les épiphyses supérieures se soudent à la diaphyse vers l'âge de 16 à 17 ans; répiphyse inférieure ne se réunit que vers l'âge de 20 à 22 ans et même plus tard : c'est d'ailleurs la dernière de l'économie à se souder. Le fémur continue encore à croître en épaisseur, mais plus tard le tissu spongieux se raréfie, le canal médullaire s'agrandit, le col se creuse, se remplit de tissu adipeux, d'où son extrême fragilité chez le vieillard.

On sait que l'accroissement des os en longueur se fait par l'interposition de la substance osseuse entre la diaphyse et l'épiphyse : il se produit donc en ce point un travail physiologique d'une grande activité pendant toute l'adolescence. C'est à celte circonstance qu'est dû le développement de la périostite phlegmoneuse de la cuisse. Cette grave affection apparaît chez les sujets en voie d'ossification et en général chez ceux qui ont été surmenés de travail. Elle débute par la membrane inter-dia-épiphysaire et de là gagne la couche sous-périoslique et quelquefois le canal médullaire. Le périoste résiste à la distension, se décolle au loin, et Ton constate une tumeur profonde, diffuse, occupant une grande partie de la cuisse.

La périostite phlegmoneuse diffuse des adolescents est remarquable par l'intensité des symptômes généraux auxquels elle donne lieu au début, à ce point qu'elle est souvent confondue à cette période avec une fièvre typhoïde; l'ouverture des abcès, qu'il est si important de pratiquer de bonne heure, se trouve ainsi retardée. Le lieu d'élection pour l'ouverture des abcès profonds de la cuisse est la face externe et antérieure . Dans ce point en effet l'os n'est séparé de la peau que par le triceps, et l'on ne rencontre ni vaisseaux ni nerfs importants. 11 est même possible de cheminer très-profondément entre le vaste externe et le droit antérieur, de façon à n'être plus séparé du corps de l'os que parle vaste interne.

Le fémur est un des os longs le plus fréquemment atteints de nécrose. Lorsqu'un séquestre est imaginé et occupe toute la hauteur de la diaphyse, il n'y a souvent d'autre ressource que l'amputation. Si l'on jugeait à propos de tenter l'extraction du séquestre, c'est par la face externe de la cuisse qu'il faudrait mettre l'os à nu dans l'étendue nécessaire.

On observe quelquefois à la suite des amputations, et principalement après celle de la cuisse, la nécrose d'une portion circulaire du fémur. La cicatrice marche bien, la guérison est presque complète, mais on sent toujours l'os à nu